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为什么中国那么多患者还没开始用抗病毒治疗呢？原因很多，包括抗病毒药物价格较为昂贵，疗程太长，不喜欢或不习惯服用；国家科普不够多，患者没有认识到抗病毒的重要性。古老的中国有很多护肝降酶的中药，确实有一定的降酶退黄等效果，但是没有抗病毒的效果，目前医学界已经达成共识，对乙肝的治疗，抗病毒治疗才是最为重要的。因为这可以减少肝硬化的发生率，减少肝癌的发生率，这难道不是最重要的吗？阅读本词条的朋友，请先看：不要耽误抗病毒治疗的时机。之所以反反复复提到这点，是因为中国很多患者并没有真正领略到抗病毒治疗乙肝的重要性，很多患者可能都是转氨酶高了就挂点水（护肝降酶之类），吃点护肝药，看到转氨酶降低就停药，反复如此，从来没有吃过抗病毒药物或是打干扰素。直到最后，开始出现呕血，才知道肝硬化已经来了，追悔莫及。
首先我们要清楚肝纤维化和肝硬化的概念。二者是不相同的，但有时一脉相承的。肝炎患者显示出现肝纤维化，如果不加以处理的话，后期可能出现肝硬化。这样一来，可以说肝纤维化是肝硬化的前奏。何为抗纤维化治疗有些中药有抗肝纤维化作用，国内对丹参的研究较多，在大鼠实验中对抑制纤维化的多个环节有效；以丹参为主的中药合剂对慢性肝炎患者的临床试验也认为有效。鳖甲、龟板一类古方药物长期在临床沿用, 但未经充分的科学整理。当前有一些中成药在国内广泛应用，效果是否与药名“名实相符”，其实临床试验并不充分。国外和境外都不用抗纤维化药物。其实国外也有他们的此类药物，因未能证明有效，所以都不用了。这有点奇怪，所谓的抗纤维化药物，其实对肝纤维化作用不大。很多患者就被这个药名所误导了，抗纤维化药物，顾名思义就能抗肝纤维化啦，进而可以抗肝硬化------这是不正确的观点。抗肝纤维化药物并不能有效地拮抗肝纤维化，更不用说肝硬化。 慢性乙型肝炎有反复炎症活动和肝细胞死亡，肝纤维化是对肝细胞损伤后的修复机制，不同程度的肝细胞损伤，就有不同程度的肝纤维化。除去病因是防止肝纤维化最有效的措施。病情持续、反复活动的慢性乙型肝炎，根本的治疗是应用抗病毒药物。正像酗酒的患者必需禁酒，合并酒精性肝损害者继续酗酒，许多进展为肝硬化。 干扰素治疗有效的患者，在疗程结束后肝内炎症坏死和纤维化程度均有减轻，用定量组织化学的方法表明肝纤维化肯定的好转。核苷类药控制炎症迅速，抗肝纤维化效果更显著。一组“大三阳”慢性肝炎用贺普丁治疗2年，治疗前和治疗后肝穿刺检查对比，不仅桥样纤维化减轻了，肝硬化也有程度不同的减轻。 这似乎在告诉人们，只有抗病毒治疗，才能真正的抗肝纤维化，乃至抗肝硬化。而抗肝纤维药物不具有这个功能。必须要澄清这点。 最有效的抗肝纤维化药物是哪一种？慢性乙型肝炎引起的都是活动性肝硬化，同时有肝炎和肝硬化的特点。只有抗病毒药物才能真正清除肝脏炎症：核苷类药显效迅速；有效的干扰素治疗效果稳定。抗病毒药物的抗纤维化效果已经严格的临床试验证明，尤其治疗前后重复肝穿刺明确显示肝纤维化的逆转。欧洲的一篇报告：一项数百患者的替诺福韦5年注册临床试验，过程中3次肝穿刺，确定50%的肝硬化有非常显著的肝纤维化逆转。 抗病毒药物对减轻肝硬化已有众多的证据，是抗纤维化最有效的药物。说到底，抗病毒治疗的最终目的就是预防肝硬化和肝癌。 
正确的抗病毒阶梯期望
肝硬化患者什么时候开始抗病毒肝硬化患者，无论什么时候开始抗病毒治疗都不算早，越早越好。 对一般肝硬化患者，不论转氨酶升高或正常，只要病毒持续阳性，就适应抗病毒治疗。对青中年“大三阳”的轻度代偿性肝硬化患者，为防止癌变，干扰素比核苷类药治疗更合适，尤其是近亲有恶性肿瘤的患者。对失代偿性肝硬化患者，因肝细胞病变破坏严重，血清病毒水平可以非常低下，但只要有微量病毒，就可使病变活动。所以对此类为重患者，不论病毒是否检出，只要病毒抗原阳性，也适应抗病毒治疗。 抗病毒治疗有效后肝纤维化都会逆转，几种一线药（替诺福韦、恩替卡韦、派罗欣）效果较明显，尤其是替诺福韦。肝纤维化分6期：从1-2-3-4到5-6，5、6两期是肝硬化。用替诺福韦5年，能降低1-3期，到</=4期，就只有不同程度的肝纤维化了。 肝纤维化经过抗病毒治疗可有不同程度的逆转，这是早就知道的事情。 抗病毒治疗可使肝纤维化逆转这并不是新的故事，拉米夫定上市不久就知道能使肝纤维化减轻；早前住院的多数肝炎患者都做肝穿刺，硬化前期(只有个别小结节)用普通干扰素治疗1年后再穿刺，大多数患者的结节都会消失；肝硬化轻度胃食管静脉曲张的患者服恩替卡韦1年后再做胃镜，许多人因纤维减少肝脏变软，曲张的静脉可以瘪回去。但只知道纤细的网织纤维可以吸收，没有期望结节之间较粗的胶原纤维也能消失。 替诺福韦长期治疗能使肝硬化逆转吗？再看看一些临床试验证据： 《柳叶刀》医学杂志的一篇注册临床试验的报告，大意是：HBeAg(+)和(−)慢性乙型肝炎348人用替诺福韦，第1年与阿德福韦随机（服哪一种药碰运气）、双盲（医生和患者都不知道服的是哪一种）、对照（两种药比较疗效）治疗，第2年后全用替诺福韦开放试验，用替诺福韦都够5年，所有患者在治疗前、1年和5年都做肝穿刺。 所有患者在治疗的不同时间都达到疗效的终点：HBV DNA<400copies/ml、ALT正常、HBeAg(+)患者阴转，5年时的肝穿刺与治疗前的肝穿刺比较。国际标准把肝纤维化从无、轻到重定为0、1、2……6分，小于4分是肝炎，5分轻度肝硬化，6分是重度肝硬化。参加试验的348人中，治疗前查出肝硬化的96人，到治疗5年时纤维化至少减少2分，56人(58%)减少3分以上。判定71人(74%)肝硬化逆转(肝纤维化减少到小于5分)。 
肝纤维化评分
只有替诺福韦能使肝硬化逆转吗？当然不是，只是替诺福韦抗病毒活性最强，所以疗效最好。但是当前替诺福韦太贵，长期治疗不是所有肝硬化患者能够负担得起，等2～3年后有知识产权的国产仿制品上市，可以换用。当前用恩替卡韦也可以，只是显效没有替诺福韦那样快。 什么样的肝硬化适合用替诺福韦治疗？肝硬化都可以用替诺福韦治疗。轻度代偿性肝硬化是最适宜的患者，只要没有阿德福韦耐药，没有肾脏病，只要单药长期服用，其他辅助药物不太必要。中度代偿性肝硬化(已有静脉曲张和/或脾功能亢进)也可用，因为可能已到纤维化6分，逆转效果可能稍差，对减轻静脉曲张程度有效。失代偿性肝硬化的对症治疗(消腹水、利尿、降黄疸等)很重要，同时用恩替卡韦或替诺福韦，可提高疗效，如治疗6个月还存活，就能延长生命。肝硬化患者用替诺福韦或恩替卡韦长期治疗，能大幅度降低肝癌发生率，但仍有少数患者不能绝对防止。 肝硬化患者，尤其是近亲有恶性肿瘤的，用替诺福韦治疗有效也不能绝对预防肝癌。
举例说明有三个病人，已经在四五年前发展成肝硬化了，同时在我们院住院，有两位女病人非常害怕抗病毒治疗，因为她们听说抗病毒治疗需要长期，还可能会引起反弹，有一些药物还容易变异，所以她们就不用抗病毒治疗。有一个男病人就采用了抗病毒治疗。经过四五年以后，这几个病人的效果是不同的。坚持不采用抗病毒治疗的女病人，四五年后她发生了肝癌后来死亡了。还有一位病人后来发展为肝衰竭，进行了肝移植，这个时候她才开始抗病毒治疗，吃拉米夫定，还要吃抗排异的治疗，花了很多钱。那个男病人在抗病毒治疗的初期肝硬化，每周要输两次白蛋白来补充体内的蛋白不足，要吃一些利尿药，他甚至上我们医院门诊三楼都非常吃力。经过抗病毒治疗四五年下来，尽管他中途出现了一些耐药现象，经过医生给他更改治疗方案，仍然达到了很好的治疗效果，不但脱离了一周两次补充白蛋白的治疗，脱离了利尿剂，还恢复了正常的工作。他现在每周还能够去爬一次香山，他的生活质量得到了很好的改善。这三个病人就是一个很好的比较。抗病毒治疗和不抗病毒治疗有明显的差异。抗病毒治疗的病人无论是否达到最高目标，都或多或少从抗病毒治疗中受益了。 不是每个肝硬化的患者都会进展为肝癌，这只是一种可能性而已，这点必须指出。本案例旨在说明：抗病毒治疗乙肝、肝硬化真的很重要。 总结慢性乙型肝炎、肝硬化等患者，抗病毒才是最重要、最根本的治疗，希望更多的患者能够清醒地认识到这点，不要盲目听信广告，要听从专业医师的治疗安排，更好地控制自己的病情。 再次强调：电视广告、报纸广告所说的什么转基因疗法、祖传秘方等治愈慢性乙型肝炎、肝硬化都是骗人的，心急如焚的患者千万不要上当。
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发表于 2015-3-27 11:19
