杰克船长对免疫清除期和把握治疗时机的一些看法！

天天开心123

学习

z3f

我一般不去硬化版和肝移植版！
因为我只属于交流版的，尽量使大家仅仅的停留在交流的版块！避免升级到后面的两个版块儿里，大家就得多多交流！
近期以来，论坛流失的会员近八九成！这个是十分令人堪忧的事情！
能够访问论坛，翻墙进来交流的兄弟妹纸们，实属不易！那是他们真的遇到难事儿了，才翻墙过来的！
俗话讲的：无事不登三宝殿！
没消息或许就是好消息！
一有消息大多都是坏消息！
不要得到真的摊上事儿了，才想起来应该早些时候到论坛来求助来的？
话说，冷庙也要常来烧香的！
不要等到病情进展的出乎意料的时候才回来论坛，来问船长？
也许大多数认为无病呻吟做甚？
等到有病哀嚎的时候，亡羊补牢也无济于事了！
不要忘记扁鹊见蔡桓公的故事！！！
近期，交流群里有不少硬化的兄弟！肝癌的几个兄弟也有交流！
除了原发性的洪水猛兽一般的迅速，大部分硬化和肝癌都是耽误出来的！
他们都有过类似的言语：就是要是早点儿进入论坛，进入群组织，自己就不会硬了癌了！
还有，我想补充一句，就是进论坛进群组织，你也一定要问对人才行！
目前，群组织里几个负责任的管理员自不必说！大旺医生和船长兄弟，都是值得信赖的！至少可以避免你或你们少走冤枉路和少花冤枉钱！
目前，我只能先讲这么多！
有心人自有相应明智的觉悟和行动！
就是这样！

爱在深秋222

z3f 发表于 2013-5-27 08:55
我一般不去硬化版和肝移植版！
因为我只属于交流版的，尽量使大家仅仅的停留在交流的版块！避免升级到后面 ...

进来顶顶船长的言论,感觉论坛没有以前的氛围了现在的论坛什么人都有,很多回复都是胡言乱语很不靠谱!给新来的战友无所适从，源自于一边是乙肝防治指南另一边是某教授的肝功能正常下启动抗病毒,出现了很多不同的言论,没有一个统一的认识和正向的激励正能量!只有不断的纠结持续的傍徨~

z3f

怎么说呢？论坛里需要更多的正能量和热心帮助战友们，科普知识还算扎实的资深的元老级别的会员们站出来帮助迷途中的兄弟姐妹们！
尽量不要偏离菜鸟必备宝典——慢乙防治指南！
多多交流，才能够在彼此真诚的沟通之中相互学习，进而共同提高！
菜鸟总有一天会升级为老鸟来的！至少我在群组织带出来的兄弟姐妹们，都基本可以应对各种菜鸟们提出来的疑问！
交流交流，才是交流版的氛围！
需要你我他，大家共同的活跃起来！
及时每天访问量停留在个位还是十位的时候，我依然会在！
呵呵…
谁让我是船长呢？
总得有人奉献吧，总得有人甘愿成为我这样的傻子吧…
呵呵…  

爱在深秋222

回复 z3f 的帖子

这世道像船长这样说实话敢说真话的人实在太少,论坛确实需要你这样热心传递正能量的版主!遗憾的是我发现很多人还是偏听偏信,相比于所谓的专家教授或医院的医生你我的言论都微不足道,所谓的人微言轻啊!

风羽

学习。

z3f

慢性乙型肝炎抗病毒治疗需要择期进
行
（2010.2）
治疗慢性乙型肝炎的最佳手段是祛除
体内的病毒，这是病因治疗，套用中
医的提法叫治本，其他如保肝、降
酶、抗纤维化等均是治标的行为。在
中医的治病学上，有先治标后治本、
先治本后治标以及标本兼治之说。治
疗慢性乙肝同样要根据不同患者、病
程的不同阶段以及病情严重程度等来
考虑选择“本”与“标”的处理先后顺
序等问题。在没有有效的抗病毒药物
应用于临床之前，我们所采取的所有
措施几乎都是治标。自从干扰素和核
苷类药物上市之后，病因治疗即抗病
毒治疗，就成为医患两方面都十分关
注的疗法。大家业达成一个共识，只
有祛除病因——乙肝病毒，才有可能
达到治愈乙肝的目标。
的确，十余年的治疗实践表明，有效
的抗病毒治疗不仅治愈了很多慢乙
肝，还延缓了疾病的进展、阻止了慢
乙肝向严重肝病的进展、减少了多种
并发症的发生，同时还由于慢性乙型
肝炎患者带病毒人数“库”的容积减
少，传染乙肝的源头得到部分控制，
一定程度上减少了新增乙肝的人数，
社会效益和经济效益均巨大，中国人
的生活质量也因为乙型肝炎发病人数
减少而得到极大提高，社会和谐因之
而得到极大促进。 本文在进一步强
调病因治疗重要性的同时，从另一个
侧面谈乙肝治疗，即如何选择抗病毒
的治疗时机。
一、相关的医学概念
1．急性乙型肝炎。乙型肝炎有急性
和慢性之分，急性乙型肝炎是不需要
抗病毒治疗的，只要保肝和休息即可
自愈。急性乙肝多见于后天感染，尤
其是成人感染乙肝病毒后很少发展为
慢性乙肝（小于5%），临床上表现
为一过性转氨酶迅速升高，而且往往
达到数百上千的水平，可以有黄疸，
也可以无。急性乙肝患者肝功能恢复
得比较快，一般在不到一个月左右的
时间转氨酶就会恢复正常。特别需要
指出的是，急性乙肝者，血液中的病
毒指标也会很快恢复正常，大多数情
况下，患者在急性期过后，病毒DNA
就转阴，E抗原也很快消失，并在相
对较短的时间内清除表面抗原，甚至
产生表面抗体，提示急性乙肝完全恢
复。
2.慢性乙型肝炎。如果病毒持续6个
月仍未被清除者，则发展为慢性乙型
肝炎病毒感染者。“感染”和“肝
炎”是有一定区别的，无论肝脏情况
如何，只要病毒在体内复制都可以称
之为“感染”；尚若肝脏没有炎症损
害，则不一定称之为“肝炎”。胎儿在
宫内或出生时感染病毒后多发展为慢
性感染者。医学名词里有“携带者”的
表达法，其实这是一个很含糊的提
法，也是早年认识不足而形成的不精
确的概念。近年来对这个概念做了改
进，把携带者分为“表面抗原携带
者”和“乙肝病毒携带者”两类，前者
实际上已经不是真正意义上的慢乙
肝，因为它专指乙肝病毒DNA阴性、
表面抗原仍为阳性的那类人群；后者
则是指病毒DNA阳性，但转氨酶是正
常的那些感染者。转氨酶正常就是携
带者吗？显然不是。研究发现，由于
转氨酶不能敏感地反映肝损害，这些
患者中有近1/3是有肝脏组织损害
的，甚至有比较严重的肝脏炎症或纤
维化乃至肝硬化。
3.乙肝自然史。乙肝病毒感染的自然
史一般可分为3个期，即免疫耐受
期、免疫清除期和非活动或低病毒
（非）复制期。所谓免疫耐受，就是
在早期病毒感染时，胎儿或婴儿不能
识别进入体内的病毒，机体的免疫系
统在发育的最初阶段就与病毒接触，
从而误把乙肝病毒当作自家人，这个
时间大概持续20-25年，也就是所谓
免疫耐受期。此间，患者与乙肝病毒
基本上是和平共处的。一旦过了这个
年龄，不知何故，免疫系统忽然发现
乙肝病毒不是自己人，于是就发起了
针对病毒的免疫进攻，同时导致肝细
胞损害，表现为转氨酶持续异常，这
就进入了免疫清除期，或者叫免疫激
活期。这是一个自己清理门户的过
程，需要慎重识别，既不可过度依赖
免疫系统的能力，又不可操之过急地
横加干预；如果在这个时期过后，身
体并未有效地清除病毒，而免疫损害
还在缓慢地继续进行中，临床上表现
为转氨酶轻度升高，也可以有胆红素
轻度升高，这就进入了非活动或病毒
低(非)复制的阶段，这个阶段是慢性
乙型肝炎需要特别重视的时期。
4.代偿期和失代偿期肝硬化。如果病
毒没有被有效清除，肝脏细胞持续地
损害-再生-修复，肝脏的炎症不断加
重，纤维组织不断沉积在肝脏组织
中，肝脏的支撑组织不断损害、塌
陷，纤维组织沉积不断增多，再加上
无序再生的肝细胞结节，肝脏就变硬
了，这就是我们熟知的肝硬化。可以
想象，肝脏一旦硬化，硬化者的肝功
能一定是严重受损害了，也是不可逆
转的。然而，即使已经发生肝硬化，
在最初的一段时间，肝脏还能勉强维
持日常工作，履行自身的职责，这种
情况叫做肝功能代偿期。可想而知，
如果肝脏损害还在继续并不断加重，
这个人体的最大和最重要的加工厂也
就逐步地难以承揽起码的生产加工工
作，于是就会出现黄疸、白蛋白下
降、凝血功能减退、门静脉压力增
加、水肿和腹水等情况，一旦出现这
些情况，我们就称之为失代偿期肝硬
化。失代偿期肝硬化是肝脏病的晚期
表现，真正有效的治疗方法是肝移
植。发生肝硬化的时间大多在40岁左
右，也可以更早，甚至在儿童期。我
们要尽最大努力，不要让肝病发展到
这个阶段。
5.肝细胞癌。无论是在慢性肝炎期，
还是在肝硬化的代偿或失代偿期，肝
细胞都有可能因为病毒在肝细胞内寄
生和肝细胞不断的“损害-再生-修
复”而癌变。发生肝癌的时间也多见
于中年。肝癌是严重肝病，是任何人
都不希望发生的，是需要尽最大努力
预防的。随着医疗技术的不断进步，
尤其是抗病毒治疗的有效开展，包括
肝癌在内的各种严重肝病，都在很大
程度上实现了可防的目的；另外，即
使发生了肝癌，也是可以治疗的，肝
癌患者的5年生存率已经有了很大提
升。
6.重型肝炎或肝衰竭。在慢性乙型肝
炎病毒感染的任何时间，都有可能发
生重型肝炎，又称为肝衰竭。这是危
重和严重的肝病，病死率很高。尽管
近年来治疗水平不断提高，但是慢性
肝衰竭的救治成功率不过60%左右。
不合理用药，尤其是使用了具有严重
肝损害的药物（甚至包括某些功能不
明确的保肝药），是诱发肝衰竭的最
常见因素，其他尚有过度劳累、饮
酒、严重精神创伤、严重感染（其他
病毒或细菌感染等）等诱因。如前所
述，如果机体的免疫清除行为过激，
也会诱发肝衰竭，换句话说，即使没
有诱因，也会出现肝衰竭。患者如果
能够从过强免疫损害引起的肝衰竭过
程中顺利恢复，那么病人会“因祸得
福”：病毒可能被彻底清除。
二、如何掌握抗病毒治疗的时机
以上之所以要用很长的篇幅介绍乙肝
病毒感染的相关背景问题，就是希望
藉此告诉读者乙肝的哪些时机是要充
分把握的。
显然，急性乙肝一定是不需要抗病毒
治疗的，尽管有些研究论文报告，认
为对于急性乙型肝炎患者实施抗病毒
治疗可以防止慢性乙肝的发生，我以
为证据还不够充分，或者研究的方法
有偏倚或缺陷，不可效仿。 慢性乙
型肝炎是一定要抗病毒治疗的，但是
并非一经确诊就得立即抗病毒，尤其
要慎重考虑两个问题：一是免疫耐
受，二是自身清除。
1.免疫耐受期患者的处理。不少年轻
患者到医院看病，做了各项检查，明
确是慢性乙型肝炎病毒感染者，最终
却被医生告知“不需要治疗”，患者甚
为迷茫。面对这种困惑，我在回答患
者时常常换一种表达方式：不是不需
要治疗，是当前不需要治疗！这话隐
含着“将来需要治疗”的意思。道理非
常简单，之所以目前不需要治疗，是
因为患者的转氨酶是正常的（前提是
年轻患者）。转氨酶正常提示针对乙
肝病毒的免疫能力还没有激活，通俗
地说是自身还没有觉醒。毛主席说
过，“外因必须通过内因才能起作
用”，这话特别适合于解释这种情
况。无论是干扰素还是核苷类药物，
都属于“外因”，要想获得满意的抗病
毒效果，必须有“内因”即机体的免疫
能力的配合。
在没有免疫激活的状态下匆忙使用任
何抗病毒药物害处多多，第一，徒劳
地接受药物带来的副作用；第二，使
用核苷类药物抗病毒时不仅无效而且
还会诱发耐药，给后续治疗带来的后
果绝对是得不偿失的；第三，浪费金
钱。
处理免疫耐受期慢性乙肝病毒感染者
需要注意四点：第一，要有足够的耐
心去等待和观察。有些人有惧怕心
理，这可以理解，但是你一定要明白
我前面说的那些道理，不要做无意义
甚至是有害的事情，所以才提醒你耐
心。第二，定期检查，尤其是肝功能
检查，最好能每1-2个月检查一次。
转氨酶短期内波动很明显，如果把检
查的间隔时间缩短，就有可能及早发
现转氨酶不正常。我认识一位上海的
著名中西医结合肝病专家，在他看
来，如果一年中有3次转氨酶异常就
可以考虑抗病毒了，我同意他的观
点。第三，等待和观察的时间不是无
限制的，尤其是家族中有很早发生肝
硬化或有肝癌患者，即使转氨酶持续
正常，那还是要尽早开始抗病毒。从
年龄上看，最好不超过35岁，如果已
经大于40岁，乙肝病毒DNA含量超
过10的4次方拷贝每毫升，那就不管
转氨酶水平多少，也要开始抗病毒治
疗。第四，可以由肝穿刺来决定是否
治疗。肝穿刺是为了获取肝脏组织，
然后在显微镜下观察肝组织是否有损
害和损害程度，这种检查一直被认为
是诊断肝脏疾病的金标准。这个检查
的意义还在于，如果发现肝组织已经
有明显的炎症反应，那么无论转氨酶
是否正常，都应该抗病毒治疗。
2.免疫激活期患者的处理。对于处于
免疫激活期的患者的处理同样需要有
一个等待和观察的过程。然而，如果
说对于免疫耐受者的处理是一个被动
等待的过程的话，那么免疫激活期患
者的等待却是一种主动的和积极的等
待，当然同样是有时效性的。十余年
前我们不够重视抗病毒治疗，有了抗
病毒药物后，我们开始激烈地呼吁抗
病毒，已经越来越多的医生把抗病毒
治疗摆在首位，但同时也出现走向另
一个极端的倾象，即对免疫激活期的
慢乙肝患者的抗病毒治疗过于积极，
抗病毒治疗用药过早了，尤其是过早
使用核苷类药物。
今天，尤其是2009年以后，已经有
不少专家开始重新审视免疫激活期患
者抗病毒治疗的时机问题。大家可能
不知道，在慢性乙肝病程中即使不经
过任何治疗，机体也有可能自动清除
体内的病毒。从人群看，每年会有
2%的患者发生表面抗原的自发清
除，实际上就是自愈。笔者认为，过
早的抗病毒治疗带来的主要后果是：
掩盖了可能已经发生的自身免疫清除
过程；跟随的后果是：难以判断那些
使用核苷类药物治疗后效果太好的患
者究竟是药物的作用还是自身清除病
毒的能力起了作用，以致很难决策是
否和何时可以停药。
对于慢乙肝患者而言，自身清除和药
物维持治疗都是“终身大事”，如果能
够自己清理门户，却因为过早使用了
抗病毒药物，不仅浪费钱财，给生活
带来不便，而且还承受药物副作用和
增加了心理压力等。可见，慎重启动
治疗是非常重要的，也是非常有现实
意义的。
免疫激活期大概会持续3年左右时
间。怎么来判断是否能够自身清除
呢？是不是一定要等待3年呢？我做
几点解释，第一，基本的等待和观察
的时间一定要得到保证。既然免疫清
除的过程要持续长达3年左右时间，
那么一两个月时间的观察和等待是肯
定不够的，我主张至少要观察半年，
允许的最好1年左右。这就需要病人
和家属在正确认识和理解的基础上保
持足够的耐心，不要因为转氨酶有波
动就开始紧张，要求抗病毒治疗。第
二，要看趋势。所谓趋势是指病毒
DNA水平的走向与转氨酶水平的变化
的规律，以及这个规律带给我们的启
示。如果在等待和观察的半年以上时
间里，转氨酶持续维持在比较高的水
平，而病毒DNA却是在不断下降，比
如每1-2个月下降一个对数值，这个
趋势就非常好，就有理由继续等待和
观察下去。第三，不可过多药物干
预。由于转氨酶异常，患者往往比较
紧张，或者由于转氨酶升高而伴随一
些症状而迫不及待地使用各种所谓保
肝和降酶的药物。我认为，即使需要
保肝治疗，在选药上也是很有讲究
的。我推荐3类保肝药物：甘草酸制
剂、水飞蓟制剂和保护肝细胞膜的大
豆磷脂类制剂（如易善复）。甘草酸
制剂是很好的抗炎保肝药物，但却不
宜过早使用，尤其不要过早使用于有
可能自身清除病毒的患者，建议在转
氨酶水平过高，或者伴明显胆红素升
高者可以选用甘草酸制剂。目前常用
的第二代（美能为代表）、第三代
（甘利欣和甘平为代表）甘草酸制剂
均有激素样副作用，尽管这种激素样
的副作用非常轻微，但是仍然不能排
除其可能的免疫抑制作用，所以，在
等待自身清除病毒的阶段如果肝功能
损害不是很严重，最好选用水飞蓟和
大豆磷脂类保肝药。我尤其反对滥用
降酶药物，因为降酶药不过是把血液
里的转氨酶抑制或者破坏了，表面看
血液转氨酶是正常了，实际上肝细胞
损害并没有减轻，也因此有不少病人
在停用降酶药物后会出现所谓“反
弹”，这种反弹其实不过是还原肝脏
损害的本来面貌而已。实际上，转氨
酶升高不可怕，可怕的是胆红素异
常。一般来说，胆红素异常者的肝损
害要比转氨酶升高更为严重。第四，
不适合于所有人群。根据我的个人经
验，男性患者自身清除的比例低于女
性，年龄大的患者低于年轻者，当然
垂直传播感染者一定低于后天感染
者。对于一个年龄已经超过35岁才发
生免疫激活的患者，还是应该尽快抗
病毒治疗为好。如果经过检查证实已
经发生了肝硬化，就不需等待和观
察，应立即抗病毒治疗。
三、特殊人群的抗病毒治疗时机
何谓特殊人群？简单地理解就是一般
的慢性乙型肝炎以外的、情况比较特
殊的乙肝病毒感染相关肝病患者，比
如乙肝育龄夫妇或孕妇、代偿期或失
代偿期肝硬化患者、乙肝合并免疫抑
制相关疾病者、乙肝合并癌症需要放
疗和化疗的患者、乙肝严重肝病实施
肝脏移植术前后、肝衰竭患者、合并
丙型肝炎病毒或艾滋病毒感染、儿童
乙肝等等。限于篇幅，这些情况将另
文做详细介绍。这里只简要说明一
下，由于特殊，因此在选择治疗时机
上也是有特殊性的。比如儿童乙肝患
者，不要急于抗病毒，尤其不要急于
使用核苷类药物；肝硬化患者，只要
病毒复制没有停止，就必须抗病毒治
疗，而且必须是终生的，抗病毒治疗
可以延缓肝硬化的加重和发展；肝癌
患者也是需要积极抗病毒治疗的，因
为除了已被发现的癌症部位外，其
他“正常”肝脏组织有可能因为长期病
毒感染而处于岌岌可危的状态之中；
肿瘤放化疗患者，由于放射线和抗癌
药有免疫损害和免疫抑制作用，有可
能降低免疫功能而使乙肝病毒复制加
剧或复活，因此必须预防性地使用抗
病毒药物。

z3f

杰克对初次发病战友们的中肯建议！仅供参考！欢迎交流http://www.hbvhbv.info/forum/thread-1052144-1-1.html
之前有个兄弟说过，我的某些观点和想法比较相似！
近期，才细细的关注缪晓辉医生的文章！
才发现，某些观点居然惊人的相似！
缪晓辉医生的经验积累来源于他的诊治过的患者！
而我的经验的总结，完完全全是来源于交流版的坛友们和群组织里最为真是的病情案例解读和分析！
疏途同归吧！
能够和现实中的有些权威的医生在一些观点上达到一致和认同，我个人也是比较欣慰的！
至少在某些人看来，我不是信口开河或空穴来风！
能够为战友们服务，也是助人为乐之事！
何乐而不为呢？
就是这样！

z3f

如果某些人觉得是我刻意剽窃缪医生的文章中的直接经验呢？随意忽略船长兄弟近3年来大量的和不计其数的战友兄弟们真诚的交流与沟通，我也只能是淡然一笑！
我也只能说，你或你们傻的真够可以的！
话说：岂能尽如人意，但求无愧于心！
仅此而已！
总得有船长这样的傻子付出吧，呵呵。。。
你说你的，我做我自认为该做的就行了！
就是这样！

z3f

只懂索取，不懂付出的人，是可耻的！
只愿付出，不求回报的人，是可怜的！
可怜的人，终有很累要离开的时候！
也就是，不陪你们玩儿了！
或许，本来就是离了谁还不照样活！地球还不照样转！
他们的离开，我也能够理解！
或许，有一天，我也会离开！
未知的某一天吧。。。
不是虚荣，而是最起码的认同！
仅此而已！