恩替两年，效应不佳，DNA测序结果（现恩替加阿德中）

林家女

各位战友，现在遇到难题了，求助大家，最好有医生能帮忙解答一下。急

家族史：母亲小三阳，无症状；姐姐小三，DNA低于检测下限值，肝功正常；哥哥大三阳

本人病史及治疗史：女，33，大三阳。

    2005年五月，测定病毒DNA为1.5*10的8次方，肝功正常，之前一直未检查过，无症状。

    2006年怀孕，07年生育一女，母乳喂养7个月，乳汁DNA低于检测值，怀孕期间肝功正常，7、8、9月各注射400IU免疫球蛋白。

    2008年7、8月份劳累时感觉肝区不舒服，10月检查肝功，谷丙转氨酶78（参考区间5-50），谷草转氨酶48（参考区间5-46），其余正常。

    2009年1月，病毒DNA为8.191*10的6次方，谷丙转氨酶52，谷草转氨酶36，甲胎蛋白2.41（参考区间<20），其余正常。

       8月病毒DNA为5.194*10的7次方，谷丙转氨酶79，谷草转氨酶44，甲胎2.24，其余正常。

      08年7月-09年8月期间，未看医生未服药之前，劳累时，说话太多时，易疲劳，感觉乏力，肝区胀，隐痛，中气不足。

      8月，抗不住了，去三甲医院看肝胆科主任医生，开了水飞蓟，朝阳丸，服用三个半月，症状有所缓解，但过于劳累时，仍会出现上述症状，但会好很多。

      11月，肝功，谷丙转氨酶116，谷草转氨酶52，其余正常，病毒DNA未测。医生建议开始抗病毒，服用进口恩替，每天一片（0.5mg），每三个月查一次肝功、病毒DNA，两年后DNA测不出，大三转小三阳的话可以停药。于是开始了我的抗病毒生涯，停服水飞蓟，朝阳丸继续服了20天。

    2010年4月，抗病毒4个月10天，肝功，谷丙转氨酶54，谷草转氨酶34，其余正常；病毒DNA为1.038*10的5次方。看医生，给医生看检验报告单，被告知继续服药。

      6月，服恩替7个月，肝功正常，谷丙转氨酶38，谷草转氨酶28；病毒DNA为4.634*10的4次方。看医生，给医生看检验报告单，被告知继续服药。

      12月，服恩替12个月11天，肝功正常，谷丙转氨酶35，谷草转氨酶26；病毒DNA为6.904*10的4次方。看医生，给医生看检验报告单，被告知继续服药。

    2011年4月，服恩替16个月10天，肝功正常，谷丙转氨酶31，谷草转氨酶25；病毒DNA为1.709*10的4次方。未再看医生，继续服药，无知啊，以为继续服药满两年就可以停药了。

      11月，服恩替23个月24天，肝功正常，谷丙转氨酶28，谷草转氨酶24；病毒DNA为2.07*10的4次方，甲胎蛋白3.11。感觉不妙，看医生，做DNA测序。血样送去了两周才出报告（因仪器故障，送去上海做的检测），采用Sanger双脱氧法，试剂品牌为ABI、上海申友。

基因分型（结果为C型）；

rtV173L (结果：野生型+++)；

rtL180M(结果：突变型M+++)；

rtA181V/T (结果：野生型+++)；

rtT184A/G/I/S
(结果：野生型+++)；

rtS202 G/I (结果：野生型+++)；

rtM204I/V/S (结果：突变型I+++)；

rtV207I/L/G/M
(结果：野生型+++)；

rtS213T
(结果：野生型+++)；

rtQ215S
(结果：野生型+++)；

rtN236T
(结果：野生型+++)；

rtM250V/L
(结果：野生型+++)。

由上面的结果可以看出，本人是拉米夫定耐药，但恩替尚未耐药（如果继续服用，估计也要耐药了）。

本人对乙肝的思想认识：以前处于大三阳携带时因一切均与正常人一样，不重视。发病了，对抗病毒没有充分认识，认为一切听医生的。在连续检查几次，找医生看后，都被嘱咐继续服药的情况下，竟然无知的认为只要服满两年就可以停药了，在后面的一年就没再去看医生了，傻傻地做着服药两年停药的美梦。到了今年11月份服药快两年时，检查结果出来，没有达到停药指标，这时才感觉不妙了，上网查找有关乙肝抗病毒及耐药的资料，去看医生，被医生大骂，医生认为恩替已经耐药了，建议恩替+阿德福韦酯。本人因为此时已经恶补了一些乙肝知识，没同意马上加服阿德福韦酯，跟医生说要先做DNA测序，医生也同意了，但同时也告诫我说此时病毒水平比较低，可能测不出。但我还是要坚持试一试，因为在骆抗先教授的博文中有提到恩替不容易耐药，约有10%的患者服恩替效应不佳，只要继续服药即可，本人原本希望是属于这种情况。再次检讨，无知的代价，没有后悔药啊。

问题分析：

1.本人初次抗病毒就服用恩替卡韦，从未用过拉米夫定，为什么会出现拉米耐药？难道本人是天生的拉米耐药患者？还是在长期（两年）服用恩替的过程，发生了拉米耐药，拉米耐药的基因位点先突变？

2．如果本人是天生的拉米耐药，那有没有一种可能就是天生的拉米耐药患者，初治用恩替的话，治疗效应不佳的概率会更高？如果是这样的话，还能继续恩替一天一片吗？

3．如果是恩替的耐药过程先产生的拉米耐药毒株，那就意味着在服恩替六个月的时候就开始恩替耐药的进程，这又是为什么呢？因为相关的资料都表明恩替在短时间内不容易耐药。

4.本人接下来应该怎么做才更好？加大恩替剂量（一片改成两片）？还是像医生说的恩替+阿德？还是拉米+阿德？或者还有其他更好的抗病毒治疗方式？现在很迷茫，希望有人能指导，目前肝功正常，病毒10的4次方,仍在服用恩替一天一片（这肯定不行）。

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亭亭如盖矣

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lyq2003526

是有人拉米天生耐药。但不确定你是否是本来就拉米耐药。

恩替+阿德。(或按骆医生的方案,应该没大问题）
dna阴转后，恩替+阿德 或 拉米+阿德 ）
---如果能买到替诺福韦，也可以换这个。
3个月检查一次dna和肝功，半年~1年检查afp和b超。
两对半雅培等的定量可以看情况做做，可能也有点参考价值。

lyq2003526

10的4次方也可以查耐药了？ 不清楚。

temp

你所提的问题，会有许多人回答你，因为指南在这方面有一套现成的应变体系。

我想麻烦你告知一下，你的ALT的具体数值的变化情况，你手头肯定有这些数据。你在介绍中只用了“正常”两字，但从你的身体感觉看，ALT应该已经开妈响应了。

接下来的问题是，你的S抗原的数值变化其实是非常需要关注的。如果ALT响应，许多情况下，既使血清HBVDNA持续可测，S抗原也会持续下降。

这样一来，也许你就会明白，如果S抗原持续下降，这样的情况，恰恰是我们应该刻意追求的目标，你说是不是？

肝肠欲断

林家女 发表于 2011-12-19 22:57
各位战友，现在遇到难题了，求助大家，最好有医生能帮忙解答一下。急
家族史：母亲小三阳，无症状；姐姐小 ...

去咨询一下骆抗先教授看看该咋办。

andy_hunter

听医生建议

freeflymusic

最好咨询一下骆教授。。。。

林家女

回复 亭亭如盖矣 的帖子

谢谢

林家女

lyq2003526 发表于 2011-12-20 00:15
是有人拉米天生耐药。但不确定你是否是本来就拉米耐药。

恩替+阿德。(或按骆医生的方案,应该没大问题）

以前不大清楚，所以做的两对半都是定性的，在结果上都没有数值。还有如果按骆医生的方案继续服用恩替，我怕不久恩替也会耐药，因为已经有拉米耐药的两个突变位点了，再加一个就是恩替耐药了。我想骆医生的恩替效应不佳继续服用，应该指的是拉米还没有耐药的患者吧。我感到疑惑的是为何我没有服用拉米也会耐药？
根据骆医生的博文，恩替+阿德的组合没有啥临床依据，所以不知道行不行。
替诺目前没办法买到，也没这个经济实力啊（不知道替诺咋卖，估计价格也没办法长期承受啊）。