打算核苷酸类药物抗病毒治疗的战友请进(蔡皓东见34页)

雁过留声

94 在服用核苷（酸）类药物抗病毒治疗前要做哪些检查


      在服用核苷（酸）类药物抗病毒治疗前进行一些检查是非常重要的。治疗前氨基转移酶正常的携带者不属于《指南》中抗病毒的适应证。而肝功能损伤过于严重（ALT大于正常值10倍或有肝衰竭倾向）的患者需要在医生严密监护下进行治疗。治疗前肝功能状况和HBVDNA水平不仅是抗病毒治疗的依据，也是以后判断药物疗效的基础。如果一位病人在治疗前血清HBVDNA水平为10x8拷贝/ml，治疗3个月后下降至10x5拷贝/ml，则疗效很好；但如果这位病人在治疗前血清HBVDNA水平就是10x5 拷贝/ml，其疗效属于不好的。如果没有治疗前的检查，这种情况就不可能知道。治疗前检测乙肝五项血清学标志，可以成为治疗后E抗原血清学转换的依据。如果能用较好的定量检测方法，观察治疗前后E抗原量的变化，对治疗的有效性判断就更有帮助了。肝穿刺毕竟是一种有创伤性检查，操作麻烦，不适合对所有患者应用。另外，治疗前进行血常规、肾功能、血磷、肌酸激酶等检测，有助于治疗中不良反应的判断，如果治疗后这些指标有改变，可能与药物有关。

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95 应用核苷（酸）类药物治疗期间如何监测和随访

        在应用核苷（酸）类药物开始治疗的前3个月，最好每月检测1次肝功能（包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等）和HBVDNA。有20%左右的患者在这个阶段会出现一过性氨基转移酶升高，但HBVDNA明显降低。这正是机体在药物作用下清除乙肝病毒的结果，绝大多数病人无需特殊处理，继续治疗后肝功能自动恢复；极少数病人肝病加重。每月监测肝功能和HBVDNA的目的就是及时发现氨基转移酶升高的患者，如果氨基转移酶升高的程度高于正常值10倍以上或出现黄疸，应嘱咐病人适当休息，并给予一些抗炎保肝药物。以后，每3个月复查1次肝功能和血清HBVDNA水平，观察药物的疗效和监测肝耐药的发生；每3-6个月复查1次乙肝五项血清学指标，观察何时出现E抗原血清学转换。
      尽管这些新的核苷（酸）类药物都很安全，但由于第一代核苷类药物曾观察到对细胞线粒体的损伤，且这些药物都没有固定疗程，需要长期服用，不良反应的监测仍不能疏忽。应根据患者所服的药物及临床发生的可疑不良事件，进行血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、脂肪肌激酶和乳酸水平的检查，发现不良反应应及时向药监部门报告。

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96 在核苷（酸）类药物治疗期间如何预测疗效和优化治疗


      优化治疗最早是根据替比夫定治疗慢性乙型肝炎的全球临床试验结果提出来的。优化治疗的概念就是根据病人在治疗前HBVDNA水平的高低，再结合病人治疗6个月时的疗效对治疗进行适当的调整，以达到提高疗效的目的。在对替比夫定2年的研究中，医生发现治疗6个月的时候，病人的疗效可以预测将来疗效和耐药发生。如果治疗6个月时HBVDNA下降较明显，治疗2年后，病毒会保持持久的抑制，E抗原血清学转换率比较高，且耐药发生率比较低；反之，治疗2年时的疗效较差，许多病人会发生耐药，HBVDNA反弹。
        根据这个研究结果，美国教授当时提出了一个核苷（酸）类药物优化治疗的“路线图”，使医生能够更清楚地根据病人服药后的早期疗效预测将来疗效和耐药发生，及时调整病人的治疗方案。这一概念很快得到大多数医生的认同，因此被写入2010年版《指南》。但是，并不是所有的药物都以6个月检测结果来预测以后疗效的。阿德福韦酯的抗病毒作用较慢，因此可廷迟到1年以后预测疗效或改变治疗方案。

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97 病人治疗的依从性对疗效和耐药有什么影响


      乙肝患者体内大多数乙肝病毒是对药物敏感的野生病毒株，服药后，它们很快受到抑制，不再复制病毒基因了。但乙肝病毒并没有被清除，只要停药，病毒就会重新复制。因此，病人必须坚持持久的治疗，不能随意停药。
      不坚持服药也被称为治疗的依从性差。治疗依从性较差的患者疗效较差，且容易导致病毒耐药。这是因为被药物抑制的病毒并不“甘心失败”，只要遇到时机就会“疯狂反扑”。变异就是它们反扑的一个手段。极少数病毒的抵抗力很强，在药物的攻击下会改变一下自己的结构，使自己能够耐受药物的攻击。这些病毒被我们称之为耐药病毒。如果病人能够坚持治疗，血清中能保持较稳定的药物浓度，病毒就能达到有效的抑制，耐药的发生也较少。如果不能坚持服药，吃吃停停或减量服用，病毒的抑制不彻底，就会使它胶得到“反扑”的机会，发生变异。久而久之，耐药病毒越来越多，HBVDNA就会反弹，ALT也会再次升高。

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98 长期服药会不会成瘾



　　尽管拉米夫定和其他核苷（酸）类抗病毒药都能很快抑制病毒复制，但停药后，病毒复制可再次出现，ALT升高，个别病人发生严重的肝病。这种情况被称为停药后“反弹”或“反跳”，也有医生把停药后发生肝病加重称为“停药后肝炎”。
　　一些人误认为这种停药后“反弹”是抗病毒药物“吃上了瘾”，像吸毒一样，从此不能中断。因此不敢使用抗病毒药物治疗。其实这种认识是错误的。药物依赖或成瘾会使用药者对药物需求量逐渐增大，甚至达到中毒剂量，这不但给身体各个器官造成中毒性损害，而且还给服药者心理和精神造成重大伤害。而乙型肝炎病人在抗病毒治疗后，病毒复制停止，肝功能恢复正常，肝脏组织学损伤逐渐修复，给病人带来的是阻断肝病进展的好处。抗病毒药物停药后的反弹是因为药物只起到抑制病毒的作用，乙肝病毒并没有被完全清除。停药后，病毒的cccDNA又可再次成为病毒复制的基础，继续复制出新的乙肝病毒基因。
　　由于乙型肝炎的难治性，所以需要长期用药治疗。需要长期治疗的疾病是很多的。糖尿病需要长期注射胰岛素或服用降糖药，高血压需要长期服用降压药，做过心血管手术的病人需要长期服用抗凝血药……，这些药物停用后，疾病都会发生反复，甚至明显加重。但这都不属于药物成瘾，因为药物治愈或缓解了病情。乙型肝炎抗病毒药物和这些治疗高血压等慢性疾病的药物情况还不太一样，一旦病毒完全被抑制，达到了完全应答的疗效后，还可能停药。为什么人们能够接受糖尿病、高血压的长期治疗，而不能接受慢性乙型肝炎的长期治疗呢？
　　目前的许多科学家都认为，对待乙肝病毒复制活跃，肝损害明显的患者，需要长期使用抗病毒药物，不给病毒一点儿活动的机会，使病毒长期处于一种抑制状态，这样才能保护肝脏不受损伤，才有可能达到持久的抗病毒效果。医生在临床工作中已经观察到，抗病毒的疗程越长，e抗原血清学转换的几率越高；同时还看到一些疗效较好的病人，最终达到了病毒完全抑制的效果，停药后也未发生“反弹”。
　　那么，什么情况下才能停药呢？临床试验证明，在乙肝病毒完全被抑制，e抗原血清学转换后还需要继续治疗6～18个月，甚至更长时间。持续治疗的时间越长，“反弹”的发生率越低。在e抗原血清学转换后半年以内停药者，80%的病人都会出现“反弹”；而e抗原血清学转换后持续治疗半年以上再停药者，80%都不会出现“反弹”。对于e抗原阴性的慢性乙型肝炎最好治疗到表面抗原阴性以后再停药。

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99核苷（酸）药物会发生哪些少见或罕见的不良反应

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99核苷（酸）药物会发生哪些少见或罕见的不良反应

暖暖的小屋

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现在很纠结干扰素停药问题，请您指点。您写的干扰素的副作用我都忍受过来了，头发在三个月多的时候开始疯狂的掉，现在还是掉。但是打干扰素四个月的时候我失眠了。之前的睡眠一直都很好，还看到一种睡眠疗法对我们的病有效果。可是现在睡不着了，医生说打到三四个月的时候会有失眠抑郁的反应。我真是不幸啊，对干扰素的副作用一点抵抗都没有。我现在想停了，我觉得相对干扰素来讲，充足的睡眠更重要。我打了三个月检查病毒含量跟之前一样，6次方。所以，认为副作用又大又没有效果。想放弃，请求版主帮忙分析下，是不是可以停呢？停了会有其他不好的反应吗？

雁过留声

暖暖的小屋 发表于 2012-7-11 10:17
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现在很纠结干扰素停药问题，请您指点。您写的干扰素的副作用我都忍受过来了，头发在 ...

你可以停止干扰素的治疗，改用口服核苷(酸)类药物。
是现在停干扰素还是再坚持三个月再确定是否停干扰素？请你的主治医生帮你分析一下。

暖暖的小屋

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检测三个月没看到疗效的时候我们就开始口服恩替了。所以现在也有点后悔，应该再坚持一下看看是否干扰素一点效果都没有的。怎么说呢，我的主治医生，有的复查dna后就建议我不要打了，降2次方一下都说明疗效不好，我的没反应就更没必要打了。但是另一位主任医生，建议我继续打下去。确定打长效干扰素之前他跟我签了个治疗协议，好像类似临床试验之类的吧。我们也不懂，咨询了其他人说医院惯例。另外这个医生我们觉得很好，慈眉善目的，对患者的态度也非常好。想着就算是为医学做点贡献只要能把我的病治好也没所谓。我用的是佩乐能。但是看好像很多人用的都是派罗欣。是不是这个不适合我呢，那我再换派罗欣可以吗？年龄不小了，想尽快治疗准备生个宝宝。唉！