名家（牛哥、工兵、老王、大旺、成宥利、斯蒂芬）点评

CATBALOU

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如不是为了生育及经济方面的问题.你这就算折腾.

StephenW

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7,8,9 优秀的推理.

专家的意见:
1 ADV抑制病毒水平慢于其他NAS如LMV，ETV，LDT，或TFV
2 LMV resistance increases progressively during treatment at rates of 14–32% annually, exceeding 70% after 48 months of treatment [6]. Both LMV resistance mutations (rtM204V/I and rtA181T) confer cross-resistance to LdT and other members that belong to the L-nucleoside structural group such as Emtricitabine (FTC) and Clevudine (L-FMAU) (see Table 1). The rtM204V/I substitution does not confer cross-resistance to ADV or TFV (see Table 1), but the rtA181T/V is associated with resistance to ADV [11, 22]. The rtM204V/I and the rtL180M reduce susceptibility to ETV (see Table 1) [23].
LMV耐药每年14-32％的速度在递增，超过70％的48个月后的治疗[6]。双方LMV耐药突变（rtM204V/ I和rtA181T）会议系统的交叉耐药性，恩曲他滨（FTC）和克拉夫定（L-FMAU）（见表1）的L-核苷的结构基团，如属于LDT和其他成员。 rtM204V/ I的置换不赋予交叉耐药性ADV或TFV（见表1），但与耐ADV rtA181T/ V[11，22]。 rtM204V/ I和为rtL180M减少
ETV的易感性（见表1）[23]。

把握当下

工兵 发表于 2013-1-16 19:33
那不就是出于副作用方面考虑？
一片也是这样吃，两片也是这样吃！

那是我猜的杰克的主要原因，其他的他也已经都说啦
我倒是觉得短期加阿德（1-2年）副作用方面没太大问题
其实我最好奇的是，杰克这种到了停滞期的，是加阿德快，还是换恩替快

把握当下

知道啊，杰克
只是无聊猜一猜罢了

工兵

那我也把我个人看法说一下吧！当然，只是说一下个人看法，可能是错的。

只要开始用核苷类药，就会对乙肝病毒施加“压力”，在其复制过程中，就有个别病毒株可能出现耐药变异，耐药变异的病毒株都可能成为cccDNA长期潜伏在肝细胞的细胞核里。恩替卡韦和替诺福韦药效非常强，迅速将病毒复制压到极低的复制水平。复制少了，变异的机会自然很少；拉米夫定等中低档药物压制病毒复制效力较低，从开始服药起，就有变异，虽然比率不高，长期服药就会逐渐累积。一旦在病毒株群体中占据优势，就会发生临床耐药。所以，耐药是一个由量变到质变的过程，不是在某一天突然发生的。

拉米夫定吃了一年了，可能已经有了非常非常少量的耐药病毒，此时换用恩替卡韦0.5毫克，对付野毒株的病毒当然没有任何问题，但是对付那些非常非常少量的拉米耐药病毒，却有些力不从心（临床建议是使用1毫克的恩替卡韦）。
换用恩替卡韦的话，可能会导致恩替卡韦耐药。
加用阿德福韦联用的话，据说拉米夫定以每年2%的几率增加，联用中阿德福韦不会耐药。

因此这样考虑的：换恩替，那点存在体内非常非常少量的拉米耐药病毒可能会导致恩替耐药。因为不知道E抗原几时阴，E抗原换没阴就不幸耐药的话那真的亏大了。
加用阿德，拉米也可能会耐药，可能比单独使用恩替的几率还大，但联用中的阿德不会耐药，就算中途拉米耐药了，阿德不会耐，一样可以到E抗原转阴，E抗原转阴后基本上就不考虑耐药了，所以更安全。

另外：恩替五年内的耐药率仅为1. 2％，这个数据是针对对初治患者。准确来说应该是3年1. 2％。第四年和第五年无新增耐药的患者。不是对之前使用过其它核苷药的患者统计。


恩替卡韦能使E抗原转阴的话，拉米加阿德一样可以做到。

使用恩替的优点是副作用小，E转阴的时间可能比使用拉米加阿德快
缺点是可能会发生耐药，而一旦发生耐药将是重大打击。

使用拉米加阿德优点是稳妥，阿德不会耐药，随着时间的前进，放心的等着E抗原转阴
缺点是阿德有潜在的肾毒性，但这个问题可以提前通过查肾功能提前预知，并且可以控制。

所以个人建议了拉米加阿德。阿德出现肾毒性可以挽救，恩替一旦耐药伤害很大。

呵呵，个人看法而已，可能是错的！

StephenW

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我不同意.
你没有解释为什么替诺福韦和ETV具有非常低的耐药性, 不只是高效力.

单一个HBV病毒基因组中的替代，可导致拉米夫定抑制病毒复制效果较差.
但需要几个HBV病毒基因组中替代, 才能够导致替诺福韦/ETV抑制病毒复制效果较差.这就是所谓高基因屏障.高效力+高基因屏障防止基因替代的积累.

把握当下

工兵 发表于 2013-1-16 23:10
那我也把我个人看法说一下吧！当然，只是说一下个人看法，可能是错的。

只要开始用核苷类药，就会对乙肝病 ...

也不错，但还有个可能（在拉米效果比较好的情况下），单独拉米剩下的病毒既能被恩替消灭，又能被阿德消灭

被消灭的原因是一样的，恩替（除拉米相同位点）和阿德作用位点与之前拉米的不同


所以我好奇是恩替剩下的作用位点强（与拉米比较），还是阿德强，或许每个人情况不同


暂倾向阿德

工兵

StephenW 发表于 2013-1-16 23:34
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我不同意.

高基因屏障也是一个，补充一下就完美了。恩替卡韦和替诺福韦还具有高基因屏障。

工兵

把握当下 发表于 2013-1-16 23:43
也不错，但还有个可能（在拉米效果比较好的情况下），单独拉米剩下的病毒既能被恩替消灭，又能被阿德消灭 ...

如果是使用1毫克的恩替的话，应该是恩替强点。

临床使用的是10毫克阿德福韦，应该弱点。如果阿德福韦使用最佳剂量（30毫克，不考虑肾毒性），那是阿德强了。

猜的

早些年有些医生对某些特殊的拉米耐药患者使用一片半或两片阿德或许有部分是这个原因吧！

爱在深秋222

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工兵兄说的好像有道理，看来你把拉米西斯的“天仙配”学得很透彻阿！不过你的观点告诉我初治的患者一定要用高效低耐药物恩替以上！用拉米没耐药前换恩替还会有恩替耐药的风险足见初治使用拉米是有点可怕！另外请教下工兵兄像杰克这种情况你认为现在E抗原未转阴的情况下是继续恩替还是换天仙配？也想听听杰克的观点~