名家（牛哥、工兵、老王、大旺、成宥利、斯蒂芬）点评

z3f

  小弟斗胆分析下草民兄弟的病例！呵呵。。。
   98年到02年底都是大三阳，谷丙轻微的高！没有治疗，进行观察是对的！03年到07年都没有复查，是极不负责的！08年开始，大三转大二阳，这明显是病毒已经变异啦！并且转肽酶高，有一定肝损伤啦！08年2月，彻底的转为小三阳，说明病毒彻底变异！08年1月到09年1月28日上拉米之前的保肝降酶，都是在浪费钱财！用的垃圾药，除了掩盖病情，什么都干不了！呵呵。。。期间，增加的双环醇降酶还行！但是后续的降酶治疗，是酶越降越高！09年1月29日，小三阳，谷丙553，谷草950，谷草大于谷丙！说明不是好的现象！一般是硬化病人才是这种情况！转肽酶455，肝损有一定程度啦！胆红素23高，也是肝损伤的重要标志！
   这个时候，就必须果断的抗病毒啦！呵呵。。。否则很危险啦！
   先喝口水，之后再分析！

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书接上文！
09年1月29，服用拉米，是个特别关键的一步棋！转氨酶下降就特别明显啦！病毒也降临4个滴度！看来，是拉米起了最关键的作用！但是，转肽酶，降得还不明显！说明肝损已经存在！下降的幅度不会很大的！但是整体也是下降的趋势！
   从2009.2.20到2010.4.5服用拉米之后，效果还是不错的！期间的降酶药，是可以省略掉的！都是安慰心理的东西！正经的忙帮不上！
  2010.6.30谷丙有所升高，一直到加代丁之前酶始终是不正常的状态！但病毒一直都是阴性的！拉米始终都是个忠实的大功臣！拉米二十个月，总体上，病情很稳定！加代丁很可能是预防耐药的哦！看来，这个草民兄弟！换了好多家医院！碰到了好多的庸医！除了，叫草民兄弟上拉米的那位是个明白的医生，良心还是大大的好的哦！呵呵......
  拉米加代丁后，病情维持的很不错的哦！这时候，稳定就是王道！呵呵......
  以上是小弟，耐心分析的，水平有限！望请见谅！呵呵......
  战友们，少拍些砖吧！呵呵......

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以下是我群的无泪雨妹妹的病例！请大家帮忙分析一下！
本人，女，25岁。大三阳6年，大学体检是查出，家族无。一开始肝功谷丙124，谷草68，病毒没有查。因上学不了解，期间服用保肝类药。效果时好时坏。肝功有时正常，不正常时也在50-60左右。从2009.10月查病毒10的7次方，肝功80左右,开始服用拉米，并打点滴。一月后恢复正常。继续服用拉米。期间查都正常，第九个月查病毒10的5次方，医生未处理，继续服。三月之后查正常。五项一直1、5阳性。再三个月之后查病毒5次方，肝功50左右，135阳性。喝中药三个月，未见效。4.18号检查病毒6次方，肝功谷丙67，谷草47.查耐药：拉米、替耐药，恩替敏感性下降。因想要孩子，医生建议用长效干扰，所以现咨询大家意见

z3f

无泪雨，经历了大三转一五阳，又从一五阳转大三的过程！拉米第九个月病毒反弹了，很明显是耐药的现象！这个时候就必须加阿德啦，阿德要贺维力，才可以担当！尽快的稳定病情才是关键！

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无泪雨，经历了大三转一五阳，又从一五阳转大三的过程！拉米第九个月病毒反弹了，很有可能是耐药的迹象！这个时候可以果断的加上阿德！
  拉米十二个月，转为一五阳，有很大的可能是病毒已经变异啦！拉米十五个月，彻底转为大三阳，病毒反弹到5次方，酶升到50，这个时候就必须加阿德啦，阿德要贺维力，才可以担当！尽快的稳定病情才是关键！已经彻底的耐药啦！怎么还喝中药？医生在整个过程中，就是在打酱油吗？实足的庸医，大骗子！这个时候，不加阿德！难道是为了将耐药进行到底吗？
  之后，就放弃治疗了吗？只有本人才可以出来辟谣！一直到4月18日，测耐药测试点，拉米和替比彻底耐药啦，恩替敏感度下降啦！这三种核苷药同属一个类型的药物！而阿德，从始至终都没有用，不知到，她的主治医生是不是白痴一个！我真的无语啦……害得无泪雨，核苷类药，单独使用的几率几乎为零，除了替诺以外！这个时候，联合治疗是唯一的出路！恩替加贺维力，比较稳妥！也可以尝试拉米或替比加阿德，进行治疗！但是，但如今为止，仍然没有采取联合治疗的举措！这是为什么呢？主人公还是出来吧？看来，她是对核苷药失望啦！还是对干扰抱有绝对的幻想！呵呵…
  造成这种局面的原因何在？1碰见庸医，患者为命是从；2庸医和患者，对抗病毒药物缺乏最基本的了解！耐药不是偶然的，反而是必然的！呵呵…
  庸医当道啊，只有提高个人的心智喽！共舞大哥的话，就是真理哦！
  无泪雨，到底如何治疗？小弟会继续关注……

小不不

我拉米6年后换阿德的话，阿德对我有没有耐药的风险？

lyq2003526

关于 拉米+阿德方案 的问题。使用拉米的最可能的出路？

第一，6个月左右 转用 拉米+阿德； 第二，6个月左右 转用 恩替卡韦。
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a~根据骆抗先博客，没耐药前联合治疗，那样拉米夫定的耐药率降低到2%；阿德福韦几乎不会发生耐药。
b~关于拉米+阿德的研究。
  初始联合用药虽然可以在很大程度上降低高耐药药物的耐药发生率，但与低耐药药物相比，其耐药比例依然较高。宋（Sung）等2003年的研究纳入54例拉米夫定和阿德福韦初始联合治疗患者，治疗104周仍然有15%的患者产生YMDD变异。联合治疗也并未使抗病毒疗效增加，而治疗费用几乎成倍增长。此外，目前尚无有效的研究数据证实两种甚至多种抗病毒药物长期联合使用是否会增加毒副反应。
http://www.hbvhbv.com/forum/thread-749370-1-1.html
（注解，恩替卡韦就是属于强效且低耐药的药物，初始治疗的话，恩替卡韦的5年累积耐药发生率始终平稳控制在1.2%以下。）
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通过上面文章，可以看出，初始治疗，拉米+阿德的组合 并没有比单用恩替卡韦有什么优势。

对于大三的初始治疗：
1--骆抗先医生比较推荐的。 http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100el59.html
1.1 恩替全程使用。
1.2 恩替卡韦----继续恩替 或拉米+阿德----阿德。
2--拉米的方案
2.1 拉米+阿德------阿德。
2.2 拉米6个月后----恩替卡韦---继续恩替或拉米+阿德---阿德
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拉米+阿德，在某些情况下，是不错的方案。
使用拉米6个月后，dna没阴性的话，转恩替卡韦，似乎是拉米比较好的出路。
（因为拉米+阿德的耐药率似乎比恩替来的高，而且拉米+阿德的价格 和 国产恩替价格已经接近了。）

z3f

回复 lyq2003526 的帖子

谢谢您的热心回复！您说的是初用拉米六个月，预防耐药，可以在这个时候加阿德！也可以在这个时候换成恩替是吗？而且您的观点，更倾向于换成恩替！因为耐药低！您提供的资料，透露出来的问题是，拉米加阿德，并不能保证，双方耐药率，有所降低！相反，六个月换恩替，更具优势，更加安全！您的看法的确有一定的道理！呵呵……谢谢您提供的宝贵建议！非常感激！祝您身体健康！

z3f

回复 小不不 的帖子

六年拉米都没有耐药，以后继续拉米也几乎不可能耐药啦！你换阿德也可以！拉米是核苷类似物（拉米，替比，恩替三者是同一类型的药物），阿德福韦是核苷酸类药物（替诺福韦和阿德福韦是同一类药物），属于不同种类的药物！它们之间不存在着交叉耐药的！而且阿德福韦的耐药率很低的！它是拉米，替比，恩替，耐药时的救命药，需要联合治疗！所以阿德不建议首选的！
  您的情况，拉米六年，一直都维持的银牌，并且很稳定！可以一直拉米！两个月后查一查S抗原定量！来判断，有没有可能成功停药？这个对老王来说是最擅长的！因此，可以一直拉米下去！换阿德，是出于怕拉米耐药的考虑吗？也可以换成阿德，阿德耐药率更低些！可以考虑的！但是阿德有一定的肾毒性，换服阿德的时候，要定期复查肾功能！呵呵…
  嗨，反正我是不建议红姐姐你换的哦！相比之下拉米更安全些！而且拉米耐药的机会很小啦！微乎其微！怎么选择，你自己好好考虑一下吧！

z3f

拉米养生交流群战友病例解析http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... p;page=3#pid8831502
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