二次肝癌术后复发，寻求治疗方法

恬淡虚无

之前曾经在本论坛发过贴，得到了版主及坛友的热情帮助，非常感谢！

我丈夫，54岁。2008.5第一次手术切除肝左叶肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级,大小3*2cm,一个月后作预防性介入。2009.10复发第二次切除，(肝右叶)复发性肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级，大小4*3cm．

2010年4月底MRI提示再复发且为多发，最大为1cm.　5月初作介入。以上治疗均在上海东方肝胆进行。听从版主的建议，我们五月份就到福州总院找到江艺，进行肝移植的咨询，并做了PET-CT及血管重建。

六月初拿着新拍的CT片和四月底的MRI片到上海两家权威医院的权威医生处咨询肝移植事宜，均说片子看不出复发，建议定期检查。遂回到东肝对1cm的那个可疑病灶做无水酒精注射.

8月6日做ＭＲＩ，拿着片子又到上海那两家权威医院，这次都判定复发、多发，建议移植。８月１９日住进上海仁济医院准备移植，术前的胸部ＣＴ提示有两个０．５ｃｍ的可疑病灶（右肺中叶多发小结节样病灶，考虑部分为纤维灶，部分目前不能除外转移），加做ＰＥＴ－ＣＴ，对肺部的主要结论为“右肺上叶及中叶小结节，ＦＤＧ代谢未见异常，不除外肿瘤肺内转移可能，建议ＣＴ定期随访。”，遂放弃移植。综合了移植中心主任及仁济医院的胸心外科及肿瘤科主任的意见后，我们采用了肝部介入加多集美的治疗方案，肺部的小病灶暂时不管它。９月１日回到东肝做了介入。９月１１日开始多集美至2011年1月30日。1月31日开始吃索坦。

去年11月30日的MRI（图片见链接http://www.hbvhbv.com/test/uploadbbs/forum.php?mod=viewthread&tid=7&extra=page%3D1）提示与8月6日的MRI变化不大，均为散在多发的复发灶，最大为1cm。

今年1月15日AFP升至14（0-12），

2月10日MRI片（图片见链接：http://www.hbvhbv.com/test/uploadbbs/forum.php?mod=viewthread&tid=8&extra=page%3D1)提示方叶处的肿瘤增大至4cm。

问题：两个月内快速增大的肿瘤位于方叶靠近肝门部，咨询了本地的几个医生后有这样几个不同的建议：粒子植入（反方认为肿瘤呈不规则形态效果不佳）、射频消融（反方认为靠近肝门风险较大）、伽马刀放射（刚刚看到hhs0755(吴主任？)在huihui帖子里的发言：肝癌对伽马刀不敏感，加大剂量又对身体造成较大的影响），现在不知道采取何种办法。想听听版主医生、深圳的吴主任及各位坛友的意见。多谢了！

主要异常指标如下：

时间	ＡＦＰ	白细胞	总蛋白	球蛋白	ＡＬＴ	ＡＳＴ	ＧＧＴ	总胆	直胆
20100902	3.6	7.3	78	35	75	74	140
0909	4.6	3.9	80	35	43	38	101	17	3.7
1013	3.5	4.0	78	34	44	59	67	30	5.5
1112	3.7	3.9	84	42	55	58	82	34	5.8
1212		5.0	82	39	44	51	70	26	7.2
20110115	14.0				62	58	105	28	4.4
0131	22	3.9	78	34	84	76	165	26	2.0

无名医者

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您好！看过2月10日的MRI，但是你仅仅上传了一张，而且也比较模糊。没有看到平扫的图片，这很关键，请重新上传。
从现有资料看，即使方叶处确实存在4公分的肿瘤也有很多方法可供选择，无需乱了方寸。我的建议是：
（1）如果超声下肿瘤能够辨别，则首先考虑射频消融或微波消融。靠近肝门并非射频禁忌症，完全有机会将之彻底清除，但操作医生必须具备过硬的穿刺技术及娴熟的解剖知识。
（2）如果超声下肿瘤辨析欠清可放弃射频消融，改选放疗。其实伽玛刀对肝癌疗效还是不错的，大多数患者可通过伽玛刀一次性解决战斗。放疗的确会对肝功能和造血系统等造成一些影响，但如设计得当，掌握好分寸，这些影响完全可逆。
（3）如果上述方法都不愿选择，可退而求其次，再尝试一次血管介入（但我对此不报太大期望）。粒子植入可以考虑，但对操作者要求较高，草草了了放一些还不如不做，而且粒子植入价格不菲，疗效也欠稳定。
（4）多吉美一类的所谓新药不必太当真，在很多人看来这似乎已经成了最后一根稻草。有一定经济承受能力者可以尝试，但抱着过高期望将来或许你会很伤心。
总之，首先推荐射频或微波消融，次选放疗。个人意见仅供参考。

恬淡虚无

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多谢无名医者的回复！我将尽快重新上传图片。

hhs0755

无名医者 发表于 2011-2-12 16:48
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您好！看过2月10日的MRI，但是你仅仅上传了一张，而且也比较模糊。没有看到平扫的图 ...

（1）如果超声下肿瘤能够辨别，则首先考虑射频消融或微波消融。靠近肝门并非射频禁忌症，完全有机会将之彻底清除，但操作医生必须具备过硬的穿刺技术及娴熟的解剖知识。
同意，射频和手术一样，刚开始的时候，手术可能这里也不能切，那里也不能切，但是现在几乎没有技术上不能切的地方了，肝癌的射频也一样，膈顶不能做，胆囊旁不能做，第一肝门不能做，太大不能做。。。。但是技术到了一定程度，估计没有什么不能做的。当然难度差异而已。我们射频都是CT 下做，几乎没有看不到的病灶，当然也不是说所有病灶可以做得很彻底。

（2）如果超声下肿瘤辨析欠清可放弃射频消融，改选放疗。其实伽玛刀对肝癌疗效还是不错的，大多数患者可通过伽玛刀一次性解决战斗。放疗的确会对肝功能和造血系统等造成一些影响，但如设计得当，掌握好分寸，这些影响完全可逆。
如果位置实在非常困难，射频难以完全消灭肿瘤，我的方法是结合无水酒精注射，结合碘化油化疗药乳剂，甚至结合粒子植入，或者再次射频尽量做得彻底消灭肿瘤，说实话在见识曾昭冲教授的文章之前，对于放疗治疗肝癌很悲观，因为对肝功能的影响太大（也许是以前的技术和设备不够好有关吧）。伽马刀治疗肝癌确实是可行的，但是我还是觉得不应该作为首选。


（3）如果上述方法都不愿选择，可退而求其次，再尝试一次血管介入（但我对此不报太大期望）。粒子植入可以考虑，但对操作者要求较高，草草了了放一些还不如不做，而且粒子植入价格不菲，疗效也欠稳定。

我的观点介入是治疗肝癌的第一步，大部分患者是可以通过介入获益的，我做射频之前最少会做一次的介入。对于粒子观点和你一样。但是射频联合粒子也许优于伽马刀。

（4）多吉美一类的所谓新药不必太当真，在很多人看来这似乎已经成了最后一根稻草。有一定经济承受能力者可以尝试，但抱着过高期望将来或许你会很伤心。

我100%同意你对多吉美的评价。

无名医者

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哈哈，精彩！很喜欢这样的辩论而不是人云亦云。看来下半年我举办专业会议时一定要请您参加了，届时大家好好探讨一下。

射频后拉米

很有名的医生都来了，一个案例有不同专业的医生会诊，楼主真有福气，省了好多事！

射频后拉米

楼主及各位患者应该注意，网络诊断大都是泛义的建议，因为文字描述带有主观因素以及缺乏有效的影像学、各类实验室资料、患者本人的体质状况及其历史病史，不能作为治疗的的依据！

恬淡虚无

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非常感谢您的详尽解答。楼上两位医生的意见让我们足不出户就完成了一次会诊，心里有点底了。明天一早动身去上海，以前的治疗一直是在上海做的，打算先去仁济医院找翟主任。去年8月在仁济放弃移植后翟主任就建议我们先射频掉位于右肝的较大的两个（约1cm），当时我们未采纳，而是做了介入，这两个病灶现在倒是稳定没有变大。方叶的这个这两个月迅速增大。
是的，正如射频后拉米所言，我等何其有幸绝望彷徨中得到了两位高人的热情帮助，内心非常温暖。你们的解答（尤其要在电脑上码字）比起门诊看一位病人要花费更多的时间，但愿这些精彩见解也能对其他类似情况的病友也有所借鉴。
多谢各位了！

liver_GZ

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肝癌术后复发，如果不决定实施肝移植，对于各种局部治疗或系统治疗，可以细化探讨。

但就本病例而言，最佳治疗选择是肝移植。

反复研读2010年的美国肝病研究学会颁布的肝癌指南（Jordi Bruix, Morris Sherman. AASLD PRACTICE GUIDELINE Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update.Hepatology)，收获很大。
文章中，仅肯定了孤立复发病灶实施肝切除这一措施。
其他方法，Pre or post-resection adjuvant therapy is not recommended (level II)。
讲到原因，即(术后早期)复发多源于肝内的血行播散、卫星转移灶，肿瘤的侵袭性甚至高于原发灶。所以，如果初次手术标本此类播散证据，应尽早选择肝移植；否则等到明显复发灶存在时，有可能失去肝移植机会；肝移植以外的其他治疗措施，获得的结局，就是“野火烧不尽，春风吹又生”。

最后，附上该文章。

nicholasyin

liver_GZ 发表于 2011-2-12 20:17
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肝癌术后复发，如果不决定实施肝移植，对于各种局部治疗或系统治疗，可以细化探讨。 ...

举双手赞同版主的观点。但楼主已经失去了一次最佳肝移植的机会(09年第一次复发时）。现在可能移植后，复发机会非常大了，特别是肺部的那些结节。要知道移植后肿瘤复发绝大部分是出现在肺部。