肝炎肝硬化防治ABC

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肝硬化门静脉高压症大出血
的外科治疗情况怎样?

　　外科治疗肝硬化门脉高压症有断流术和分流术两种主要类型的手术。断流术是切断门奇静脉间的反常血流，阻断门静脉返流到食管胃底的血流，达到防止出血的目的。分流术是用各种方法把门静脉的血流引导到体循环中去，来降低门脉压力。应根据肝功能情况决定处理方法，目前国内学者多主张在急性出血时采用断流术进行治疗，常用的术式有贲门周围血管断流术、胃底贲门周围血管结扎术和胃底横断术。也有学者采用脾切除-贲门周围血管断离术进行治疗，很少出现术后再出血情况。优点是止血彻底，能保证肝脏血流灌注，有利于肝功恢复，手术操作简单，损伤小，手术病死率低，易于推广。

　　分流术主要的术式有脾肾静脉分流术、门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜静脉下腔静脉分流术、冠状静脉下腔静脉分流术。

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食管曲张静脉破裂大出血的手术治疗指征

　　(1)经内科和内镜注射硬化剂或套扎止血并经一定的疗程而出血复发者。

　　(2)经内科内镜和三腔管压迫止血，出血仍然不止而病人一般情况尚好，肝功能在Ⅱ级以上，可考虑行紧急手术止血。

　　(3)病人居住远离医院，呕血停止后无条件行较保守的方法治疗，肝功能恢复后可行手术，预防再出血。

　　(4)内镜下发现食管曲张静脉壁上有樱桃红点是将破裂征象，病人虽无呕血史，可考虑行预防出血的手术。

　　(5)病人有巨脾症，遇意外有破裂的可能时，可考虑手术治疗。

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急性食管静脉曲张破裂大出血的
急症手术方法有什么优缺点?

　　急性食管静脉曲张破裂大出血非手术治疗包括药物治疗、三腔二囊管压迫、经肝冠静脉栓塞、内镜下硬化剂注射、曲张静脉套扎术及新近开发的经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)失败后,手术治疗可分为急症手术及择期手术二类。急症手术死亡率高，手术预后与原发肝病程度密切相关。目前用于控制急症曲张静脉出血的手术有四类。

　　(1)非选择性门体分流术为最普遍用于控制急症出血的术式，常用术式为门-腔静脉分流，腔静脉-肠系膜上静脉间置分流术，其优点为控制出血迅速有效，其缺点为分流后向门脉血流降低，肝性脑病发病率较高。

　　(2)选择性门体分流术：共代表术式为远端脾肾静脉分流术，优点为维持肠系膜静脉之高压和保护肝脏门脉血流灌注，并保留了完整的肝门解剖，不影响以后肝移植的进行，缺点为减压不完全，手术难度高，要求手术医师有一定的经验。

　　(3)去血管化手术：术式有食管横断术或胃冠状静脉结扎术。优点为简单易行，近期止血效果佳，其缺点为不适用于胃曲张静脉出血及门脉高压性胃出血。

　　(4)肝移植术：以上各种治疗，均以止血为主，而对肝病本身无益，抑反有害，但由于供肝来源有限，故肝移植术开展有很大困难。

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常用治疗肝硬化胃粘膜糜烂及溃疡出血的药物有哪些?

　　肝硬化合并溃疡出血、胃粘膜病变出血、胃粘膜糜烂出血时，应用药物治疗可达到止血的目的，常用药物分类如下：

　　(1)止血或凝血类药物：如维生素K、止血敏、6-氨基己酸、氨甲苯酸、安络血、立止血。往往几种药物联用。

　　(2)局部止血药：口服或胃内灌注止血药，可直接作用于出血部位，常用药物有凝血酶、去甲肾上腺素液、高氏液、立止血、云南白药、生大黄粉等。使用后注意变换体位，使药物在胃腔内均匀分布，提高止血效果。

　　(3)抑酸药：H?2受体拮抗剂有甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫替丁。离子泵抑制剂目前应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑。有效的抑酸治疗使胃内pH值达到5以上，是促进凝血的有力措施。

　　(4)胃粘膜保护剂：硫糖铝可在溃疡表面形成屏障，吸附胃蛋白酶和胆酸，轻度中和胃酸。前列腺素E?2(PGE?2)抑制胃酸分泌，保护胃肠道粘膜，加速病变愈合。

　　(5)生长激素释入抑制因子及其衍生物：如生长抑素及善得定，可抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等的产生和释放，收缩内脏血管，同时抑制胃酸、胃泌素等物质的分泌，创造有利的止血环境。

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使用双囊三腔管压迫止血的适应症如何?

　　(1)由门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，药物治疗效果欠佳者。

　　(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止血等待手术。

　　(3)患者不能手术，又无条件进行内镜治疗。

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使用双囊三腔管止血有哪些注意事项?

　　　

　　(1)使用前详细检查三个腔道的标记是否正确，有无漏气，最大注气量是多少，做好数据记录。

　　(2)注入气体量必须适当，气量过大易破裂，过少易滑入贲门、食管而被拉出，食管囊注气不可过多，以兔压力过大致食管粘膜缺血坏死。

　　(3)每隔12～24小时放气一次，每次放气30分钟，以防发生压迫性溃疡，放气前口服石蜡油，以防气囊缩小时将凝固血痂揭掉，引起再次出血。

　　(4)三腔管压迫期间，经常用血压计测量管内压力，如压力下降应随时注气，若补充后短时间又下降，说明漏气或破裂，应仔细检查止血钳是否过松，漏气严重时应更换三腔管。

　　(5)三腔管压迫时间一般为72小时，如出血不止可根据情况适当延长。

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脾功能亢进的解决方法有何优缺点?

　　脾功能亢进是肝硬化门脉高压的重要合并症，表现为脾肿大及一种或几种血细胞的减少。脾功能亢进的解决方法有：

　　(1)传统采用脾切除手术治疗：某些病人因自身条件限制无法接受手术，某些人切脾后由于丧失破血器官，容易发生高粘滞度血症，并因失去一个较大的免疫器官，机体抵抗力受到损害，容易并发感染，目前其应用受到部分限制。

　　(2)部分脾栓塞术：栓塞面积30％～70％，保留了部分正常脾组织，此法相对安全、有效而并发症少，国内已相继开展，但也有很多合并症，操作较复杂。

　　(3)目前国内亦有采用经皮脾内注射无水酒精：可造成部分脾实质无菌性坏死，而获得良好的疗效。大量脾组织破坏，使脾对血细胞的破坏减少，使外周血细胞升高。操作简单，安全，并发症少，但国内开展未普及。

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肝硬化腹水有哪些治疗方法?

　　腹水是肝硬化失代偿期的主要表现之一，发生机制较复杂，目前治疗腹水有以下方法。

　　(1)初次出现腹水或少量腹水者，注意卧床休息，低盐饮食(每日食盐量2～4g)。适当限制水的摄入量(每日入水量约1～1.5L)。应合理营养，加强保肝治疗，经常检查肝功、肾功及血电解质，对于低蛋白血症者，适量补充白蛋白、血浆，这样可使部分患者腹水消退。

　　(2)药物治疗：通过休息、限盐等措施疗效不明显者，应考虑使用利尿剂，促使水钠排出，减少腹水。常用的有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶。因为腹水的发生与血浆中醛固酮水平有关，而安体舒通能够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用，增加肾脏对钠的排出而起利尿作用，所以常把安体舒通作为首选药物治疗腹水。排钾利尿药有速尿、丁脲胺、利尿酸等, 可抑制肾脏对钠、氯的吸收，同时排出钾，利尿作用强大，服用30分钟即产生作用。噻嗪类利尿药如双氢克尿塞，为中等强度利尿药，同时促进钾排出。利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药。

　　(3)排放腹水疗法：通过腹腔穿刺，将腹水放出。为防止并发症发生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著。

　　(4)自体腹水浓缩静脉回输疗法：采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后输给患者。优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况。缺点是多次腹穿，增加感染机会，易出现细菌性腹膜炎等。

　　(5)腹腔-颈静脉转流术：采用特制装置，利用腹腔压力与中心静脉压的压差，使腹水沿管道流入颈静脉，临床上用于治疗顽固性腹水。

　　(6)胸导管分流术：肝淋巴液增多是腹水产生的原因之一，利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合，加速了淋巴液的排泄，促进腹水消退。

　　(7)经颈静脉肝内体静脉分流术(TIPSS)：本方法是利用介入放射技术在肝内建立分流通道，来降低门脉压力,对于既有食管胃底静脉曲张又有顽固性腹水的患者是一种较为有效的方法。

　　

[此贴子已经被作者于2006-9-1 10:06:39编辑过]

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长期应用利尿剂会出现哪些并发症,如何防治?

　　肝硬化腹水患者大多使用过利尿药，使用不当时可引起一些并发症，其特点和防治措施如下。

　　(1)低钾血症：最常见，其发生率约60%左右。补充钾盐是主要纠正措施，必要时暂停利尿剂，待纠正低钾血症后再恢复使用。

　　(2)肝性脑病：在利尿过快，大量利尿时易诱发。一旦发生,即停用利尿剂，补充钾盐，同时采取有关防治措施。

　　(3)氮质血症：多是大量排尿后导致有效血容量减少及肾功能受影响所致。当出现氮质血症时,应停用利尿剂，给予肾血管扩张剂，同时严格限制饮水量，低钠或无钠饮食，及时发现和纠正是可以逆转的。

　　(4)低氯血症：见于水肿消退后继续使用利尿剂，血钠、钾均减少，氯随之排出，补充氯化钾即可纠正。

　　(5)高钾血症：临床比较少见，见于长期利尿引起肾功不全，揭示预后不良。目前尚无有效治疗方法。

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什么是肝硬化顽固性腹水?

　　肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠＜1300mmol/L，尿钠＜10mmol/L，尿钠/尿钾＜1，自由水清除率＜1 ，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。

　　这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。