肝炎肝硬化防治ABC

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肝硬化顽固性腹水治疗时应注意纠正哪些相关因素?

　　(1)有效血容量不足：对具有明显低蛋白血症和组织水肿者应给予血浆、人血白蛋白以提高胶体渗透压，在增加循环血容量的情况下，加强利尿以减少腹水，但应注意输注速度，控制液体摄入量，以防诱发食管静脉曲张破裂出血。

　　(2)电解质系乱：常存在低钾、低钠，严重时引起稀释性低血钠，有些患者常为真性低钠，多表现为血钠、血氯不减少性血钠、血氯过低症。再用利尿剂，易于诱发和加重肝昏迷，一般不应再予含钠液，限制入水量,调整利尿剂。肾功能好的情况下输注氯化钾，及时纠正低钾血症，促使K⁺向细胞内转移,置出细胞内Na⁺，对伴有低钾低氯血症和碱中毒者，需同时补给精氨酸。

　　(3)心功能障碍：肝硬化时由于腹水或伴有胸水压挤心脏，低钾、营养不良(蛋白质、维生素 B缺乏)、感染以及心血管可能遭到肝炎病毒损害，往往出现心脏代偿功能不良,易于发生心力衰竭。

　　(4)缓解腹压过高：近年来研究表明,排放腹水对血流动力学和肾功能并无严重影响。排放腹水同时静脉输注相当剂量白蛋白，可使血浆心钠素升高，血浆肾素活性醛固酮浓度降低，两者同时作用,增强了肾脏利钠利尿及内生肌酐清除率，减轻了腹水而血浆电解质、尿素氮、血压并无改变。排放腹水、静脉输注白蛋白是当前治疗肝硬化顽固性腹水的一种安全有效的替代治疗。

　　(5)腹腔感染与内毒素血症：肝硬化者易于腹腔感染，发生自发性细菌性腹膜炎，本病可在无明显细菌感染的情况下发生。自发性细菌性腹膜炎发生后，腹水往往持续加重，对利尿剂失去反应，伴毒血症者往往意识障碍或者有休克发生。肝硬化腹水对利尿剂反应不佳者，应警惕自发性细菌性腹膜炎，治疗除静脉应用对革兰氏阴性杆菌有效的药物外，亦可腹腔内注药。

　　　

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肝硬化顽固性腹水怎样合理使用利尿药物?

　　腹水最大吸收量为每日700～900mL。肝硬化腹水患者治疗不当，大量使用强利尿剂过度利尿，利尿率＞腹水吸收率，势必导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步钠水潴留，电解质紊乱或则发生顽固性腹水，因此,在治疗过程中,应根据利尿剂不同作用机制与患者具体情况,合理使用利尿剂：①肝硬化大量腹水时,有不同程度醛固酮升高，因此应首选安体舒通(血浆醛固酮明显升高或尿钠/尿钾＜1者，可将安体舒通加大到300～800mg/d以上)，必要时于服药3天后,短期联用适量双氢克尿塞;②对没有上述诱因而利尿乏效者，安体舒通用至较大剂量仍疗效不明显时，可间断用速尿40～80mg/d，但须防止电解质紊乱，并遵循缓慢持续利尿原则，使利尿缓缓见效。

　　血管活性药物大剂量静脉滴注(多巴胺、速尿)并不影响肾小球滤过率，对尿量和尿钠排出常乏明显效果，多次应用易导致电解质进一步紊乱。

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自身腹水回输疗法治疗肝硬化顽固性腹水效果如何?

　　肝硬化顽固性腹水之所以难治,系因本病导致有效血容量不足，引起肾脏利尿排钠功能障碍，片面强调利尿则疗效差。一般扩容措施常可致腹水蓄积，腹胀加重，腹水回输是能达到积极扩容和消除腹水的良好方法。

　　直接回输的输注量一般为24小时尿量加500～1000mL：(1)为避免过敏反应，每100mL腹水加入氟美松1mg，为了防止门脉压、心脏负荷增加，加速尿40～80mg，必要时将加输速度控制在2～3mL/分钟，并可用西地兰。(2)输注量＞4000mL者应酌加肝素，回输后可使尿量增多，腹水消退，肾功能改善以及肾素血管紧张素系统受抑制，血浆肾素下降，心钠素水平增高，效果良好。为治疗晚期肝硬化顽固性腹水的一种有效措施。

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如何治疗肝硬化腹水合并腹膜炎?

　　肝硬化腹水合并腹膜炎发生率可达10％～25％，引起腹膜炎的感染细菌主要来源于肠道菌群，多由革兰氏阴性杆菌引起。其典型症状有发热、寒战、全腹压痛、反跳痛及肠鸣音减弱。其中以发热和腹痛最常见。约10％的患者无典型症状。

　　(1)及时、合理、早期选用有效抗生素：在腹水细菌培养结果未出来之前,就根据临床经验选用抗生素，一般联合用药，尽量避免使用对肝胃有损害的药物。目前应用第三代头孢菌素为首选药物，治愈率达85％，无肾毒性和其他副作用;疑有厌氧菌混合感染时，同时使用灭滴灵。

　　(2)腹水细菌培养及药敏明确后，选择敏感抗生素，如培养结果为阴性，应根据经验选用抗生素。

　　(3)抗生素使用要求足量，足够疗程，腹水检查正常后方可停药。

　　(4)改善肝肾功能，加强营养支持治疗，也可腹腔内用药以提高疗效。

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肝性脑病的治疗情况如何?

　　对肝性脑病的治疗应采用综合措施。

　　(1)临床上肝硬化病人往往因感染、胃肠道出血、饮食蛋白过负荷、使用镇静剂或利尿剂治疗而导致明显的肝性脑病。对大多数这类病人只要纠正促发因素，用大量乳果糖加上支持疗法，以改善肝性脑病，对无效者可试用实验性治疗(输入支链氨基酸、苯丙二氮?类拮抗药和尿素循环代谢物)。

　　(2)在肝性脑病急性发作后和门-体分流性脑病病人中，有必要长期使用不消化的合成双糖( 乳果糖)和(或)用不吸收的抗生素(新霉素)。乳果糖和新霉素作用是减少肠道细菌合成氨和酸化肠道抑制氨的生成。由于新霉素的耳毒性和肾毒性等副作用，新霉素治疗不超过1个月。而乳果糖主要副作用(如胀气)多在长期使用后消失。乳果糖的剂量应适合病人需要，并应给足量，使粪便pH值低于6。其他有效药物包括苯甲酸钠(与氨结合生成马尿酸盐，由尿排出)、苯甲二氮?类拮抗剂(如氟马西尼)和循环代谢物(如鸟氨酸门冬氨酸盐)。对每个病人的饮食蛋白质量应予测定，并不应超过每日70g，植物蛋白比来自肉、鱼的蛋白质有更好耐受性，如果蛋白耐受量低于每日60g，可在饮食中补充支链氨基酸，以维持充足的氨基酸供应。

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根治幽门螺旋杆菌对肝硬化病人高氨血症有影响吗

　　胃内幽门螺旋杆菌分解尿素生成的氨可能是肝功能不全病人体内氨的一个来源，研究证明在胃内呈弥漫性分布的幽门螺旋杆菌，是肝硬化病人高氨血症的原因之一。因此清除幽门螺旋杆菌可有效降低血氨浓度。

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肝硬化病人如何合理饮食?

　　(1)糖类食物：足够的糖类供应。一般来说，糖类在饮食中比例占40％，糖既保护肝脏，增强机体抵抗力，又减少蛋白质分解。由于病人肝功受损，过多用糖导致体胖，甚至形成脂肪肝，加重肝脏负担。

　　(2)蛋白质食物：对肝硬化患者而言，蛋白质的补充应按蛋白质的缺乏程度及病情决定，能够进食的患者采用口服，而严重消化不良，吸收功能差者，应考虑输入氨基酸、蛋白和血浆。每天膳食中有60g高效蛋白可满足需要，可交替食用鱼、瘦肉、蛋类、乳类、豆制品。当有肝损倾向时，每天不宜超过20g。

　　(3)脂类食物：肝硬化时，脂类代谢受到影响，同时脂类的代谢又可引起肝脏损伤，因此肝功能明显受损时，严格低脂肪饮食，减轻肝脏负担，加强补充蛋白和糖类，防止脂肪肝发生。

　　(4)补充维生素和微量元素：肝硬化由于多方面因素可造成维生素和微量元素的缺乏，新鲜蔬菜、水果含丰富维生素、矿物质、微量元素，是最好的食品。注意补充维生素B₁、B₂ 、C、E和K，微量元素如锌如硒，已出现维生素缺乏症状的应口服或肌肉或皮下注射。

　　(5)限制水和盐：对腹水或浮肿病人，一定要控制钠盐和水摄入量。

　　(6)有食管胃底静脉曲张者，禁食硬食、油炸、粗纤维食物，以防损伤食道粘膜而出血。

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肝功能减退时如何合理使用抗生素?

　　由于目前常用的肝功能检验不能作为调整抗生素用药方案的依据，故肝功能减退者，抗菌药物的选用及给药方案可参考：①肝功能减退对药物体内代谢的影响程度。②肝病对该类药物发生毒性反应的可能性。一般可将肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：

　　(1)药物主要经肝脏清除：肝功能减退时，药物清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，主要包括大环内酯类药物(不包括红霉素酯化物)、林可霉素、克林霉素，螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素及所阿齐霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高，相当量的药物可能在肝内代谢灭活，少量随尿排出。肝功减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。

　　(2)主要经肝或相当量经肝清除：肝功能减退时药物清除及代谢减少，导致毒性反应发生。包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑，肝功能减退时应避免应用。

　　(3)药物经肝、肾两途径清除:肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功损害时，则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时应减量应用，属此类的有脲基青霉素中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。

　　(4)药物主要经肾排泄:肝功减退时不需调整剂量，包括青霉素、头孢唑啉、头孢他定、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物(不包括培氟沙星)，肝功减退时，选用这类药物最安全。对氨基甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退者应同时注意。

　　肝功减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染不短于3周。

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肝昏迷者应如何护理?

　　肝昏迷者除了常规的护理外，必要时应予特别护理。

　　(1)严密观察患者的意识和神志。对精神兴奋、淡漠、性格及行为异常的肝炎患者，应考虑为肝昏迷早期，加强巡视，及时通知医生，及时诊治。对中度昏迷，答非所问，烦躁不安及哭笑无常的不合作患者要约束固定，加床档，防止自伤或坠床；自腋下横贯胸部系一大单，固定于床头栏杆上；静脉输液针处亦应包扎固定于床框，注意保护皮肤，避免受压坏死，避免发生褥疮。深度昏迷者要密切观察生命体征，加强口腔护理，配合医生，不放弃挽救患者生命的一线希望。

　　(2)加强休息和饮食护理。患者应绝对卧床，护理人员要帮助并料理患者的日常生活，创造安静、舒适的休养环境，解除患者思想忧虑和恐惧。禁食蛋白质，保证每日摄入或鼻饲4184 ～6276KJ(1000～1500Kcal)热量的饮食，直至完全清醒后1周。

　　保持患者大便通畅，服用乳酸菌冲剂时必须用低于60℃的温开水冲服(以免过高温杀死乳酸菌)，做好每晚的保留灌肠，如用1%米醋灌肠，减少肠道氨的吸收；排便困难时应带指套挖出大便，防止消化道出血。

　　(3)记录和观察好24小时液体出入量。特别对使用脱水剂、利尿剂的患者，要注意输液速度并严防气栓，输液时脱水利尿剂使用完后1小时内,应及时观察尿量并做好记录；静脉滴药要防止药液外渗引起局部组织坏死，必要时可予热敷。尿少时不宜吃橘子、蘑菇等含钾多的食物，而尿多时则应及时补钾。有腹水者,每天量腹围,并计算好补液总量，供医生参考。

　　(4)随时保持呼吸道通畅。患者有上消化道出血时，应将头侧向一边，并及时清除口腔内积血，吸氧时，每班要更换鼻导管，保持气道通畅。

　　(5)观察其他合并症的发生。对出血、感染、肝肾综合征、脑水肿、脑疝等要及时诊断，及时抢救。

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活性炭血液灌洗疗法对肝昏迷的治疗有效吗?

　　对重型肝炎，特别是急性肝功能衰竭患者，近年的治疗趋向于设计一种能够暂时代替肝脏发挥功能的体外装置，或叫“人工肝”，以协助患者度过危险期,使肝脏从病理条件下恢复和再生。

　　活性炭血液灌洗疗法是把血液直接与活性炭接触，从而吸附并清除肝昏迷患者血液内的毒性物质。1974年有人用于22例IV级肝昏迷患者，神志恢复率达50%，生存率达45.5%。但在临床试验中发现血液中的白细胞和血小板被活性炭吸附后出现顽固性低血压，而活性炭颗粒释放入血后引起肺栓塞。又由于活性炭是非特异性吸附剂，它既有清除中分子物质，如硫醇、α-氨基丁酸、乙醇、芬香族氨基酸、肝再生抑制因子，膜Na⁺-K⁺-三磷酸腺苷抑制因子，以及其他潜在性毒物，又能清除肾上腺素、T₃、醛固酮、胰岛素和人体必需的有用物质。这些重要物质耗竭，会影响肝功衰竭和肝昏迷的恢复。

　　后来有人研究运用“人工细胞”的原理,设计一种生物相容性聚合物复披于活性炭颗粒，可以消除栓塞和减少血小板消耗；又有人报道用前列环素pHI2可有效地控制血液灌流期间血小板凝聚的低血压。近年又研制出很多白蛋白-脂质活性炭的物质以有利于清除毒物，并正在研究能选择性的清除病理性抗体和复合物的新型免疫吸附剂。总之，新的科技手段企图使活性炭的血液灌洗法更完善，并将存活率从平均30%提高到70%。