肝胆相照论坛

标题: ALT增高是打破免疫耐受，为何要用降酶药？ [打印本页]
作者: hao12168    时间: 2018-7-7 12:45     标题: ALT增高是打破免疫耐受，为何要用降酶药？

本帖最后由 hao12168 于 2018-7-7 13:03 编辑

美国指南以ALT超过正常值为打破免疫耐受（免疫清除期），这对携带者是好事，是抗病毒的好机会，但国内有的做法，对于ALT在200以下的在抗病毒时候却另外给予降酶药，请问为什么要降酶，会不会使已经打破的免疫耐受又回到耐受状态？
如果患者ALT增高后不抗病毒（当时买不起高价药），只降酶，ALT正常后停药若干年一直保持ALT正常状态，请问经降酶治疗后停药的若干年一直ALT正常是不是又回到免疫耐受状态？分析：
1，如果经降酶治疗后停药的若干年一直ALT正常，不是又回到免疫耐受状态，那么说明这种经降酶的ALT正常不是美国指南说的耐受状态，这种经降酶的ALT正常状态仍然可以抗病毒。

2，如果经降酶治疗后停药的若干年一直ALT正常又回到免疫耐受状态，那么说明经降酶治疗是抑制免疫的过程，那么，国内一边抗病毒，一边降酶抑制免疫的做法自相矛盾！
请问，以上2种分析推理，哪一种正确？
作者: 黯然销魂饭    时间: 2018-7-7 13:17

这个问题问的是最好的，我一直认为抗病毒就是个骗局，转氨酶异常升高排除其他因素那就是免疫耐受被打破自身免疫系统启动去杀死病毒！众所周知乙肝只有自身免疫系统才能彻底清除乙肝药物是达不到的！抗病毒属于治标不治本，你把酶降了是否是说别让自身免疫系统起作用呢？抗病毒一说必须转氨酶高才能用药，我自身都去清除了还用药搞毛？与其这样还不如打打胸腺肽提高自己免疫系统战斗力呢？我呢只是怀疑，这个论坛以后再不想来了！托太多都是想着法让你抗病毒上贼船！最近乙肝转阴的越来越多，我看了很多帖子，大多都是45岁左右的人，我自己猜测啊，病友自己判断啊……我认为我们是和乙肝赛跑你能保护好肝脏n坚持到时间病毒自己就会慢慢衰减，很多人我认为转阴并不是你抗病毒就转阴看了抗病毒的药没有转阴的作用！相反很多转阴的都是不吃药但肝损不严重的！打个比方只能说抗病毒就是打仗，你把病毒打死的多了你免疫力强了，等到自身免疫系统到了清除期很容易就转阴！但我没吃药我8次方大三阳自己变小三阳病毒转阴！个人观点！也不想说啥了！总之越抗我觉得会越没有希望，因为我不想成为一块蛋糕！
作者: ematrix    时间: 2018-7-7 13:26

1，抗病毒复制有效的话，ALT自然就会下降。降酶治疗是治表。急性期需要降酶保肝。慢性普通治疗可以先观察抗病毒效果。
2，人体免疫如果能自己清除病毒是最好的。如果不能，特别是40岁以后自身免疫能力下降的，长期处于清除但不能成功的状态，对于肝细胞的损伤是持续有害的，也是纤维化-硬化的主要路径。
作者: pourvivre    时间: 2018-7-8 07:38

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抗病毒，是保肝休战，保存实力，时机成熟，厚积薄发 或 永不再战。不抗病毒是被动抗战，消耗肝脏和时间。
作者: StephenW    时间: 2018-7-8 14:41

本帖最后由 StephenW 于 2018-7-8 14:44 编辑

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你的问题很难回答"是"或"否", 因为你的问题基于很多假设，其中一些是错误的.

1. 请问为什么要降酶，会不会使已经打破的免疫耐受又回到耐受状态？
在所有指南中，EASL，AASLD，APASL, 没有提到降酶药, 因为降酶药没有科学依据.
在中国，为什么降酶药似乎能够降低ALT? 简单的答案，ALT是自然降低, 不是因为降酶药. 这是我们免疫系统的特征-当免疫反应造成很大的伤害时，免疫系统就会限制自己.

2.美国指南以ALT超过正常值为打破免疫耐受（免疫清除期）

如果ALT超过正常值, 没有必要是"打破免疫耐受（免疫清除期）", 因为ALT上升可能是由于肌肉损伤，饮酒，脂肪肝等等. 免疫耐受期是非常高的hbvdna病毒载量，HBeAg阳性和持续正常的ALT. 除非你经常测试你的ALT, 你不能说你的ALT是持续低或ALT是持续高!

3.免疫清除期
当免疫系统激活并开始攻击受感染的肝细胞时，它不仅会杀死病毒，还会杀死宿主肝细胞。您可能不会感到任何这种情况，但您的ALT（SGPT）和AST（SGOT）实验室值将会升高。当受损或被杀死的肝细胞引起炎症时，这些酶被释放。您的医生可能会看到轻度，中度或高水平的ALT升高反映肝脏受损。最终问题是在HBeAg血清转换过程中肝脏受损多少？

一个人可能会迅速而自发地进出免疫清除期，并且肝脏损伤有限。然而，有些人可能会间歇性地发作多年，这可以通过ALT升高来证明，ALT升高可能高于正常上限的10倍（正常人为30 IU / mL，女性为19 IU / mL）。尝试清除。当免疫系统攻击感染的肝细胞时，病毒复制将减少，ALT水平将升高，因为受感染的肝细胞在战斗中死亡。如果成功，免疫系统反应将导致HBe血清转换 - 失去HBeAg，获得HBe抗体，病毒降至非常低或不可检测的水平，以及ALT / AST水平正常化。

不幸的是，这可能还不够，免疫系统可能无法进行足够大的战斗，允许HBe血清学转换。有证据表明ALT水平可以恢复，病毒复制也会恢复。 （请注意上图。）如果肝脏专科医生会定期监测您，那么随着时间的推移，这种循环上下活动将反映在实验报告。如果您没有定期监测您的ALT水平（每隔几个月），那么您可能会错过这些间歇性发作的周期。正是在这些突发期间，肝脏受损发生，并且您可能完全没有意识到，除非您在这个期间完成测试，或者等到有症状和严重的肝损伤。


3. 在经证实免疫清除阶段，ALT是正常还是升高, 可以抗病毒.
作者: StephenW    时间: 2018-7-8 14:46

作者: rockxie    时间: 2018-7-8 17:10

回复 StephenW 的帖子

大神，麻烦帮我分析下：
老婆小二阳几十年，一直肝功能正常，也没吃药；基本年年检查。6月15号剖腹生小孩；4月28日以及去年11月，肝功能检查均正常；产前2天即6月13日，ALT 107, AST83；7月2号复查肝功能，ALT竟然1800多,AST 1500多，总胆红素正常；7月3号检查B超，诊断是 肝实质光点增粗，肝右叶稍高回声结节(12*10mm); 7月5日又查肝功能，ALT从1800降到1000，AST从1500降到620；不过总胆红素上升一点，到21；老婆感觉身体越来越好，没有什么不良症状；请问是否继续观察再决定是否吃恩替之类抗病毒药物？
作者: z3f    时间: 2018-7-8 17:24

黯然销魂饭 发表于 2018-7-7 13:17
这个问题问的是最好的，我一直认为抗病毒就是个骗局，转氨酶异常升高排除其他因素那就是免疫耐受被打破自身 ...

你本身对抗病毒治疗就认识不清，就不要再误导别人了
作者: rockxie    时间: 2018-7-8 17:27

回复 z3f 的帖子

船长，能否抽点时间帮我分析下，不胜感激病情见7楼，补充一点，产后5天，6月20日第一次查了DNA，病毒是10的8次方；这个以前都没查过
作者: z3f    时间: 2018-7-8 17:33

rockxie 发表于 2018-7-8 17:10
回复 StephenW 的帖子

大神，麻烦帮我分析下：

产后体质虚弱，导致发病的也比较常见，胆红素不高或轻微超标说明肝脏并未出现实质性损伤；
慢性乙肝急性发作，转氨酶1000多，2000多的，说明自身免疫清除活动比较活跃，可以先观察观察，很多产妇发病后出现自愈的案例也是有的
作者: z3f    时间: 2018-7-8 17:35

楼主可以看看斯蒂芬大叔给你的分析内容，我觉得很有道理的
作者: rockxie    时间: 2018-7-8 17:36

z3f 发表于 2018-7-8 17:33
产后体质虚弱，导致发病的也比较常见，胆红素不高或轻微超标说明肝脏并未出现实质性损伤；
慢性乙肝急性 ...

太感谢啦；下次大概等多久复查？复查项目是肛功能、DNA  这些吗？（PS：我们这的医院，直接要求我老婆住院）
作者: z3f    时间: 2018-7-8 17:51

rockxie 发表于 2018-7-8 17:27
回复 z3f 的帖子

船长，能否抽点时间帮我分析下，不胜感激病情见7楼，补充一点，产后5天，6月20日第 ...

大神，麻烦帮我分析下：
老婆小二阳几十年，一直肝功能正常，也没吃药；基本年年检查。6月15号剖腹生小孩；4月28日以及去年11月，肝功能检查均正常；产前2天即6月13日，ALT 107, AST83；7月2号复查肝功能，ALT竟然1800多,AST 1500多，总胆红素正常；7月3号检查B超，诊断是 肝实质光点增粗，肝右叶稍高回声结节(12*10mm); 7月5日又查肝功能，ALT从1800降到1000，AST从1500降到620；不过总胆红素上升一点，到21；老婆感觉身体越来越好，没有什么不良症状；请问是否继续观察再决定是否吃恩替之类抗病毒药物？


产检期间，肝功能都是正常的吗？病毒量的话，怀孕之前，就得查一下，确定是高水平的还是低水平复制的，因为病毒量水平越高发生母婴感染的风险越高，如果病毒量水平超高6次方以上，即便是肝功能正常的，也要考虑在孕期28周进行口服替诺来降低病毒载量，进而降低母婴感染的风险；
而具体的转氨酶异常的开始是发生在产前的一段时间呢，还是发生在产后呢，这个还不能确定；
现在的情况就是慢性感染状态变成了急性发作的状态，出现了自身免疫清除的过程，而且清除活动还是比较活跃的，而最近的病毒量是8次方，说明病毒也是复制的比较活跃；如果转氨酶降低，病毒量也有不同程度上的降低，那就是有自稳的可能性，可以先观察一段时间；如果转氨酶变化并不太明显，病毒量也无明显变化，那就做好抗病毒治疗的准备；
长期小二阳，常常被看成和小三阳类似的情况，一般病毒量水平都不高的，之前也没有检查数据作参考；现在是病毒量8次方了，那么小二阳很可能就会转化成大三阳了，这个也是很常见的；
如果通过一段时间的保肝降酶治疗，效果不明显的话，那么就要考虑进行抗病毒治疗，在肝功能异常期间，还是不要进行母乳喂养了，吃奶粉吧；抗病毒治疗不会阻碍自身免疫清除病毒的，反而是在后面向前推了一把的帮手
作者: z3f    时间: 2018-7-8 18:00

rockxie 发表于 2018-7-8 17:36
太感谢啦；下次大概等多久复查？复查项目是肛功能、DNA  这些吗？（PS：我们这的医院，直接要求我 ...

转氨酶1800，当然医生是不会同意出院的，估计会等转氨酶恢复的差不多稳定了，才会同意出院的；肝功能一般2周查一次，住院的话估计一周一次，病毒量可以一个月到3个月查一次；目前需要关注的就是好转氨酶和胆红素的变化情况，其次是监测病毒量的变化
作者: rockxie    时间: 2018-7-8 18:20

z3f 发表于 2018-7-8 18:00
转氨酶1800，当然医生是不会同意出院的，估计会等转氨酶恢复的差不多稳定了，才会同意出院的；肝功能一般 ...

谢谢就等7-10天左右，再检查肝功能和DNA吧。到时再跟船长汇报；再次感谢船长的建议（现行医疗体制下，医生一看检查结果，就要求住院，开一堆药，让我很无助）
作者: StephenW    时间: 2018-7-8 19:16

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版主 Z3F 给了你一个很好的解释, 我同意他的建议.

在怀孕期间, 免疫力会降低. 剖腹产, 有严重肌肉损伤, ALT, AST会上升.
在她的情况, ALT竟然1800多,AST 1500多, 似乎特别高. 没有临床经验, 我不能说这是太高了.

小2阳是1,5阳?

6月20日第一次查了DNA，病毒是10的8次方 - 很可能 非常高的ALT部分是由于病毒载量的增加.

你妻子小二阳几十年, 所以病毒载量增加这么多是特殊的. 我们想知道的问题:
1. ALT 高, 病毒载量高, 正如Z3F所说,她是否回归大三阳？
2. ALT 高, 病毒载量高, 这是否暂时的?

我的建议也是 继续观察再决定是否需要治疗. 下次检查HBeAg状态，ALT和病毒载量.

恭喜你的妻子和新生儿!
作者: rockxie    时间: 2018-7-9 10:37

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太感谢啦；乙肝五项，就是第一项和第五项是阳性，医生说是小二阳。下次检查乙肝两对半还是要做HBeAg的定量检查？
作者: hao12168    时间: 2018-7-9 10:45

上面跟帖什么什么长篇大论，没人愿意正面回答这个问题：“国内一边抗病毒，一边降酶抑制免疫的做法是不是自相矛盾？国内用降酶药的做法是不是多此一举？”
作者: StephenW    时间: 2018-7-9 11:43

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普通乙肝两对半可以, 无需HBeAg的定量检查.
作者: StephenW    时间: 2018-7-9 11:59

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降酶不能抑制免疫. 降酶药假想能够保护肝细胞免受损害, 因此可以降低ALT, 但没有医学证据.

抗病毒和抑制免疫不是自相矛盾! 抗病毒是降酶的最好方法. 抗病毒降低病毒载量, 因此减少发炎,  因此减少免疫反应, 因此减少肝细胞免受损害,因此ALT降低.

国内用降酶药的做法是不是多此一举？我个人认为是的, 不是因为自相矛盾, 是因为没有医学证据证明降酶可以降低ALT.

作者: hao12168    时间: 2018-7-9 13:21

StephenW 发表于 2018-7-9 11:59
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降酶不能抑制免疫. 降酶药假想能够保护肝细胞免受损害, 因此可以降低ALT, 但没有医 ...

谢谢，终于回归正题了。
对你的回复部分认同，但对于降酶药不能降低ALT的观点不苟同。你只是从医学证据出发认为降酶不能降低ALT，但国内也有一部分人DNA处于中度阳性，一开始ALT持续偏高，但基于经济原因和对拉米变异的担忧不抗病毒，用了中草药偏方后停止中草药若干年，ALT长期在正常值范围。这部分人的现象没有被列入正规医学统计范围，所以不能成为证明降酶药不能降低ALT证据。但这种现象是客观存在的，只是没有被列入统计研究而已。
现在的困惑是，中草药偏方后停止用中草药若干年，ALT长期在正常值范围，现在有了恩替，想抗病毒却达不到条件，是不是现在的免疫又回到抑制状态？
这个问题没必要去争论当初ALT持续偏高后来一直正常是不是用了中草药的效果，因为这个也没有被正规医学统计研究过，没必要去争论。
作者: ematrix    时间: 2018-7-9 13:26

说到中草药偏方，就没必要讨论了
不伤肝伤肾就算已经很好了

StephenW的看法我是认同的。
作者: hao12168    时间: 2018-7-9 13:35

ematrix 发表于 2018-7-9 13:26
说到中草药偏方，就没必要讨论了
不伤肝伤肾就算已经很好了

用了中草药偏方，会不会使免疫又回到抑制状态？国内的甘利欣就是从甘草的提取物，用了甘利欣会不会使免疫又回到抑制状态？
作者: ematrix    时间: 2018-7-9 14:32

免疫抑制状态是指人体免疫细胞不识别（无法识别，或者病毒伪装）该病毒，不识别，人体免疫细胞就不会去攻击（细胞内的）病毒，就不会有细胞炎症反应。
一旦免疫系统识别了某类病毒，就有了免疫记忆（预防疫苗的作用就是让免疫系统有针对的记忆），以后一般是无法退回到抑制状态的。除非免疫细胞对此记忆消失。
作者: ematrix    时间: 2018-7-9 14:33

不要再提啥中草药偏方了
都已经2018年了，有知识有文化，可以让自己活的比较久一点
作者: LGDXZX    时间: 2018-7-9 17:38

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转氨酶升高后是不是要观察一段时间，再决定下一步的行动呢
作者: StephenW    时间: 2018-7-9 21:38

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我同意ematrix, 用中草需要非常谨慎, 许多例子中草药可导致肝功能衰竭.

甘利欣假设是抗炎，保护肝细胞膜, 与免疫无关.

如果ALT长期在正常值范围, 为什么需要考虑治疗?

恩替可以减少病毒载量，有或没有正常的ALT.
作者: hao12168    时间: 2018-7-9 22:14

StephenW 发表于 2018-7-9 21:38
回复 hao12168 的帖子

我同意ematrix, 用中草需要非常谨慎, 许多例子中草药可导致肝功能衰竭.

e抗原阴性，符合欧洲治疗标准，希望治疗，能够加QQ吗？谢谢！
作者: hao12168    时间: 2018-7-9 22:17

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恩替能够降低病毒是好事，我现在担心的是TAF仍然有肾毒性，不敢开始抗病毒，我QQ 2793912168，能否加一下？
作者: StephenW    时间: 2018-7-10 09:57

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谢谢, 我在海外, 很少使用QQ.
作者: y123hbv    时间: 2018-7-27 14:42

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1、关于中药。中医中药现在并没有体系的“现代理论”依据，现在的医药研究体系和传统中医药的体系是不一样的，要用一个体系的认知来评价另一个体系的东西，感觉总是怪怪的。这个问题会牵扯得比较大，不深入讨论。
2、关于降酶、保肝。降酶好像是国内特有的，国外好像没有；但国外也有保肝，比如比较严重，人都快挂了，采用支持疗法，应该算是保肝的范畴，只是不像国内有一整套保肝药。降酶，现在的认为，五味子、联苯、双环之类的，只是单纯的把酶的数据降下来了，肝的病变及继往发展没有影响。保肝，是阻止肝细胞死亡，加强细胞再生，减小炎症。降酶和保肝，略有一点治标治本的差异。当然，保肝降酶药，有的是中药，有的是西药，西药按现代理论，有完整的理论依据及实验支撑，中药如甘草类没有现代的理论与完整数据。
3、需不需要保肝降酶的问题。从临床上来说，人都快挂了，肯定是有什么上什么。但没到挂的程度的时候呢？比如只是酶高，胆红素略高。这就牵涉到理论的问题。现在理论并没有研究透彻、解释清楚机理。个人理解，基于现有的不甚明晰的理论来说，发病是免疫激活，自身杀毒，不严重的情况下应该是不用抗病毒、不用保肝降酶的。问题是大部分人对病毒的杀毒能力不够，导致僵持。以打仗来举例，如果有明显优势方，迅速分出结果，战争停止，要么是病毒消亡，要么是免疫消亡，反正很快结束，战场不会打得很烂，肝脏作为战场受损就小。但大部分情况是没有明显优势方，且大家都在不停增兵，持久作战，战场会打得稀烂，为了避免，就需要外力介入，抗病毒禁止增兵；战场受损是一定的，但只要战争平熄了，受损就小了，不需保护；需要保护的，仅仅在战斗初期——但都必要性不强，除非战场烂得受不了——总结就是，抗病毒没有必要保肝（没有斗争就没有损伤），仅在初期损伤非常严重的情况下可以适当考虑（比如肝脏功能显示已经不足以支撑了）。
作者: rockxie    时间: 2018-7-27 15:00

兄弟，占你宝地，我再咨询几个问题
作者: rockxie    时间: 2018-7-27 15:06

z3f 发表于 2018-7-8 17:51
大神，麻烦帮我分析下：
老婆小二阳几十年，一直肝功能正常，也没吃药；基本年年检查。6月15号剖腹生小孩 ...

船长果然厉害。今天检查，老婆小二阳已经变成大三阳（1.3,5阳性）
今天27号检查（产后42天）。ALT降到100，AST 66，胆红素正常，DNA 从10的8次方降到10的3次方。不过 乙肝3对半检查，1,3,5阳性，从小二阳变成了大三阳；甲胎蛋白今天第一次查，39.3ng/ml。请问是否还需要再观察一段时间再吃药，是否需要做核磁共振？
之前的数据：
6月19号，产后第4天，DNA是10的8次方。
7月2号肝功能 ALT1800多,AST 1500多，总胆红素正常；
7月3号检查B超，诊断是 肝实质光点增粗，肝右叶稍高回声结节(12*10mm);
7月5日查肝功能，ALT为1000，AST从1500降到620
作者: rockxie    时间: 2018-7-27 15:10

StephenW 发表于 2018-7-8 19:16
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版主 Z3F 给了你一个很好的解释, 我同意他的建议.

大神，按你的建议。今天去复查了。具体数据，我写在33楼，麻烦有空帮我分析下。不胜感激
作者: z3f    时间: 2018-7-27 15:47

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转氨酶和病毒量都有明显降低，可以在观察一段时间；
如果能够自行恢复稳定，那自然最好；
如果通过今后的几次的复查结果，转氨酶和病毒量有反弹的趋势，那就是说没有稳定下来，反弹了就是肝炎加剧的表现；
病毒量从8次方，降低至3次方，免疫清除的结果；转氨酶有降低，可以是使用降酶药的结果，也可以是免疫清除病毒后，病毒复制能力受限制后的肝炎恢复期的表现；
胆红素一直都是正常的，说明肝脏并未出现实质性损伤；
炎症发作期间，甲胎偏高很正常，B超光点增粗很常见，回声结节还是要注意一下的，可以做个核磁或CT来排除硬化及肝癌的可能性；
小二阳，本来就是一个过渡阶段，可以变大三，也可以变小三，变来变去还要看它是处在哪一个阶段，不能直接说转大三阳好，还是转小三阳好，大三阳和小三阳哪个更好，这个都有看病情具体处在哪个阶段；
自稳，可以暂时不用药；病情反弹，就要考虑抗病毒治疗；
继续观察，视情况而定
作者: StephenW    时间: 2018-7-27 18:42

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我也建议再观察一段时间(两个月?), 看看hbvdna，ALT和HBeAg状态的趋势.
作者: rockxie    时间: 2018-7-28 17:51

回复 z3f 的帖子

太感谢啦
作者: rockxie    时间: 2018-7-28 17:52

本帖最后由 rockxie 于 2018-7-28 17:52 编辑
StephenW 发表于 2018-7-27 18:42
回复 rockxie 的帖子

我也建议再观察一段时间(两个月?), 看看hbvdna，ALT和HBeAg状态的趋势. ...

谢谢，有个问题不解，为何还要持续查HBeAg的状态？
作者: StephenW    时间: 2018-7-28 19:27

回复 rockxie 的帖子

是看看 - 会改为小三阳, 再次小二阳, 或者保持大三阳?



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