肝胆相照论坛

标题: 《国际肝病》采访缪晓辉教授：阿德福韦酯疗效不佳或无应 [打印本页]

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-13 12:59     标题: 《国际肝病》采访缪晓辉教授：阿德福韦酯疗效不佳或无应

《国际肝病》：请您谈谈在临床上该如何定义对阿德福韦酯疗效不佳或无应答的患者？

缪教授：确切地说应该是对核苷（酸）类似物在抗病毒治疗后应答不佳的患者，不单是阿德福韦酯，其他药物都有类似的定义。在治疗12周时，HBV DNA较治疗前降低＜1 log copy/mL，这样的患者可以定义为应答不佳或原发无应答，这是国际上普遍认可的定义。在我国阿德福韦酯的初治患者使用量比较大，所以这个问题对中国医生来说很有意义。

《国际肝病》：但是阿德福韦酯在临床应用的剂量并不是它的最佳剂量，所以抗病毒效果显的比较弱，起效比较慢。

缪教授：可以这么理解，在Ⅲ期临床试验时，所用剂量为30 mg，但是发生了一些肾脏损害的病例。所以就将剂量调整到10 mg，那么究竟是不是为确保安全性，以减少剂量而牺牲了疗效，还不好确定。从目前来看确实是剂量偏低可能带来了疗效不佳的结果。

《国际肝病》：后续是否会带来耐药的问题？

缪教授：可能这就是代价。如果不是因为肾脏损害不良反应，阿德福韦酯用到足够剂量（例如30 mg），也许在我国上市的4种药物中可能不亚于替比夫定和恩替卡韦。因为它的特点是在现有剂量下耐药发生率也不是很高。我们选择药物应该从三个方面考虑：①药物的有效性；②药物的安全性；③患者的经济承受能力。这三方面缺一不可，而安全性对于患者来说尤其重要。治愈一种疾病又引发另一种疾病，或者对一个器官有治疗作用，而对另外一个器官有破坏作用，都不可取。

《国际肝病》：初治用阿德福韦酯的患者在中国很多，这类患者如果已经发生应答不佳，后续该如何处理？

缪教授：刚才我们谈到了原发应答不佳的定义。但是通常临床医生会比较保守，不会在治疗3个月后患者HBV DNA下降＜1 log IU/mL就调整治疗方案，一般会延长治疗及观察的时间，现在还缺少比较充分以及级别较高的证据来确定应该调整治疗方案的时间， 3个月、6个月、还是1年？从病毒耐药机制来讲，我们希望尽早改变治疗方案。这样能够降低患者体内耐药株的量，尽量将耐药株控制住。当发现原发应答不佳或原发无应答就开始加药或换药，对于处理后续治疗上的难题会更积极一些。

《国际肝病》：对于阿德福韦酯治疗无应答或应答不佳患者究竟是加用还是换用恩替卡韦的问题还没有一致的意见，您怎么看？

缪教授：这个问题很有意思，应该说加药和换药都可以，从理论上都说得过去。因为阿德福韦酯比较特殊，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦无交叉耐药位点，所以如果初治患者用阿德福韦酯发生耐药后，加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦都可以，但是现在已经有研究结果表明，阿德福韦酯耐药后或发生原发无应答的情况，直接换用恩替卡韦可以达到恩替卡韦初治的效果。这是大多数研究的结果。但是我们在临床实践中发现，少数阿德福韦酯初治应答不佳的患者，尤其是治疗时间比较长（例如1年）而HBV DNA未降低，这部分患者在换用恩替卡韦以后疗效欠佳。我个人观点是要加用恩替卡韦，但也不是说阿德福韦酯应答不佳患者不能直接换用恩替卡韦。这是基于一些HBV DNA含量高的患者，比如在使用阿德福韦酯治疗近1年后，HBV DNA仅仅从107 copies/mL降至了105 copies/mL时，更积极稳妥的做法可能是加用恩替卡韦。

当然也可以考虑加用其他的药物——拉米夫定或替比夫定，但是我们要注意的是：这些患者为什么会有原发无应答，为什么会选用阿德福韦酯这个耐药率较低的药物。我们在加药的时候应该加用一个疗效更好的药物，避免走回头路。当然这样患者的经济负担会增加。因此我们始终强调首选强效低基因耐药药物至关重要。提出优化治疗的概念无疑是正确的，这是因为在我国存在大量单用拉米夫定或阿德福韦酯初治应答不佳或耐药变异的患者。但是对于还没有开始治疗的患者，也就是所谓初治患者，我们在治疗时做好药物的优选是更积极的做法。因此可以说：“优选”优于“优化”，优化是不得已而为之的行为，优选了就可能避免优化。刚才提到选药的三个原则：疗效、毒副反应和经济承受能力。但是抗病毒治疗存在特殊情况，在达到疗效好、毒副作用少和可以承受的经济负担时，还存在耐药的问题，实际上也可以将耐药归到疗效里面。所以结论还是：“优选”优于“优化”。

《国际肝病》：对于拉米夫定应答不佳的患者加用阿德福韦酯，您认为这个方法是否真正能解决一些临床实际问题？

缪教授：我们不否认这种方法能够解决部分临床问题。在没有最新的研究结果之前，推荐拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯，当然也是必须要遵循的方案。早期我们曾在这个问题上走过弯路。在拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯，重叠治疗3个月后停掉拉米夫定，改为单用阿德福韦酯，发现效果不理想，随后又发生了阿德福韦酯的耐药。这个弯路走了很久。也有在拉米夫定耐药后直接换用阿德福韦酯，疗效也欠佳。所以目前合理的方案是在出现了耐拉米夫定耐，直接加用阿德福韦酯。但关于这个方案是不是最优化的选择？还要看加用阿德福韦酯后，是否完全解决了原先的拉米夫定耐药的问题。如果这个问题解决了，那么就是最优化的。实际上在加用阿德福韦酯后，还有部分患者会出现耐药。2010年发表在Journal of Gastroenterology & Hepatology上的一篇文章中将加用阿德福韦酯作为挽救治疗，发现1年内没有发生基因型耐药。而2008年发表在Journal of Hepatology上的一篇文章中采用拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合治疗方案，结果52周时，阿德福韦酯耐药率达到了9%，治疗将近两年时，耐药率达到了20%。初始联合治疗就发生了这么高的耐药率，怎么能够期望在拉米夫定耐药后的联合治疗中不发生耐药呢？通过比较可以看到，初始联合治疗后确实是比单用拉米夫定耐药率有所下降，拉米夫定单用一年耐药率将近20%，但是让人不解的是，阿德福韦酯单用1年耐药率为0，但联合治疗后却会升高至9%？这个问题很难解释。我认为拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯不能完全解决问题。我们应该采取更积极的做法，替换为替比夫定+阿德福韦酯，或者恩替卡韦+阿德福韦酯。替比夫定+阿德福韦酯也有一些问题，替比夫定在204位点上与拉米夫定有一个交叉耐药。所以如果患者经济承受能力强，初始治疗无奈地选了拉米夫定而发生耐药，现在积极的处理方式是将拉米夫定改换为恩替卡韦+阿德福韦酯。在这方面还应该做更多的研究或观察工作，例如各种组合的对比研究，换用阿德福韦酯、加用阿德福韦酯、恩替卡韦+阿德福韦酯、替比夫定+阿德福韦酯，进行头对头试验，就更有说服力了。在我本人的临床实践中，我是视患者的不同情况来选择方案，凡是对拉米夫定耐药的患者，一部分加用阿德福韦酯，一部分则改为恩替卡韦+阿德福韦酯，特别是年龄比较大，肝脏损害比较重的患者，可能已经发生早期肝硬化，对这种患者我想不应该再折腾太多，与其等再次发生耐药而需换药，不如尽快控制病情。

《国际肝病》：有些患者发生拉米夫定耐药后，又发生阿德福韦酯耐药，这是不是所说的多重耐药？

缪教授：我要纠正一下，这是多药耐药，而不是多重耐药。多重耐药是抗生素领域的概念，每种抗生素都有自己的机制，例如针对细胞壁、细胞膜和核糖体合成等，不同机制的三种以上的药物发生耐药是多重耐药。作用于同一区域，抑制病毒DNA聚合酶的两种或三种药物耐药是多药耐药。多药耐药的解决方式很棘手。例如对拉米夫定耐药的患者换用恩替卡韦+阿德福韦酯，如果再发生耐药该怎么办呢？是要用替诺福韦替代阿德福韦酯吗，这个还不确定。替诺福韦单用目前耐药率是0，但是对于可能已经对拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦耐药的经治患者，如果采取保留原来的拉米夫定或恩替卡韦，将阿德福韦酯替换为替诺福韦，很难预测结果会怎样。所以研制作用在其他位点的药物是一个可能的发展方向。也有人提出加用干扰素，我认为这种联合治疗的方法应用前景不好。欧美的指南里面推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦、替诺福韦作为一线用药，所以用核苷（酸）类似物的患者绝大多数早期可能没有干扰素的适应证，或者患者干扰素治疗效果不好。也就说如果患者有适应证，应该已经首选了干扰素，但是选择干扰素后效果不好，再重新选择核苷（酸）类似物，而又发生耐药，这时候再联合用药，我不看好这种做法。特别是在患者年龄比较大，或者病毒发生了变异时，是否也会影响干扰素的作用？当然这只是推测，还需要进一步研究来验证这个观点，这也进一步告诉我们在首选核苷（酸）类似物的时候要更加慎重。

《国际肝病》：您能就如何预防多药耐药给我们提一些建议吗？

缪教授：避免耐药和多药耐药要从以下几个方面着手：①避免治疗时机选择太早。在患者还没有发生自身免疫激活，即转氨酶不是很高及肝组织炎症损伤较轻时，病毒和机体属于和平相处的状态，在内因没有起作用时就开始用药，达不到预期疗效，并有可能诱导病毒变异，原因是机体免疫清除作用不强，病毒却在药物的选择压力下被诱导变异，从而原发应答不佳。②及早处理基础疾病。常见的是脂肪肝。影响疗效的原因比较多，但是可以肯定的是合并脂肪肝的患者抗病毒效果比较差。提示我们应该首先治疗可以治疗基础肝脏疾病。③提高患者依从性。在这方面医患双方都负有责任。如果医生没有跟患者宣教好，患者就可能间断性服药或漏吃，这样的情况下就会诱导耐药。所以将依从性提高也是解决多药耐药最原始的一步。④首选“好”药。有些医生有错误的想法，认为应该先选择便宜而效力较低的药物，如果发生耐药将来还有其他药物可以补救，我反对这种观点。正如Ann（这个名字是否有误？） Lok教授所讲的那样：“无病毒就不会存在耐药”。所以初治就要选择强效、耐药发生率低的药物，可最大限度地避免出现后续多药耐药的问题。⑤发生多药耐药后要积极处理，选择合适的处理方案。我们不主张单药序贯治疗，而应该选择联合治疗。⑥用药过程中要积极监测耐药的发生。严密监测的好处是尽早知道HBV DNA、HBeAg血清水平及转氨酶等的下降速度，由此可能预测患者耐药发生率或停药后复发的可能性。关于监测频率方面，我个人的观点与指南有一些区别。各国的指南都推荐3个月检测一次，而我的患者都是每个月检测一次，直到HBV DNA检测不到后转换成3个月一次，半年之后，如果仍然检测不到则改为半年一次。这并不违背病毒监测原则，只是加大了监测密度。对患者和医生都有好处，可以及早发现原发耐药及原发无应答。

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作者: 西湖雨    时间: 2011-4-13 13:03

悲剧。坚定完毕

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作者: jihichai    时间: 2011-4-13 13:39

学习了

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作者: 工兵    时间: 2011-4-13 14:30

学习学习…

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作者: 有房娶美女    时间: 2011-4-13 14:40

看不太懂 这些东西

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作者: anti-hbv1    时间: 2011-4-13 23:27

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作者: 心路2010    时间: 2011-4-13 23:40

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作者: hhhbbb    时间: 2011-4-14 00:53

“拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合治疗方案，结果52周时，阿德福韦酯耐药率达到了9%，治疗将近两年时，耐药率达到了20%”

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作者: 太狼    时间: 2011-4-14 07:17

连专家们都各执一词，都说各自的临床经验是对的，究竟谁对谁错，患者买单。

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作者: 这么难bnn    时间: 2011-4-14 08:32

都说阿德耐药低，我感觉缪医生说得对，治疗两年耐药率达到了百分之二十。

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作者: 再见乙肝!    时间: 2011-4-14 09:12

我支持缪医生初始治疗选择强效耐药低的这一观点，骆老也是这样的意见，所以，我选择的是恩替卡伟。拉米是便宜，耐药后也可加阿德，但最好不要出现这样杯具的事件，人都病了，留着钱又有何用。

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作者: 对不起了    时间: 2011-4-14 09:15

回复 心路2009 的帖子

缪晓辉医生的观点很简单：年轻人选择干yao素博一搏，其他的一律恩替或者恩替加阿德，神马拉米、神马阿德、神马拉米加阿德、神马替比统统靠边，不予考虑。

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作者: powerfulhp    时间: 2011-4-14 09:58

对不起了 发表于 2011-4-14 09:15
回复 心路2009 的帖子

缪晓辉医生的观点很简单：年轻人选择干yao素博一搏，其他的一律恩替或者恩替加阿德 ...

温州一医院的主任医生说，自从他用了恩替后（他一般首推恩替），他的门诊病人就少多了。但愿替诺早点出，他的门诊病人就更少了。

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作者: 大旺    时间: 2011-4-14 12:21

如果不考虑经济因素，一定首选恩替和替诺。这是不需要任何争论的问题。
但是那几年没有恩替，或者一般人根本就吃不起恩替，你不能等着吧，特别一些比较重的病人，肝硬化的病人。我有很多病人用阿德福韦主要是经济因素，但是效果很好，也没有耐药，再去换药或加药意思也不大，不管什么药，长期控制病情是最好的药。
现在的治疗现状下拉米应该尽量不要作为首选，不能因为我了解这个药，或者用顺手了就特别喜欢给病人用。很多病人的治疗是长期的或者是终身的，所以不要只看一时的疗效。抗病毒一定要有战略眼光。

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作者: 其实不赖我    时间: 2011-4-14 12:34


缪教授，太露骨了吧。洋洋洒洒这么多，其实您就一句话就好了：只要是乙肝就用恩替卡韦，管你有钱没钱，管你初治还是治过的，管你拉米耐药不耐药，都要用恩替。但是拉米耐药后用恩替耐药率也高也，哦，，，那没问题，再加阿德。

那很想问问您，拉米耐药后改成恩替+阿德，是不是如果有效果就算恩替的，如果有耐药就算阿德的？

国际肝脏杂志的问题也问的好，就是冲着推广恩替来的，本来很简单的一件事，你就弄个横幅说恩替卡韦万岁就好了，不行，非得包装包装，以阿德为由头，打拉米是基础，没事再带上替比，也算是所有的药都提到了，结果呢，结果就一句话啊，恩替卡韦好，恩替卡韦就是好，恩替卡韦好死了，好的不得了~~~~~~~~~~~

KAO，麻烦你们，无论是恩替的销售，还是恩替的枪手，或者像缪教授这样的资深专家，能否稍微为我们真正的乙肝患者考虑一下，你们有你们的业务压力，你们有你们要考虑的药厂关系，可我们呢，你们说啥我们就干啥，你们家要是也有乙肝患者，你们TMD也把这些所谓的治疗方案都用在他们身上吗？要是不敢，就也放我们一马。

我恨教授，我恨权威，我恨治疗方案，治疗策略，这些词其实只为了带出一句话：恩替好。

有多好？有多好？有多好？是不是吃了它乙肝就能好？是耐药率低，可是能停药吗？能。。。。。能停，能停，，停了还复发呢，，，复发了咱么办呢？再吃，，再吃。。。。哦。。。那耐药了怎么办，，吃两片恩替，吃两片，，，，，，，对对对，反正你是嘴片动动，，又不是你吃，，我们替你去试验，，，吃出问题怎么办？那就是个体的问题了，原则没错，策略没错，治疗方案没问题，恩替卡韦没问题，吃再多也没问题，，，有了问题就是你自己有问题。。。。

罗嗦了这么多，实在是因为看不过去，一个专家，一个教授，张嘴闭嘴，无论谁，无论什么情况都教唆人家用恩替，，，，合适吗？合适吗？合适吗？

合适，这就是专家有的权利，谁让你“权威”呢，谁让你“专业”呢？谁让你就这么敢讲呢。。。。有胆量，有力量，，就有一切。。。。你继续。。。。

最后一句话：我呸！

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作者: hunanyjw125    时间: 2011-4-14 12:53

楼上的情绪很激动，我也很激动，看得我现在吃着阿德，心里又在矛盾，我需要有效而且同时兼顾身体及经济的啊

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作者: 地中海的鱼    时间: 2011-4-14 12:57

强烈支持9楼的太郎和15楼朋友的意见，我们乙人不是瞎子，智力更没有障碍！
对了廖教授，我又想到了一个新创意：“今年过节不收礼呀。。不收礼！不收礼！收礼只收恩替替呀！恩替替！恩替替！！”

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作者: 这么难bnn    时间: 2011-4-14 13:00

淡定，再激动拉米，阿德耐药了你还是得试恩替，甚至是替诺，没办法，谁让病毒与我们如影随行呢，不要命就不要吃了。

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-14 13:25

回复 其实不赖我 的帖子

没有想到这个帖子给大家造成的这个印象，首先缪晓辉是个好医生，无私的为乙肝患者免费服务多年，你可以去看看他的诊室，战友用恩替，他未必能拿到钱。第二乙肝治疗的  2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》 - 更新版  这个是国内顶级专家制定的原则， 六   2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。  这个耐药的问题从科学角度考虑，缪晓辉说的没有错。
讨论医学问题不要给每个人都扣个药贩子的帽子。顺便说一下，我自己用拉米加阿德，两年效果很好。

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作者: lyq2003526    时间: 2011-4-14 13:25

1-恩替卡韦 2-拉米+阿德  。
效果对比：前期抗病毒效果相当。后期，2的e抗原转换率比1显著高。
对免疫细胞影响：1抑制TH1细胞；2中的阿德使免疫细胞TH1/TH2比值升高，促进免疫清除病毒。
副作用对比：肾功能不好人群，用1比较好。1有潜在致癌？（只在动物）
耐药：前期相当，后期有不同报道。但总体1耐药少。（如果联合苦参素，胸腺肽，多糖，等会减少耐药，增加效果？）
一线用药：国外推荐1或替诺福韦，2由于是联合用药，无特别说明。
---------------------------根据一些文章概括了一下，不一定绝对没错，但也不是胡编。

如果先用恩替卡韦使dna转阴，再用拉米+阿德 维持，可行？
是否不会出现上面的某研究所说的20%数据？

只要能控制住病毒，我们目的就达到了，最终都靠自己的免疫系统慢慢清除。

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作者: nwjk    时间: 2011-4-14 14:32

lyq2003526 发表于 2011-4-14 13:25
1-恩替卡韦 2-拉米+阿德  。
效果对比：前期抗病毒效果相当。后期，2的e抗原转换率比1显著高。
对免疫细胞 ...

阿德有提高免疫的作用吗？

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作者: 放牛哥哥    时间: 2011-4-14 14:47

15#战友字字珠玑，抛开情感方面论述，就事论事来说，该君是块好料~！
不出意外，应是某人之马甲吧

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作者: 与庄共舞    时间: 2011-4-14 14:53

放牛哥哥 发表于 2011-4-14 14:47
15#战友字字珠玑，抛开情感方面论述，就事论事来说，该君是块好料~！
不出意外，应是某人之马甲吧 ...

小道消息，是牛哥放出来滴  

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作者: 20140    时间: 2011-4-14 15:17

回复 放牛哥哥 的帖子

厉害~一语答破~~~~~~~~

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作者: 与庄共舞    时间: 2011-4-14 15:24

缪教授，太露骨了吧。洋洋洒洒这么多，其实您就一句话就好了：只要是乙肝就用恩替卡韦，管你有钱没钱，管你初治还是治过的，管你拉米耐药不耐药，都要用恩替。但是拉米耐药后用恩替耐药率也高也，哦，，，那没问题，再加阿德。

那很想问问您，拉米耐药后改成恩替+阿德，是不是如果有效果就算恩替的，如果有耐药就算阿德的？

国际肝脏杂志的问题也问的好，就是冲着推广恩替来的，本来很简单的一件事，你就弄个横幅说恩替卡韦万岁就好了，不行，非得包装包装，以阿德为由头，打拉米是基础，没事再带上替比，也算是所有的药都提到了，结果呢，结果就一句话啊，恩替卡韦好，恩替卡韦就是好，恩替卡韦好死了，好的不得了~~~~~~~~~~~

KAO，麻烦你们，无论是恩替的销售，还是恩替的枪手，或者像缪教授这样的资深专家，能否稍微为我们真正的乙肝患者考虑一下，你们有你们的业务压力，你们有你们要考虑的药厂关系，可我们呢，你们说啥我们就干啥，你们家要是也有乙肝患者，你们TMD也把这些所谓的治疗方案都用在他们身上吗？要是不敢，就也放我们一马。

我恨教授，我恨权威，我恨治疗方案，治疗策略，这些词其实只为了带出一句话：恩替好。

有多好？有多好？有多好？是不是吃了它乙肝就能好？是耐药率低，可是能停药吗？能。。。。。能停，能停，，停了还复发呢，，，复发了咱么办呢？再吃，，再吃。。。。哦。。。那耐药了怎么办，，吃两片恩替，吃两片，，，，，，，对对对，反正你是嘴片动动，，又不是你吃，，我们替你去试验，，，吃出问题怎么办？那就是个体的问题了，原则没错，策略没错，治疗方案没问题，恩替卡韦没问题，吃再多也没问题，，，有了问题就是你自己有问题。。。。

罗嗦了这么多，实在是因为看不过去，一个专家，一个教授，张嘴闭嘴，无论谁，无论什么情况都教唆人家用恩替，，，，合适吗？合适吗？合适吗？

合适，这就是专家有的权利，谁让你“权威”呢，谁让你“专业”呢？谁让你就这么敢讲呢。。。。有胆量，有力量，，就有一切。。。。你继续。。。。

最后一句话：我呸！

言辞犀利，入木三分

辩才也

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作者: 心路2010    时间: 2011-4-14 16:41

恩替卡韦既然这么好，为什么不见姐姐你给姐夫吃这种药？
难道姐姐你是个狠心的女人？

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作者: 好容易来了    时间: 2011-4-14 17:13

回复 hunanyjw125 的帖子

楼上，我是拉米耐药后，一直在服用阿德福韦酯，别的药价钱贵，经济能力薄弱。

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作者: 对不起了    时间: 2011-4-14 18:12

回复 好容易来了 的帖子

拉米耐药后，最好加用阿德，不要单用阿德。

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作者: 对不起了    时间: 2011-4-14 18:14

回复 与庄共舞 的帖子

待替诺上市，恩替就靠边了，到时替诺是首选，替诺耐药后加恩曲他冰。

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-14 18:30

其实不赖我 发表于 2011-4-14 12:34
缪教授，太露骨了吧。洋洋洒洒这么多，其实您就一句话就好了：只要是乙肝就用恩替卡韦，管你有钱没钱，管 ...

细细看看缪晓辉的话吧，特别是年龄比较大，肝脏损害比较重的患者，可能已经发生早期肝硬化，对这种患者我想不应该再折腾太多，与其等再次发生耐药而需换药，不如尽快控制病情。看看这个案例，http://www.miaoxh.com/ask/one/181334/   为何用药后肝功老是不好转，反而有水了，这个人就是肝硬化阿德使用以后不能控制，最后出现腹水，用恩替以后效果很好，经验都是用乙人的血泪买来的。

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作者: 好容易来了    时间: 2011-4-14 18:33

回复 对不起了 的帖子

谢谢，我用拉米两年变异后，单用阿德福韦酯四年多了。总是怀有侥幸心，联合拉米就联合吧，只要经济允许。

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作者: lyq2003526    时间: 2011-4-14 18:39

nwjk 发表于 2011-4-14 14:32
阿德有提高免疫的作用吗？

看过相关文章介绍过。
有兴趣可以找全文看看。

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阿德福韦酯治疗前后慢性乙型肝炎患者血清中Th1/2型细胞因子水平的变化及其意义.
    结论：阿德福韦酯在抗乙型肝炎病毒治疗过程中，可调动机体的免疫反应，打破机体的免疫耐受，恢复Ｔ细胞的功能。
恩替卡韦抗病毒治疗与慢性乙型肝炎患者外周血Th1及Th2细胞变化的研究.
    结论 ETV在有效抑制病毒复制的同时,体内Th1类免疫反应下降而Th2类免疫反应不足,提示体内炎症反应减轻,但同时机体清除病毒的能力也被削弱。
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免疫反应，是把双刃剑。

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作者: nwjk    时间: 2011-4-14 18:44

lyq2003526 发表于 2011-4-14 18:39
看过相关文章介绍过。
有兴趣可以找全文看看。

谢谢赐教。我感觉拉米好像也有调解免疫的作用

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作者: lucky_yaya    时间: 2011-4-14 18:57

和王教授的拉米派不一样,该听谁的呢

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作者: 大旺    时间: 2011-4-14 19:06

假话真时真话亦假。其实缪教授还真不是如此。都是真知。

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作者: lyq2003526    时间: 2011-4-14 19:10

心路2009 发表于 2011-4-14 18:30
细细看看缪晓辉的话吧，特别是年龄比较大，肝脏损害比较重的患者，可能已经发生早期肝硬化，对这种患者我 ...

恩替卡韦耐药率低，
既有抑制病毒复制作用，又有抑制免疫清除病毒作用，

无论是抑制病毒，还是抑制免疫，都有利于改善肝脏炎症，恢复肝功能，延缓硬化。
对于重型肝炎，似乎恩替卡韦比较适合。

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作者: 凉白开321    时间: 2011-4-14 19:14

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作者: mtv982    时间: 2011-4-14 19:37

其实不赖我 发表于 2011-4-14 12:34
缪教授，太露骨了吧。洋洋洒洒这么多，其实您就一句话就好了：只要是乙肝就用恩替卡韦，管你有钱没钱，管 ...

恩替虽然耐药率低，但有两个很大的缺点：1，长期用，是否患癌率高？2，恩替抑制特异免疫，很难顺利停药；而阿德和拉米有促进特异免疫的作用，顺利停药的概率比恩替高。

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作者: jiuyangzhengan    时间: 2011-4-14 19:41

回复 对不起了 的帖子

我25 干扰2月 病毒没降 我还想吃阿德呢。NT太贵了

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-14 19:47

回复 mtv982 的帖子

恩替抑制特异免疫，很难顺利停药；而阿德和拉米有促进特异免疫的作用，顺利停药的概率比恩替高。

这话哪里看到的？不赞同。

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作者: nwjk    时间: 2011-4-14 20:24

心路2010 发表于 2011-4-14 16:41
恩替卡韦既然这么好，为什么不见姐姐你给姐夫吃这种药？
难道姐姐你是个狠心的女人？ ...

我来论坛时间不长。你们倒底谁是谁的姐姐/夫？

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 05:28

心路2009 发表于 2011-4-14 19:47
回复 mtv982 的帖子

恩替抑制特异免疫，很难顺利停药；而阿德和拉米有促进特异免疫的作用，顺利停药的概率 ...

你可以查一下临床慢乙用恩替和拉米顺利停药的比率。老王的拉米攻略里已提到了这点，恩替停药率低。

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-15 05:39

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起的这么早？[attach]211744[/attach]


http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100091c.html

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 08:03

心路2009 发表于 2011-4-15 05:39
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起的这么早？

你引用的资料恰恰证明了恩替抑制了一定程度的特异免疫，一方面可以使肝组织改善比阿德和拉米强，另一方面随意停药恩替后免疫反应较轻；而阿德和拉米尤其是阿德促进特异免疫力，随意停药后特异免疫反应较激烈，但这是随意停药的临床表现。
而我说的是顺利停药的表现，阿德和拉米比恩替顺利停药的概率大。
可能老缪不太清楚恩替会一定程度抑制特异免疫力，也可能他希望乙肝患者长治久安改善肝组织为首要目的，但是这样做比保肝降酶起的作用好多少呢？难道乙人不希望安全停药吗？乙人个个都很有钱吗？

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 08:07

依我看，恩替就是一个作用较好的保肝降酶药，慢乙指望它安全停药的可能性很低。以前我没有认识到这点，通过论坛学习，长见识了！

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作者: nwjk    时间: 2011-4-15 08:24

mtv982 发表于 2011-4-15 08:07
依我看，恩替就是一个作用较好的保肝降酶药，慢乙指望它安全停药的可能性很低。以前我没有认识到这点，通过 ...

我有同感，恩替确实有降酶效果。有人曾经发表过这种论文，我记得曾经推荐给你，那时候你并不以为然。呵呵

恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者过程中血清白细胞介素10变化

2011-01-07 15:29:47 来源：中华肝病网 浏览：248次

　 ［据《胃肠病学和肝病学杂志》2010年12月29日报道］题：恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者过程中血清白细胞介素10及γ干扰素变化的研究（作者宋春辉等）

　　研究人员应用恩替卡韦（ETV）治疗的不同时间点抽取HBV感染患者及健康对照者静脉血，分离血清，检测血清中乙型肝炎病毒表面标志物（HBV-M）、乙型肝炎病毒核酸定量（HBVDNA）、丙氨酸转移酶（ALT）以及血清中的IL-10和IFN-γ。结果显示，应用ETV治疗患者ALT及HBVDNA从第4周开始出现明显下降，而血清中的IFN-γ也从第4周开始出现明显下降，其后缓慢回升，而IL-10表现为从第4周起持续下降。
　　由此，研究得出结论，ETV在有效抑制病毒复制的同时，体内IL-10和IFN-γ的分泌下降，意味着体内炎症反应的减轻，同时也可能削弱机体清除病毒的能力。

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作者: 对不起了    时间: 2011-4-15 08:28

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这个观点很新，我也学习了，请资深会员和不能住讨论，请斑竹加亮，另外给斑竹个建议，加亮的标题太多了，花花绿绿的，看了眼睛累，我们乙人眼睛本来就不大好，再花花绿绿的，限制一下加亮、加色标题。

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 09:16

现在我明白老王给患者不首推恩替而是拉米的一个重大·理由：恩替确实一定程度抑制特异免疫力。
老王的门诊量大，患者多，能找到很多医生包括一些专家发现不了的秘密。

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 09:16

现在我明白老王给患者不首推恩替而是拉米的一个重大·理由：恩替确实一定程度抑制特异免疫力。
老王的门诊量大，患者多，能找到很多医生包括一些专家发现不了的秘密。

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作者: 与乙肝共舞    时间: 2011-4-15 09:18

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MTV982，经常自说自话

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 09:33

与乙肝共舞 发表于 2011-4-15 09:18
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MTV982，经常自说自话

也许我说的观点有错，但人的认识都是有限的，在学习中进步，你可以指出错误，不过你的缺点就是对不同意见的人喜欢爆粗口要么就是恶言恶语。黑人包括论坛的一些版主居然背后支持你。

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作者: 与乙肝共舞    时间: 2011-4-15 09:37

mtv982 发表于 2011-4-15 09:33
也许我说的观点有错，但人的认识都是有限的，在学习中进步，你可以指出错误，不过你的缺点就是对不同意见 ...

[/quote]
[quote]MTV982，经常自说自话

如果说这话是恶语相向我向你say:sorry

如果你认为爆粗都是我主动的话，那我也木有办法

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 09:39

与乙肝共舞 发表于 2011-4-15 09:37
如果说这话是恶语相向我向你say:sorry

如果你认为爆粗都是我主动的话，那我也木有办法

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作者: jiangxi408    时间: 2011-4-15 13:12

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心路2009，看了你的言论，有几句话想和你聊聊。

首先，无论什么治疗都是要个体化，拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定和恩替卡韦都可以抑制乙肝病毒的复制，患者可以根据自己的经济条件结合医生的建议选择，而且，每个药物都可能耐药，即使耐药还是有办法应对，这点专家都是认可的。

第二，看你的帖子很不舒服，提到“乙人的血的教训”，强迫别人听你的观点，可能你是出于善良的目的，但做好人也是要有智慧的，每个人的情况都不一样，你这样说服别人用恩替，如果人家在用不起的情况下用了，然后又不得不停药，造成病情加重，你是否考虑过？恩替在肝硬化治疗中的肿瘤发病率比安慰剂高出很多，你是否知道？恩替在失代偿肝硬化中导致乳酸酸中毒你是否了解？

第三，每天我在接触门诊病人的时候，你知道我要花多少时间去说服那些接受你这种有煽动性的人的言论的患者吗？

所以，分享信息的时候一定不要太自我，不要强迫别人接受你的观点，对治病来说，这是不负责的。

多谢了！

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-15 13:44

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首先我说的这些观点前提是不要用药贩子等观点来看缪晓辉教授，其次我在这个帖子也特别说明我自己用的是拉米加阿德，不知道你看到没有。第三缪晓辉的观点是肝病指南的观点，是国内顶级专家制定的。我自己用拉米加阿德，效果也很好，不是考虑经济问题，阿德我用的贺伟力，两样加起来和恩替价格相差不多。我没有意识到我在强烈推荐这个药物，如果我说话不当之处抱歉我改正。我自己不是医生，我不强烈推荐任何一个药物，我只是将专家的观点给大家借鉴。以我的认识我只能从肝病治疗指南的层面来看待这些医学问题。以后尽量改进自己说话的态度问题。给大家造成的误解再次道歉。

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作者: nwjk    时间: 2011-4-15 14:03

jiangxi408 发表于 2011-4-15 13:12
回复 心路2009 的帖子

心路2009，看了你的言论，有几句话想和你聊聊。

也许我太愚痴，也许你太敏感。我看了心路斑竹这个帖子，没有你说的那种感觉。如果照你的逻辑或想法，论坛上还能讨论什么呢？论坛应该畅所欲言啊

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作者: 奔跑者    时间: 2011-4-15 14:20

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作者: jiangxi408    时间: 2011-4-15 14:27

回复 nwjk 的帖子

不想讨论谁愚痴，谁敏感，没意思。

有句话想补充，缪晓辉只代表他自己，不代表肝脏指南，05年指南发布后，经过5年时间，许多专家的再修改才更新出来。

这篇采访不是论文，完全是缪晓辉个人观点，乙肝患者还是要以医生的建议为重。

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作者: nwjk    时间: 2011-4-15 14:39

你说的很对——缪晓辉只代表他自己，不代表肝脏指南。可是医生治病也不能照搬指南吧？
          ——这篇采访不是论文，完全是缪晓辉个人观点。论文也是论文作者的观点。
          ——乙肝患者还是要以医生的建议为重。非常赞同，大多数病人的肝病知识还是不如医生的，经验就更谈不上，所以病人还是要听从医生的治疗建议。

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作者: 对不起了    时间: 2011-4-15 14:54

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引申一下：老王发现阿德（贺维利）有降低表面抗原作用，是不是像你说阿德有促进人体特异性免疫作用。恩替有没有降低表面抗原作用，我没看有哪个医生说过，如果你的观点是正确的，也就是说：恩替只是压制病毒复制，护肝，靠恩替不可能表面抗原转阴。而拉米和阿德不仅压制病毒复制，还促进人自身特异性免疫，运气好的话会使表面抗原转阴，达到彻底痊愈。

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作者: mtv982    时间: 2011-4-15 14:59

对不起了 发表于 2011-4-15 14:54
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引申一下：老王发现阿德（贺维利）有降低表面抗原作用，是不是像你说阿德有促进人体特 ...

我只是说阿德和拉米比恩替更能使患者顺利停药，恩替有一定程度的免疫抑制----抑制程度多少----不知道，再看看保肝降酶药-------有的患者特异免疫力很强，用有抑制特异免疫作用的保肝降酶药也能痊愈。
有的患者表面抗原高高在上，用拉米后顺利停药，表面抗原仍然高，如本论坛的高侠神女。恩替有吗？找来找去没找到。

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作者: powerfulhp    时间: 2011-4-15 15:13

心路2009 发表于 2011-4-15 13:44
回复 jiangxi408 的帖子

首先我说的这些观点前提是不要用药贩子等观点来看缪晓辉教授，其次我在这个帖子也 ...

支持心动，其实乙肝论坛的资深会员尤其是版主都是好人，药贩子在本论坛没有立足这地。我也说目前恩替好，是因为我看的那个主治医生确实说用了恩替后现在门诊病人少多了，而他的门诊病人也确实少多了，现在还能碰到看他的门诊不用排队的情况了。我本人是打长效干扰素的，说恩替好只是据实说，还谈不上药托。我还觉得能上干扰的都应当先上干扰。

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作者: 心路2009    时间: 2011-4-15 16:11

回复 powerfulhp 的帖子

我不是心动。

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作者: maringsj    时间: 2011-4-15 17:11

其实恩替教授他没有说要一直吃,只是在初治的首选药,如果DNA下降后,有经济能力在两年后可改用拉米+加德,最后加德单药,如果3-5年,DNA都检测不到,肝功正常,在医生指导下可考虑停药....

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作者: 对不起了    时间: 2011-4-15 18:04

回复 maringsj 的帖子

你那个方案是骆老的治疗小三阳方案，缪晓辉从未有这种说法，缪晓辉是主张恩替或者恩替加阿德到底的，什么时候停药看他诊室回复似乎没提过。

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作者: needjiankang    时间: 2011-4-15 19:03

回复 其实不赖我 的帖子

你把这样一个好医生说成药托，还赤裸裸的用个马甲，你也坏的可以；
肝病的治疗本来就没有唯一方法，你凭什么不能让别人说某种药好或者不好；
何况人家是有良心的名医，在医德败坏的今天，更加可贵

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作者: yfmtf    时间: 2011-4-15 20:48

回复 再见乙肝! 的帖子

你好 ，请问你是什么情况，我是小三，上星期刚做检查 ，DNA 4次方， 之前检查了一直是阴性的  肝功能都是高位正常  B超提示肝区增粗  之前是稍增粗 请问我这样的情况该怎么样？抗病毒吗？我今年28岁。

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作者: 达斡尔    时间: 2011-4-15 22:21

真是纠结啊....

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作者: dickens_yu    时间: 2011-5-25 08:08

缪教授的发言，在学术上是没有问题的，我个人认为

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作者: 撒加    时间: 2011-5-25 10:49

治疗早了，感觉被害了，刚出拉米阿德那会哪个不说好。唉

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作者: jihichai    时间: 2011-5-25 11:41

学习完毕!好帖子啊  拉米在他看来根本用布道

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作者: 肖侣本    时间: 2011-5-25 16:15

廖教授的观点没错，错的是中国的乙人太穷了！
心路版主的那句“用乙人血泪买的……”也是实话。

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作者: anny8527    时间: 2011-5-25 17:01

初治用阿德福韦酯的患者在中国很多，这类患者如果已经发生应答不佳，后续该如何处理？
吓唬人啊，我用阿德疗效很好啊，38天8次方降到 小于500

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作者: 霜叶    时间: 2011-7-4 19:59

学习了。

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