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记录一下：原发性肝癌（简称肝癌），是起源于肝癌上皮组织的恶性肿瘤。肝脏的恶性肿瘤还包括起源于肝脏间质的肉瘤和其他脏器的恶性肿瘤转移至肝脏的转移性肝癌。
一、流行情况
肝癌是一种严重危及人类健康的疾患，是世界卫生组织公布的十大恶性肿瘤之一。就世界范围而言，肝癌高发区位于非洲和东南亚国家和地区，而欧洲等地区发病率低。
我国是肝癌的高发区，尤以东南沿海地区明显。据卫生部最新资料显示：自20世纪90年代以来，肝癌的发病率逐年上升，已由恶性肿瘤的第三位上升至第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌。全世界每年新发肝癌患者约100万，我国占25%；我国每年有24万患者死于肝癌。
肝癌的高发年龄为35~45岁。男性多于女性，男女之比为（2~5）：1。发病率越高的地区，肝癌的发病年龄越低，男性患者所占的比例越高。
二、病因
肝癌的发生是一个多因素、多步骤的复杂过程，众多危险因素在肝癌发展过程中的作用机制、作用强度和相互间的关系尚不明了，但通过大量流行病学和临床资料显示，肝癌的发生与下述因素有关。
（一） 肝炎病毒感染
1. 乙型肝炎病毒（HBV）感染 HBV感染后，主要引起急性或慢性肝炎，临床上通常以检测其基因产物：表面抗原（HbsAg）、e抗原（HbeAg）和人体对这些基因产物所产生的抗体：抗表面抗原抗体（抗-HBs）、抗e抗原抗体（抗-Hbe）和抗核心抗原抗体（抗-HBc）来确定。五种血清学标志一般按HbsAg-HbeAg-抗HBe-抗HBs的顺序消长，由于HBV基因的变异，血清学标志常常呈阴性或缺失，与临床诊断不符。近年来采用PCR技术直接检测HBV的脱氧核糖核酸（HBVDNA），使HBV感染的诊断更加准确。
国人HbsAg的阳性率为10%~15%，在肝癌高发区，HBV感染与肝癌的发生有着密切和特定的因果关系，伴发率高达80%~90%。HBV感染的地理与肝癌的发生非常一致。HBV 阳性者比阴性者，肝癌的发生率高100倍。HB-sAg(+)者为40%；HbsAg(-),丙型肝炎病毒抗体（+）者可达70%。
班特（Band）和泰勒（Thaler）行连续性肝穿刺发现：肝炎患者至少3~5年发展为肝硬化，慢性肝炎约20~50年发展为肝癌，从HBV感染至肝癌约40~50年。
2.丙型肝炎病毒（HCV）感染 HCV感染呈世界性分布，我国占病毒性肝炎的11.8%~23.8%。我国仅有Ⅱ和Ⅲ型HCV流行，且南方为Ⅱ型，北方半数以上为Ⅲ型。急性丙型肝炎，50%~70%转为慢性，合并HBV感染，酗酒者可加速其病程；男性、老年、病毒量大和Ib基因型易转为慢性。
从感染HCV到慢性肝炎约13.9年，到肝硬化约20.6年，到肝癌约28.3年。HCV相关肝癌亦可以不经过肝硬化阶段。Ⅱ型HCV感染者发生肝癌的几率高，且绝大多数伴有肝硬化。新近研究表明：HCV感染对于HbsAg(-)肝癌，可能是一主要的致病原因。HCV感染诱发肝癌的机制可能是持续性肝细胞坏死和变性的结果。
2. 丁型肝炎病毒（HDV）感染 HDV感染致肝癌的报道较少，但前苏联地区肝癌患者中，HDV抗体的阳性率高达81%。
（二） 酗酒
长期酗酒，导致氧应液和脂质过氧化，消耗肝细胞中的抗氧化剂：谷胱苷肽（GSH）和维生素E(Vit E)等。慢性酒精中毒者，肝细胞和血中的GSH均低。乙醇的衍生物乙醛在体内与酶结合成蛋白加成物，使酶失活，削弱了脱氧核糖核酸（DNA）的修复，导致氧利用障碍、胶原合成增加、酒精性肝硬化，并最终可发展为肝癌。
（三） 黄曲酶毒素（AF）
肝癌的特殊性地区分布，提示环境因素的重要性。花生、玉米等受潮霉变（黄曲霉菌污染），产生AF，主要为AFB，含AFB1.含AFB1的食物被摄取后，经吸收到肝脏，致肝细胞变性、坏死，继而诱发肝癌。
（四）水污染
塘水，沟水等死水较活水（河水、井水）等污染重，其中含有上百种致癌物，长期饮用可致肝癌。
(五) 遗传因素
肝癌具有明显的家族聚集性和遗传性感染，一级亲属肝癌的发生率较对照组高2倍。
（六）其它
包括机体免疫功能下降、理化致癌因素、避孕药物、遗传性格氨酸血症、遗传性毛细血管扩张症等。
三、病理
肝癌包括：肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合性肝癌，其中肝细胞性肝癌占绝大多数。
（一） 肝细胞性肝癌
1. 大体病理类型
（1） 弥漫型 癌结节小，呈弥漫性分布，与肝硬变结节容易混淆。
（2） 块状型 癌肿直径> 5厘米，其中>10厘米者成为巨大型。其亚型有。
① 单块型：单个癌结节，边界清楚或不清楚，包膜完整或不完整。
② 融合块型：相邻的癌结节互相融合在一起，周围肝组织中常有散在的小结节-卫星结节。
③ 多块型：有多个癌结节或融合块型癌结节。
（3） 结节型 癌结节直径<5cm。其亚型分为：
① 单结节型：单个癌结节，边界清楚，有包膜，周边可见小的卫星结节。
② 融合结节型：癌结节边界不规则，周围散在卫星结节。
③ 多结节型：癌结节分散于肝脏的不同部位，边界清楚或不规则。
④ 小癌型：单个癌结节直径小于或等于3cm或相邻两个癌结节之和小于或等于3cm。小癌型边界清楚，常有明显的包膜。
2. 组织学形态 肝细胞性肝癌光学显微镜下依细胞和细胞器的形态、染色、极性、排列等分为高、中、低分化肝细胞性肝癌。肝细胞癌的病理分级一句爱特蒙森分级法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级。
（二） 胆管细胞性肝癌
1. 大体病理形态 可分为结节型、块状型和弥漫性，以单块型多见。切面呈灰白色，位于肝表面者可见脐凹。
2. 组织学形态 可分为管状腺癌、乳头状腺癌；少见的有：多行型、印戒细胞型和粘液型腺体，分化较差。
（三） 混合性肝癌
在同一癌结节中，肝细胞和胆管细胞性癌同时存在，称为混合型肝癌，少见。
四、症状和体征
由于肝脏的巨大代偿能力，肝癌患者在发病后相当长的时间内无任何症状和体征-亚临床肝癌。因自己感觉不适就诊者，已多属中晚期，且临床表现无特异性。
(一) 症状
肝癌的症状取决于肿瘤的大小、部位、生长速度、肝病背景和患者的反应能力。
（一） 肝区疼痛 多见于肿瘤较大，或生长速度，或位于肝被膜小或隔顶部。可 表现为胀痛、钝痛、针刺样痛，随深呼吸而出现的呼吸痛和放射到肩背部的放射痛等。肝癌自发破裂时，可出现剧烈腹痛和低血压休克等。
（二） 上腹包块 包块一般质地较硬，不规则，有触痛；多为癌结节，增大的肝脏或脾脏。
（三） 消化道症状 厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性症状；多因为肿瘤压迫胃肠道、肿瘤的毒性反应弄个、肝功能异常和基于原有肝病和肿瘤所致的腹水。
（四） 全身症状 乏力、倦怠、消瘦、发热等。一般为低热，个别患者可出现高烧、寒战等。
（五） 黄疸和出血 全身皮肤、巩膜黄染，鼻出血和牙龈出血等。
（二） 体征
1. 肝大、上腹饱满或肿块，肝区叩痛等常见，多为肿大的肝脏或肿瘤压迫所致。
2. 脾脏增大、腹水、腹壁血管扩张、皮肤出现蜘蛛样的血管扩张等肝硬化表现。
3. 全身皮肤及巩膜黄染、下肢水肿、皮下出血等。
4. 肿瘤血运丰富时，部分患者肝区可听到连续性的血管性杂音。
（三） 肝癌转移的临床表现
肝癌可经血管、淋巴管、直接侵犯和腹腔种植等方式，发生肝内外转移。肝内转移是肝癌最常见的转移方式，肝外转移易受累的脏器依次为肺脏、骨、脑、淋巴结、腹膜、肾上腺等，依转移的部位和程度的不同，可出现不同的临床表现。
（四） 伴癌综合症
1. 低血糖 发生率约20%。其表现为心慌、出汗等，饮用浓糖水后可很快缓解。
2. 其他 红细胞增多症、类白细胞反应、高血钙、低血磷等。
（五） 并发症
1. 肝性脑病 发生机制不清，多为肝癌和肝病晚期的表现，其症状有：语无伦次、躁动、手颤、口腔有氨味、遗忘和程度不同的昏迷等。
2. 肝破裂 发生率约10%~20%。肝癌破裂至腹腔，引起剧痛等急腹症的表现。
3. 消化道出血 由于肝癌和伴发的肝硬化所致；因出血量的不同，表现为呕血和便血。
4. 黄疸、胸腔积液、诱发感染等。
（六） 实验室检查
1. 血液 白细胞（WBC）减少，血小板（PLT）减少，血糖下降，血氨（NH3）升高，血钙升高，血磷下降，凝血功能异常，肾功能，尿素氮（BUN）、肌酐异常。
2. 肝功能 转氨酶（AST\ALT）升高，白蛋白（ALB）减少，胆汁酸（TBA）升高等，甚者出现胆红素（BiL）升高。
五、 诊断
肝癌的诊断主要从以下几方面考虑：
（一） 病史和临床表现
1. 病史 肝炎病毒感染史、慢性肝病（肝炎、肝硬化）史、酗酒史、肝癌高发区人群、家族史等。
2. 临川表现 无特异性。
(二) 实验室检查
1. 肝炎病毒感染的证据 HbsAg,HbeAg,抗HBs,抗HBe,抗HBc,HBVDNA,HCVRNA等的检测。
2. 肝癌标志物
（1） 甲胎蛋白（AFP） 是迄今为止临床上较好的肿瘤标志物，正产值：1~55纳克/毫升。诊断标准：AFP大于或等于400纳克/毫升*4周或大于或等于200纳克/毫升*8周，排除泌尿生殖系和小儿肿瘤后，可确诊。AFP的阳性率约70%，国人南方偏高，北方偏低，肝硬化和肝炎患者亦可以升高，出现假阳性。肝癌患者还有30%的假阴性率，小肝癌、高分化肝癌、HCV所致的肝癌，AFP阳性率低或低水平。
（2） 甲胎蛋白（AFP）的变异体 共有四型，但肝癌主要份扁豆凝集素结合型AFP（LCA-R-AFP）。LCA-R-AFP可用来诊断肝癌、鉴别良恶性肝脏肿瘤、检测肝硬化的癌变趋势。诊断标准：LCA-R-AFP大于75%。其阳性率、敏感性和特异性分别为84%~87.2%、82.9%和90%。对AFP<400纳克/毫升、Ⅰ期和<3厘米的肝癌，LCA-R-AFP的阳性率分别为79.5%、74.1%和77%。
（3） 去-r-羟基凝血酶原（DCP） 又名异常凝血酶原，APT和维生素K缺乏诱导产生的凝血酶原（PIVRA-Ⅱ）。DCP对AFP阴性或低浓度的肝癌、小肝癌的诊断有较高的特异性。对鉴别良性肝病和肝癌，对良性肝病的癌变鉴别有很大的帮助。
（4） α-L 岩藻糖苷酶（AFU） 诊断标准：AFU>600nmol/ml•h(毫微摩尔数)。养阴性、敏感性和特异并性分别为74.5%、74.5%和88.5%。
（5） 其他 α1-抗胰蛋白酶和其变异体（AAT和LCA-R-AAT）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5-NPDV）、血浆尿液酶型血浆素原液活物？（UPA）等。
（三）影像学检查
1.B超 B超是肝病学家的“听诊器”，具有准确、方便、经济、无创伤、可重复等优点，应作为首选的检测方法。其包括普通B超、彩色多普勒B超和肝动脉注入CO2B超等。
B超可以检测出肝脏肿瘤的有无，大小，数目，部位，与邻近血管，胆管等重要结构的毗邻关系；同时B超可通过肿瘤的回声，血及血管，有无薄膜等鉴别肿瘤的性质；B超还可以发现肝内转移灶，血管瘤栓，腹腔淋巴结有无转移等。
2.电子计算机X线体层扫描（CT） CT是肝癌患者的重要检测手段，是定位和定性诊断的常规项目。其包括普通扫描，螺旋CT,CT扫描和肝动脉造影相结合（CTAP）,碘油CT等。
CT具有与B超相似的功能。
3. 磁共振成像（MRI） 可从横断面，矢状面和冠状面显示肿瘤的图像。对良性肝内占位尤其对感血管瘤的鉴别诊断颇佳。
4. 动脉造影 确诊率高，可兼作治疗，但创伤大，风险高，目前临床上已很少但用于肝癌的诊断。
（四） 组织细胞学检测
1. B超或CT引导下的经皮经肝的细针穿刺 创少小，可获得细胞学证据，对临川诊断困难者可协助明确诊断。
2. 腹腔镜 腹腔镜在各项手段均不能定性时可考虑应用。于活检处安放两排“U”形钉，获取肝楔形活检标本。
（五） 肝癌的早期诊断
由于肝癌患者主动就诊时多属于中晚期，失去了最佳的手术时机，预后很差。对肝癌的早期诊断和早期治疗，即对肝癌高危人群的普查是解决这一问题和改善预后的关键。
1. 肝癌的高危人群
（1） HbsAg长期携带者（大于或等于5）年。
（2） 慢性肝炎，肝硬化者。
（3） 长期酗酒和酒精性肝病者。
（4） AFP低度持续阳性者。
（5） 有肝癌家族史者。
（6） 肝癌高发区人群，尤以大于或等于35岁的男性。
（7） 长期口服避孕药者（大于或等于8年）。
2. 普查方法 每三个月行AFP和B超检查。
HBV和HCV感染者及严重的慢性肝炎和肝硬化者，每3个月普查一次，无症状肝癌的检出率分别为7.9%和25%。
（六） 肝癌的鉴别诊断
当发现肝脏占位性病变诊断困难时，除考虑肝癌的可能时，亦应考虑以下疾病。
1. 肝脏恶性肿瘤 转移性肝癌，肝乳头状囊腺癌，肝类癌，肝鳞状细胞癌，肝淋巴癌，肝枯否氏细胞肉瘤，感血管肉瘤，肝母细胞瘤，肝恶性纤维组织细胞瘤等。
2. 肝脏良性肿瘤和病变 肝血管瘤，感血管内皮细胞瘤，孤立性细胞腺瘤，胆管腺瘤，肝胆管囊腺瘤等。
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楼主: rayman1
发表于 2010-12-6 18:02
