我国乙型肝炎防治中存在的一些问题

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仅供参考：

一、乙肝诊疗费用逐年增多，乙肝发病仍然呈上升态势，新发病例不断增加。

矛盾根节主要在于预防尚存漏洞，治疗“高投入、低回报”。由于预防贯彻的不到位，本应杜绝发生的新病例仍在不断出现；治疗手段和药物不断翻新和涌现，诊疗费用不断攀升，但是几乎没有彻底治愈的病例，乙肝患者的“乙肝帽子”始终摘不掉，乙肝患者治来治去仍然还是乙肝，他们不得不年复一年来往于家乡和医院之间，为能彻底摘掉乙肝“帽子”进行着不懈的努力。老的乙肝治不好，新的乙肝却在不断被发现，新的乙肝病例，不断从各种各样的体检过程中被发现，包括入托、上学、参军、招工、高考、公务员体检以及其目的的体检，这样一来老的乙肝不减，新的乙肝不断被发现，乙肝呈现出“滚雪球”一样的现象，乙肝患者越来越多，围绕着乙肝患者出现的社会、医疗问题也就越来越多，乙肝现已上升为困扰社会的第一疾病。全球感染乙型肝炎病毒人数为20亿，我国为6.9亿；全球乙型肝炎病毒表面抗原携带者为3.5亿，我国为1.2亿；全球每年死于乙型肝炎病毒感染引起疾病的人数为75万，我国为50万人。肝炎是我国最突出公共卫生问题，中国的乙肝问题更受到全世界广泛关注，1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其中全国有乙型肝炎病毒携带者1.2亿人，占中国总人口数的1/10，占全球乙肝病毒携带者的1/3！多年来中国甲、乙类传染病报告中，1/3以上的病例为病毒性肝炎，居各类传染病之首。中国每年报告乙肝新发病例数约50万！由此可见我国乙型肝炎流行的严重性。乙型肝炎流行对人民健康危害严重，社会经济负担沉重。部分乙型肝炎病毒携带者将发展为肝病、肝硬化患者，少部分慢性肝病患者还会转变为肝细胞癌。乙型肝炎不仅严重影响人体健康，而且给家庭、社会造成沉重的经济负担，我国每年用于肝炎和肝病的医疗、保健费用高达1,000多亿元。乙型肝炎也是贫困地区因病返贫、因病致贫的一个重要因素。另外，乙型肝炎病毒携带者在入托、入学、就业、婚姻等方面受到很大影响，引起一系列社会问题。因此，乙肝不仅是我国严重的公共卫生问题之一，而且也是值得关注的社会问题。

我国用于乙肝防治的费用越来越高，从2000年时的500亿元增加到现在的1000亿元；1998年一位住进三级甲等医院的乙肝患者日均花费207元，2006年增至679元；1996年至治疗乙肝的公认有效的药物只有干扰素一种，2006年公认有效的治疗药物有普通干扰素、长效干扰素以及各种核苷类似物10余种；1996年医院仅能开展乙肝五项等检查，现在可以开展乙肝病毒DNA定量、基因分型、耐药变异、肝纤维化系列等指标检测，可以说近10年来乙肝的治疗手段、诊断措施不断提高，但是乙肝病人却越来越多，我国卫生部每月都公布传染病疫情，报告发病数居前二位的病种始终是为肺结核、乙肝。报告死亡数居前三位的病种为狂犬病、肺结核、乙肝。2002至2006年我国病毒性肝炎发病人数分别为：668326、719011、916426、982297、1261735，五年以来呈现明显的上升势态，2007年1月，报告乙肝106956例，超过历史同期。根据各地卫生防疫部门的调查数据显示，各地乙肝发生都呈上升势态：天津市2004年共发现病毒性肝炎6486例，发病数、死亡数均居所有传染病的第二位。其中，乙肝发病人数为4030人，发病率为43.68/10万，比2003年上升了83.6%，发病以青壮年为主，儿童青少年较往年增多。江西是乙肝的高发区，全省乙肝发病已连续10年逐年上升。湖北恩施州1996年至2005年十年中，乙肝报告发病率增加了414.34%，尤其是近三年上升趋势明显。农民、学生、公务员及职员、教师、工人、医务人员中的发病人数列职业排前6位。截止到2006年8月底全州乙肝发病人数较去年同期又上升了74.46%，明显高于全国和全省年均水平。各地乙肝病例数不断增多，折射出乙肝防治存在的一些问题：

1、轻预防、重治疗，预防工作不到位，我国乙肝人数众多，基数巨大，由于乙肝传播的最主要途径是垂直传播以及年幼时期的接触感染，接种疫苗是唯一有效的根本措施，但是在这方面我们工作仍有问题，虽然近几年以来国家为计划免疫付出了巨大心血和代价，但是仍有许多不到位之处。我国乙肝疫苗首针及时接种率从2002年前的60%提高到2004年的75%。在西部省份和贫困地区，首针及时接种率也从47%上升到67%。但是仍有许多地区首针接种率不高。另外由于条件有限，乙肝疫苗的冷链工程难以确保，疫苗从出厂到基层、到农村、到长期低温保存，技术要求很高，中途任何环节出问题，接种质量就难以保障。现在新发现的乙肝患者中，仍有许多10岁以下的小孩，这是十分令人惋惜和担忧的事情。只有抓好乙肝的预防工作，才能从根本上消灭乙肝。目前治疗乙肝市场十分红火，治疗费用逐年增高，与预防投入不成比例。

2、新发病例多是潜伏下来的慢性病例，只是体检的机会多了，一些尘封已久的病例被发现，婚检、入学体检、参军、招工、公务员等等都要体检，单位也会组织这样那样的体检，所以许多潜伏的乙肝被发掘出来，无论是慢性还是急性，只要新发现的乙肝病例都要上报CDC，形成了乙肝逐年上升的势态。

3、乙肝治疗红红火火，但是治来治去总也治不好。乙肝治疗药物越来越多，效果也越来越好，但是无论怎样治疗，除根难以实现，治来治去，乙肝还是乙肝，加上每年不断新发现的乙肝，乙肝人数就滚雪球似的，越滚越多。前些时候一篇有关103例乙肝患者获得痊愈的新闻报道，引起巨大波澜，主要的新奇之处就说有患者经过治疗获得了痊愈，乙肝摘帽成功，不料想103例是在众多病例中出现的凤毛麟角，分子与分母的差距太大，使这个数字黯然失色。

解决办法：国家站在战略高度制定措施，狠抓预防，免疫接种落实到每个角落。规范治疗，杜绝各自为政行为。难度系数：★★★。我国已经制定了2005年至2016年乙肝防治规划，说明国家对于乙肝防治相当重视，但是贯彻这个规划，仍有许多难以克服的技术和实际难题。

二、乙肝防治指南等规范化措施的权威性和普及性遭遇瓶颈，目前治疗乙肝仍然是跟着感觉走。

一亿多乙肝患者的诊疗必须规范，这是基本的要求，没有规范，无以立方圆，诊疗工作陷入无序和混乱，那将是十分可怕的事情。为此我国多年以来致力于乙肝防治规范化的努力始终没有停歇过，我国终于于2005年底颁布了《慢性乙肝防治指南》（以下简称《指南》），原本这个《指南》应该成为广大医务工作者诊疗乙肝的准绳，但是事实并非如此：

1、仍有相当一部分医务人员并不知道有这样一个《指南》。我们今年4月份曾经到西北一些地方进行协作工作，到基层医院问到3家医院的36名医务人员是否知道有这样一个《指南》，只有7人知道。

2、我国《指南》并非行业标准，没有权威的制约作用，医务人员可以依从，也可以不依从。《指南》前言这样写到“本《指南》知识帮助医生对乙肝诊疗和预防作出正确决策，不是强制标准；也不可能包括和解决乙肝诊疗中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，并在全面考虑患者的具体情况及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案”，这样看来《指南》并不能起到指南的作用，既然医务人员可以根据自己的习惯和认识处置乙肝，那指南还能够起到指南的作用吗？我们专家自己对《指南》都不自信，这让医生和患者怎样依靠。针对1亿多人的诊疗问题，没有强制性的行业标准万万不行，这个行业标准由谁来定，只能是《指南》

3、我们调查了46名三级甲等医院的专科医生，他们都知道这个《指南》，但是表示在诊疗过程中完全依照《指南》办事的医生几乎没有，原因是《指南》许多方面起步到指南的作用，例如抗病毒治疗的药物选择和疗程，以及保肝药物使用的规范化问题，《指南》并未明确，医生还要自己决断。我国《指南》密切跟随国际潮流，具有一定先进性，但是跟随潮流的时候，又忽略了我国的国情，如果与国际接轨，我国国情相差甚远。目前我们又在不断学习最新版的美国《指南》，许多新的理念、药物和检查项目又参合进来，乙肝一线药物就是长效干扰素、恩替卡韦和阿德福韦等，肝硬化患者抗病毒治疗需要终身，乙肝e抗原阴性者，抗病毒治疗需要抗到表面转阴，那不就是等于终生用药吗？如果需要终身用药，以恩替卡韦为例，一年花费为1万3千元，再活30年的话，就要花上30多万元，这和肝移植有什么两样。依照和国际接轨的指南办事对于我国绝大多数地区的乙肝患者仍然是高不可及。对于基层医院的诊疗水平也是严峻的考验。

我国人均国民收入达1740美元，贫富差距正在拉大。2005年12月18日联合国开发计划署12月16日发表的《中国人类发展报告2005》显示在中国全力追求现代化之际，贫富差距正急剧拉大。上海的生活水平同中等发达国家葡萄牙一样，而西藏人的生活水平则和一些非洲穷国差不多。中国社会科学院日前正式发布的2006年《农村经济绿皮书》预计2006年农民人均纯收入接近3500元，比2005年实际增长5%左右。

2004年农村居民家庭人均纯收入达到2936.4元，比2003年增长了314.2元，增幅约为12%，但与城市居民人均可支配收入的9421.6元相比，差距仍然悬殊。我国农民人均纯收入约3500元，这些钱只够吃恩替卡韦3个月，其他时候怎么办？看起来，《指南》虽好，但是权威性可普及性均遇到瓶颈，较难逾越。

解决办法：制定适合我国国情的防治指南，赋予其更加权威的作用，使之成为一个行业标准，并加以不断更新。难度系数：★★★。《指南》应该具有权威性和强制性，同时应该具有代表性和可操作性，《指南》需要定期修改和完善，不断与时俱进。

三、抗病毒治疗治疗背后的隐忧。

乙肝抗病毒治疗成为乙肝治疗的核心内容，这一理念逐渐被采纳和接受，目前新的抗病毒药物不断出现，日益丰富了治疗手段，但不可能忽视的是：在医生和患者有了更多了选择的同时，带来的困惑也同时增多，抗病毒药物不断增多，反过来说明特效药物欠缺，目前抗病毒药物有普通α干扰素、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定等，最近替诺福韦、恩曲他滨和克拉夫定等新药也可能陆续获得批准，面对这些药物，医生和患者应该怎样选择，这些药物从疗效和安全性角度讲，各有利弊和优势，绝对的一线用药并不存在，这些药物抗病毒治疗都有一定效果，但是都不特效，无论怎样使用，单用也好，联合应用也好，用短时间，用长时间也好，要想彻底清除病毒尚不现实，病人往往需要无休止用药，用药过程中还会遇到病毒变异耐药等情况发生，此时患者有需要更改治疗方案，变换治疗药物，这样一来，患者病情有可能在潜移默化中继续进展，而治疗花费逐渐加大，成为一个“无底洞”，耗干患者的积蓄。再就是不能简单认为乙肝病毒被抑制或者清除，乙肝病情就一定会稳定住，临床实践表明：许多肝硬化和肝癌患者的乙肝病毒复制指标均为阴性，乙肝病情进展涉及到病毒、免疫、遗传等等方面的因素干扰，并非一个病毒复制所能全部概括，仅仅抗病毒治疗是远远不够的。根据估算，自从抗病毒药物在国内先后用于临床以来，估计已有100万左右的病人已用过或正在用抗病毒药物治疗，其中估计已有10万名乙肝患者出现了耐药，而且绝大部分对自己的情况茫然不知，最终贻误治疗，导致病情恶化。根据最新研究结果：潜藏于肝组织中的cccDNA是导致乙肝病毒长期慢性感染的关键因素，cccDNA的半衰期3370天（近十年），由于cccDNA与肝细胞发生基因整合，很难将其彻底清除，由动物实验表明：目前有效的抗病毒治疗药物成功地抑制病毒复制后，动物肝组织内的cccDNA检测水平并未下降。国内研究表明：使用有效的抗病毒药物，彻底清除干内cccDNA需要花费14～15年时间。这就意味着抗病毒治疗将会是一场持久地“马拉松”战役。在这场持久战中，还会遇到众多的难题。例如如何处理好药物存在的种种不良反应；如何处理好乙肝病毒耐药变异等等。拉米夫定是第一个被研发、推向市场并被证实有确实的抗HBV效果的核苷类似物。已经正式上市的还有阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。1999年当拉米夫定进入中国市场时，临床医师以极大的热情接纳了它。后来由于HBV出现YMDD变异、停药后病情反跳等问题使我们理性地重新认识拉米夫定。随后研制和正在研制的核苷类似药都试图避免拉米夫定存在的问题。科学地评价一种药物的疗效和不良反应需要时间，三期临床试验还不足以完全对一个药物下定论。为期5～8年的四期扩大临床研究是必要的。历史上一度被认为是良药而后来发现其严重毒副反应的事件屡见不鲜，“反应停事件”是最典型的代表。因此，对于受众面很广的新上市的抗HBV药物更应当慎重地评价其已知的不良反应和潜在的不良反应，这才是对患者负责的态度，也是我们医务工作者和药物研发工作者的责任。任何纯商业宣传或者夸大治疗作用、掩盖不良反应的行为都是不负责任甚至是违法的。临床医师必须重视四期临床验证的必要性。多数学者认为拉米夫定以及各种核苷类抗病毒药物只能抑制血液中的HBV-DNA复制，却不能同时抑制处在肝细胞核内的cccDNA（共价闭合环状DNA），而乙肝病毒复制恰恰是在cccDNA中进行的，如果仅仅抑制了释放到血液中的HBV-DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）的复制，而不能真正抑制肝细胞内的病毒复制，则真正引起肝脏损伤的却恰恰是肝细胞内复制那一部分。许多用拉米夫定患者经历了慢性乙肝、肝硬化早期、肝硬化晚期、肝硬化终末期甚至肝癌等过程，最后带着痛苦和遗憾离开了人世，令人不得不提出这样的疑问：拉米夫定的应用是不是从一开始就走进了治疗误区？拉米夫定连续应用3年引起病毒变异率各家统计出入很大，从60%～90%不等。其他核苷类抗病毒药物引发病毒变异的概率也不小，尤其是对以往治疗过的患者更易变异，而cccDNA从治疗一开始就不受拉米夫定等核苷类药物的干扰和治疗压力，又何来变异之说？因此是否可以这样假定：所谓病毒变异，仅指血液中HBV-DNA的变异，并不包括处在肝细胞内的cccDNA。既然cccDNA是病毒复制之源，理论上拉米夫定又不能有效抑制cccNNA，那么拉米夫定等核苷类药物治疗乙肝的意义何在呢？据文献记载，拉米夫定连续治疗5年没有引起病毒变异和肝炎复发的病历寥寥无几。某大医院从1999年应用拉米夫定治疗慢性乙肝，5年里患者应该在数万名之多。该院某专家说，他们医院连续应用拉米夫定治疗5年以上，血液监测HBV-DNA没有变异并且持续转阴的患者仅仅几例，那么接受长期治疗抑制病毒复制的真正有效率是否可以理解为仅仅为万分之几？这样的治疗究竟还有什么意义？“最近有人根据阿德福韦治疗乙肝的数学模型计算，要完全清除（该文章称为耗竭）肝细胞内的cccDNA需要14.5年时间。因此，目前认为cccDNA的存在和难以清除是造成乙肝难以治愈的主要原因之一”。更有不少专家认为：“慢性乙肝就像高血压一样，需要终身服药”。如果是这样的话，乙肝患者终生用药，这对于拥有1亿多患者的中国来说，可是一件十分严重的事情了。经济、社会、伦理等问题不能小视。无边无际的乙肝治疗给国家和患者带来了众多头痛的问题。根据最新的国内外乙肝诊疗指南，慢性乙肝的治疗疗程大大延长，指南要求乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗是终生性的，一辈子用药；对于乙肝病毒e抗原阴性的乙肝患者进行抗病毒治疗，需要治到乙肝病毒表面抗原转阴，这几乎等同于终生用药；对于乙肝病毒e抗原阳性的患者，抗病毒治疗需要进行到乙肝病毒e抗原/e抗体出现血清学转换，这也需要漫长的时间，这样一来治疗乙肝真正成为无休止的“持久战”，为了打赢这场“持久战”，广大患者将会付出多少代价，以核苷类抗病毒药物为例，一年费用为5000～10000多元，这样长期用下去，有多少患者能够用得起，如果使用过程中出现了变异耐药情况，则需要联合用药或更换用药，治疗费用进一步加大，一个乙肝患者会被沉重的经济负担压垮，一个乙肝患者的家庭也会被拖垮，国家每年用于乙肝患者的诊疗费用将会超过千亿人民币。

解决办法：规范乙肝抗病毒治疗，杜绝滥用抗病毒药物，严格审批进口药物，做好现有抗病毒药物的长期安全及疗效观察。难度系数★★★★。

四、不能忽视乙肝防治的主战场——农村。

“乙肝防治的工作重点应放在农村，忽略农村乙肝的防治工作，我国乙肝将难以得到彻底根治。”湖北省监利县城兴旺村从1999年开始的三四年间，已经先后有12个青壮年死于乙肝和肝癌。在兴旺村二组，全村235口人中只有劳动力113人，而死于肝病的人中，30～45岁的有6个；45～60岁的6人。，在兴旺村总共检查的876人中，阳性（含表抗阳性、大、小三阳）40人，阳性率为4.56%；其中兴旺二组检查53户211人，有乙肝病史的家庭有21户。阳性率为10.86%。这与全国10%的平均带病毒率相当。兴旺二组吕海平、吕遥平、吕黄平的母亲，四个儿子现在仅仅剩下黄平一个人，其他儿子都因肝病先后去世。兴旺村2002年人均收入800元，2003年仅仅有500元。因为乙肝，兴旺村很多劳动力能力弱化，生产资金短缺，很多农户无法投入再生产；因为乙肝，兴旺村很多外出打工的人都被清退回来；因为乙肝，二组私人债务每户平均至少在2万元以上，合计在100万元之上。同时，二组村民还欠公家的钱数十万元。兴旺村目前欠zhengfu债务170万元。乙肝村民何红美在2002年，吃了700多元钱的药；2003年，没有吃过一片药。2003年，何红美种了3亩水稻，收了2000斤稻谷，卖了1000斤谷，共计430元。

我国现有乙肝病毒感染者1.3亿人，平均每10人中就有一人是乙肝，从乙肝发病情况看，农村明显高于城市，乙肝病毒表面抗原阳性率：城市为8.08%，农村为10.85%，加上我国农村人口的基数巨大（约占总人口数的70%以上），因此，现有的、明确的或潜伏的乙肝病例绝大多数集中在农村，尤其是在沿海和中部、南部的农村，乙肝更是高发。据了解，因为乙肝发病呈现农村高于城市的规律，规划还将顾及经济和地区的公平性。监测表明，去年我国乙肝报告发病前十位的省份是：甘肃、青海、陕西、宁夏、海南、新疆、重庆、内蒙古、福建、四川。农村乙肝高发的主要原因是：家族人口多，计划生育工作相对滞后，乙肝主要以垂直传播方式播散，乙肝父母生育的孩子越多，感染乙肝的概率就越大；农村地区生活卫生条件相对落后，居住环境较差，日常生活消毒隔离方法欠缺，平素生活接触传播广泛存在。广大农村百姓对于乙肝防治的常识了解和掌握甚少，福建以农村调查结果显示：农民大多不知何为乙肝，常识问卷几乎都为零分。

农村乙肝的家族聚集性尤为突出，家族聚集性表现为一代一代血亲关系为轴线向下蔓延。近年来，302医院组织医疗人员先后深入到河南、河北、山东等省的农村地区，走进乙肝家族内部，采集乙肝家族所有成员的血样，进行基因测序及分析，从中找出我国人口的易感基因。研究表明，一个家系内传播的乙肝病毒具有同源性，病毒是由父代或母代向子代传播，血缘关系十分明显，祖母为乙肝，其儿女乙肝概率极高，孙子、孙女也有不少乙肝病毒携带者。阻断乙肝家系内部传播的最主要手段，还是利用乙肝疫苗进行预防，乙肝家系中新出生的每一个家庭成员，都要及时注射接种乙肝疫苗，从根本上杜绝乙肝病毒向下一代的蔓延。可惜的是目前农村乙肝预防工作尚不到位，在我们调查的西部农村地区，新生儿乙肝疫苗的接种率只有35%左右，并且乙肝疫苗的冷链工程并不能贯彻实施。各地医院还在不断收治新的乙肝儿童，这的确说明乙肝计划免疫措施还有待加强。我国先后颁布了多个肝病方面的防治指南，基本都是模仿国外的，其中要求的诊疗方法，极难在我国农村地区实施，我国绝大多数农村地区基本医疗尚难以保障，高深的诊疗措施更像是天方夜谭。

解决办法：切实作好农村地区的乙肝防治工作，各地卫生防疫和医疗单位应该积极行动起来，把乙肝计划免疫推广到农村的每一个角落，积极研发具有我国特色的物美价廉的乙肝药物，保证农民用得起药。同时通过广播、电视宣讲乙肝常识，教育患者不要轻信各种乙肝广告，防止上当受骗。难度系数★★★★。

五、必须重视我国乙肝的垂直传播特点。

我国乙肝高发的根本原因是家族性的垂直传播，这包括母婴垂直传播和父婴垂直传播两种方式，其中母婴垂直传播尤为突出。我们对1998年～2006年门诊及住院的4689例慢性乙肝患者进行的问卷调查结果显示，慢性乙肝有明确的家族史（二代以上血亲关系）者高达68.6%。2001～2004年我们还对278名问卷调查否认有家族史的慢性乙肝患者进行了家族“地毯式”排查，结果发现其中127名慢性乙肝患者家族血亲关系中仍存在乙肝家系感染背景。目前来自全国各地大量的临床研究数据表明，原发性肝癌同样具有明显的家系背景，乙肝家系背景成为左右我国乙肝形成发展以及预后的重要因素。但是我国对于乙肝自身的这个突出问题研究和重视的程度都不够，一个是欠缺大量流行病学调研，例如对于诸如我国河南xx乙肝村以及家系完整乙肝链条人员遗传学、病毒学以及免疫学的研究。HBV基因型分布在世界不同地区基因型分布不同，A型为全世界分布，B型、C型主要分布在亚洲，D型主要分布在美洲、南欧、澳大利亚和中东，E型主要分布在非洲，F型分布于美洲土著人和波利尼西亚，G型分布在美洲，H型在美国发现。在我国，许军等对广东省廉江市284例慢性HBV感染者检测表明，基因型构成以c型和B型为主，两者分别为C型占73.2%，B型占26.2%，仅各有1例为D型和B、C混合型。在长江以南地区，以基因型B型为主占55%，长江以北以C型为主占81.6%。基因型C在全国各地均有流行，而E、F、G、H这4种基因型未发现。乙肝病毒分为8个基因型。白种人中A基因型和D基因型较多，而黄种人尤其是我们中国乙肝病人中，绝大多数为B基因型和C基因型。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚无定论，但是各个核苷类似物在疗效上，比如抑制乙肝病毒的速度和强度，e抗原血清转换率的高低，确实存在差异。据新疆医科大学附属第一医院感染疾病科鲁晓擘报道，新疆维吾尔族乙肝患者HBV基因型以D型占优势，其次可见B、C型及BD、CD、BCD混合型。根据纽约大学医学院的研究者及其同事的一项新研究显示，居住在纽约市的亚洲人中约有15%患有慢性HBV感染。慢性HBV感染常可导致肝脏炎症，并进展为肝硬化和肝癌。该报道的感染率比一般美国人群高约35倍。可见不同国家、不同种族，乙肝病毒基因分型各不相同，由于基因分型不同，患者的治疗效果和预后都不相同，我国应该以我国自己的乙肝为研究重点对象，解决好好自己的问题，而不应该一味模仿西方。根据HBV全基因序列异质性≥8%的界线，可将其分为不同的基因型。目前，已鉴定的HBV基因型有A～H八种。HBV基因型呈一定的地理区域性分布，我国发现有B、C、D基因型，偶有A型。其中以C型和B型为主，北方主要是B型。目前全球有乙肝现症感染者近4亿，这些感染人群由于种族不一，感染的乙肝病毒基因分型种类也不尽相同，由于基因分型种类不同导致疾病的预后结局各不相同，治疗相同各不相同。HBV基因型概况1988年Okamoto从无症状携带者的血清中克隆出3株adw亚型的HBV-DNA序列，比较它们的同源性，发现它们之间的差异为3.9%～5.6%。而与美国的2株adw亚型的HBV-DNA序列比较，发现它们之间的差异为8.3%～9.3%。Okamoto根据不同基因型之间差异≥8%，同基因型之间的同源性>92%为界限，将18株HBV-DNA序列分为A、B、C、D这4种基因型，从而提出了基因型概念。Noxde等对32例HBV患者S基因序列测序结果分析，发现了两个新的基因型E、F。Stuyvre等在研究来自法国和美国的慢性乙肝患者血清标本时，发现了一个新的基因型G型。2002年Arauz Ruiz对10株HBV进行全基因测序，发现其中3株虽与F型相近，但与F型又有明显不同。故命名为H型。根据HBV全基因核甘酸序列异源性8%，或S基因区核甘酸序列异源性4.2%，HBV基因型可分为A、B、C、D、E、F、G、H共8型。HBV基因型与病情Kao等研究表明HBV×蛋白与肝癌的发生、发展、侵袭、转移都有密切关系。在台湾地区，绝大部分肝癌患者感染的HBV为B型基因型或c型基因型，其中50岁以下的肝癌与B型基因相关性最大。HBV感染后不同的临床类型，其发病机制较复杂，但不同基因型感染后，可能与HBV滴度高低及HBeAg阳性与否有关。HBeAg阳性者中其基因型分布明显不同，A型为68%，B型1%，C型15%，D型19%，E型2%，F型2%。有文献报道，感染c型HBV者中HBV-DNA阳性率明显高于感染B型感染者，并且c型感染者血清中病毒滴度也明显高于B型感染者，且B型感染者早于c型感染者l0年发生HBeAg血清转阴，故c型感染者长期高水平的HBV-DNA易导致病变加重。随着分子生物学发展，对HBV基因型，基因变异的研究将更加深入，从而对HBV的发病机制和治疗提供有益帮助。

解决办法：深入调查研究我国乙肝家族背景的渊源，包括遗传、免疫及病毒学的特点，据此提出和研发我国自主知识产权的药物和理论。难度系数：★★★★

六、乙肝歧视难以根除导致诸多社会问题。

在互联网上点击乙肝资讯，出现最多的就是乙肝歧视问题，全国各地几乎每天都会出现不同类型的乙肝歧视案例，乙肝患者在就业、上学、婚姻、恋爱等等方面遭受着来自于方方面面的歧视，不少乙肝患者在巨大的压力之下，采取了过激行为，例如自杀、报复伤人等行为，但是更多的乙肝患者只能想尽一切办法，躲避或忍受这些歧视，个别患者试图依靠法律途径解决乙肝歧视问题，但是过程之长、之艰巨、之结局超出想象，针对乙肝出现的社会问题甚至于超出了乙肝疾病对患者的伤害，不少乙肝患者说出了这样的言论：乙肝其实并不可怕，但是中国的乙肝确实十分可怕。这种言论透射出对于乙肝患者对于乙肝歧视、乙肝诊疗不满的情绪。长期以来不少有良知的医学专家和社会人士都在两会以及各种场合积极进言、上书，呼吁立法消除乙肝歧视，各种媒体也在积极引导社会消除乙肝歧视，一些zhengfu行为也在为消除乙肝歧视做出姿态，例如公务员体检、高校入学体检等规定，乙肝病毒携带者可以网开一面，但是执行起来并不容易，各种歧视性举动依然屡见不鲜，为什么乙肝歧视如此顽固，问题的根源就是乙肝的传染性，乙肝在国民心目中是一种危险的传染病，传染性很强，和乙肝患者接触极有可能被感染，既然如此学校、单位、工厂当然不愿接受乙肝，以免带来麻烦，另外乙肝的发展结局、治疗效果不佳、诊疗费用高昂以及患者身体状况等因素也是用人单位必须考虑的。为什么我国尚未通过立法手段解决乙肝歧视问题，这里面的确有着复杂的原因，整个社会，包括整个医学界对于乙肝的认识并不一致，有人主张对于乙肝患者网开一面，有人主张从严管理，各种意见莫衷一是，zhengfu部门征集到的意见复杂多样，社会舆论也不统一，消除乙肝歧视遭遇到各种各样的障碍。关于乙肝的传染性问题，各种权威意见不尽相同，最近来自于国外的报道说，乙肝可在通过汗液传播，柔道、摔跤选手厮打在一起，可以传播乙肝；有的报道说牙签掏牙也可以传播乙肝；高中使用的教材中也说乙肝可以通过吃饭、接触传播；我国现有的所有内科专著都说乙肝可以通过密切接触传播，乙肝是我国法定的二类传染病，和结核、艾滋病同类，既然如此，企业领导、公司老板、单位领导肯定会尽量拒绝乙肝人员。另外一面一些医学专家，尤其是肝病专家宣传着一般性质的接触，例如共餐、握手等等不会导致感染乙肝，但是如果口腔有溃疡、皮肤有破损仍有可能感染乙肝，话说回来，谁也难以保证自己的口腔、皮肤完好无损，保不定何时自己也会和乙肝患者进餐什么的，仍有可能被感染。作为单位领导，并非医学专家、也非慈善人士，它必须考虑整个单位人员的健康、医疗花费、养老保健等等，在这种情况下多一事不如少一事，领导肯定倾向于不录用乙肝患者。国家立法非同小可，必须征集整个社会的意见，而目前整个社会对于乙肝的认识极不统一，在这种背景之下，通过立法解决乙肝歧视尚不现实，即便是通过了一些反歧视性的法律条文，单位、企业仍有可能通过其他一些途径拒录乙肝人员。另外目前各种体检录入标准，强调对于乙肝病毒携带者可以网开一面，而对乙肝患者拒之门外的做法并无道理，其实乙肝病毒携带者和乙肝患者并无明显界限，携带者并非“健康携带”，有的携带者可能已经进展到肝硬化阶段；更不能认为携带者的传染性就小于乙肝患者，乙肝病毒携带者，乙肝病毒DNA载量往往都高于乙肝病人，乙肝病毒携带者传播乙肝的病毒的危险一点也不小于乙肝病人。我们呼吁解除、消除乙肝歧视，并非只针对乙肝携带者，而是针对乙肝群体，针对的是所有乙肝患者（我国一亿四千万全体乙肝现症感染者），也许有人会问：既然知道乙肝有传染性，为什么还要放宽所有乙肝患者的入职、升学等限制呢？这主要的原因是：

1、注重乙肝患者的生存权利以及工作权利，不能剥夺乙肝患者的工作权利和受教育权益。
2、乙肝患者对周围人群不会造成伤害。乙肝传染的威胁主要是小孩，只要所有新生儿都及时接种乙肝疫苗，从小就有了乙肝抗体，对付乙肝病毒感染就会“刀枪不如”；对于成年人来说，乙肝病毒威胁要小得多，一方面是许多成年人在漫长的生活历程中，已经自发产生了乙肝抗体，另一方面，成年人感染乙肝病毒，几乎都会凭借自身的免疫能力，消灭和清除病毒，不会导致肝炎发生，极少数感染乙肝病毒的成年人发生了急性肝炎，疾病也会自限，彻底痊愈，发生慢性化的概率极低。
3、由于我国乙肝人数众多，十个人中就有一个乙肝，乙肝患者实际存在在社会中的任何地方，一个社会公民每天都在和乙肝患者进行着这样或那样的接触，我们收集了全国各地56家医疗和防疫部门对公共场所乙肝病毒污染情况的调查结果，调查显示使用标准的检测方法，采集公共场所的各种标本，进行化验检查分别得出如下数据：（1）出租书籍746份，乙肝病毒阳性者82份，总检出率11%，调查借阅这些图书的读者216人，其中以手指蘸取唾液翻动书页者达到25%。（2）公共场所的体育器械，例如台球厅台球和台球杆、乒乓球、单双杆表面等，乙肝病毒表面抗原阳性率为10%～30%。（3）对旅客列车车厢内水龙头、门把手、茶桌面、卧铺梯、坐椅背等地方采样检测显示乙肝病毒表面抗原阳性率为9.88%～24%。营业性电话、医院电话、宾馆饭店电话、卡拉OK话筒等处，乙肝病毒表面抗原阳性率分别为34%、32.65%、6%、7.14%。（4）对68家理发店使用的剃刀、推剪、磨刀布、剪刀、软须刷、梳子、毛巾等7样理发用具进行了乙肝病毒表面抗原检测，结果发现阳性率为6.8%～13.3%，理发用具携带乙肝病毒有可能直接通过破损的皮肤导致感染。（5）单位机关电话机手柄、键盘等处乙肝病毒表面抗原检出率为11%。（6）对7家招待所、旅社的437个公用茶杯检测结果显示：乙肝病毒表面抗原阳性率为9.61%。（7）对176张人民币检测结果显示：乙肝病毒表面抗原阳性率为31%。（8）对5家餐馆385根筷子进行的检测发现：乙肝病毒表面抗原阳性率达到8.05%。抹布擦拭的筷子，表面抗原阳性率达到40%。以上各组调查结果，公共场所用具携带乙肝病毒情况普遍存在，一个正常人每天都在和乙肝病毒打交道，既然每天都在与乙肝病毒打交道，为什么偏偏拒绝与乙肝患者共处、同事呢？

解决办法：目前应对乙肝歧视的主要技术手段应该是取消单位、学校等录入体检必须检查乙肝项目，这同国际接轨，保护乙肝患者隐私。通过立法，保障乙肝患者受教育、工作的权益。难度系数：★★★★。消除乙肝歧视，看似天经地义的事情，但是和艾滋病一样，乙肝在民众心目中始终可怕，任何积极的宣传难以奏效，目前唯一可行的手段是取消单位、学校等录入体检禁止检查乙肝项目。

七、乙肝广告及非法乱治屡禁不止，极大扰乱了乙肝诊疗工作，损害了乙肝患者的利益。

乙肝广告以及非法乱治乙肝的情况由来已久，对广大患者伤害巨大，国家也曾三令五申强调禁止有关各种乙肝的广告，但是乙肝的广告采取了不断变换手段和内容的方式与法律法规周旋，不但没有禁止得住，在某些地方有愈演愈烈之势，乙肝广告和非法乱治已经成为捣乱破坏和残害乙肝患者的一大毒瘤。央视《新闻联播》发布了2006年排行广告信任度最低榜的前三名分别是药品广告、医疗服务广告和保健食品广告，药品广告成为去年最不受信任的广告。06年6月至8月全国98份报纸刊登的7315次药品广告中，违法率竟高达95%。这一数字还在不断扩大：2005年1～7月，报纸、电视台（频道）违法发布药品广告分别达9680次和9573份；去年1～7月，药监部门对181份报纸发布的10598次药品广告进行了监测，违法率高达91%。可以说，目前企业每次发布、媒介每天刊登的药品广告几乎都违法，在这些非法的医疗广告中，乙肝广告可以说是一个“重灾区”，2006年12月，笔者先后在7家报刊亭，购买了当天出版的各种报纸共计35份，其中医药广告共计176条，涉及到乙肝方面的广告52条，占医药类广告的29.5%，这些广告都是些什么货色？它们在宣传些什么？作广告的目的是什么？乙肝广告涉嫌夸大疗效、编造医学组织、编造患者和医生资料、虚构论文和奖励、编造子虚乌有的理论、离奇荒诞的说教。乙肝广告的根本目的就是要赚钱，除此之外别无他求。而迫于技术和力量等原因，被监测到的还只是一部分。据统计，由于虚假医药广告误导等方面的原因，我国每年大约有250万人吃错药。广告带来的巨大的经济效益是不法之徒违规操作、铤而走险的主要原因。监管不利或无法监管使广告肆意妄为。乙肝广告形式多样，手法翻新，四面出击，貌似合法，更加具有欺骗性。部分传播媒体（电视、报刊、广播等）收取大量广告刊登费后，不再管广告内容是否属实，心安理得分发奖金，实际起到了助纣为虐的作用，成为黑心广告的骗钱害人的帮凶。乙肝患者愚昧无知和麻木不仁使得虚假不法广告屡屡得手、轻松赚钱、肆无忌惮。

解决办法：严禁在所有媒体发布各种各样的乙肝广告，包括各种宣传性质的“软广告”，这包括严禁审批和严禁发布两个环节，卫生主管部门不予受理审批，新闻部门才能不与发布，这是相辅相成的关系。难度系数：★★★。

八、数百种药物良莠不齐，市场角逐激烈，经济效益挂帅，药物疗效似乎不再重要。
在我国每年约100多亿元乙肝药品市场总容量中，中西药物分庭抗礼，各不相让，我国目前治疗肝病的正规药物几百种，我国还在以每年批准10余种中成药进入肝病市场的速度，增大肝病药物种类，西药每年引进一二种，但是威力巨大，一旦进入进入中国市场，也会自上而下掀起一阵旋风。6年前，我国乙肝药品大流通市场虽然有些新药如蒂达胶囊、金马肝泰、熊胆乙肝、中隆肝脾康和二十五味松石丸等品牌陆续创造市场佳绩，成为单品种年销量过亿元的产品。但像护肝片、乙肝宁冲剂、肝脾康胶囊、消炎利胆片、肝舒片等这样的传统产品，销售情况都没有什么明显变化。2000年之后，速立特、甘必康等大行其道，速立特曾创造年销售8亿元的业绩，并且，这种业绩一直延续到2003年底。甘必康在地县级市场以公益活动的方式也创造着自己的辉煌。葵花护肝片在传统肝药品种的一片寂静中崛起，持续了数年的销售辉煌。虽然中药产品占据我国大部分乙肝治疗市场，但我国乙肝国产药品的市场状况非常严峻，总体市场分额逐年减少。目前，在肝病用药中，有相当一部分是通过OTC市场进行销售。这一部分肝药主要集中在保肝护肝这一功效上，以中成药居多。其中护肝片、乙肝宁冲剂、肝脾康胶囊和消炎利胆片主流品种，有多家药品生产企业在生产销售。而在“圣肝胶囊”“蒂达”“速立特”等炒作产品之后，又出现了“新甘道”“亿肝王”“海名威”“韩达康”“奥星”等多个治疗肝病的炒作品种，市场可谓一片混战。据了解，目前国内有数十家制药企业从事肝病药物的研究和开发。其中有十多家企业正在加紧研制“阿德福韦酯”，包括江苏恒瑞制药、江苏正大天晴制药、广东肇庆星湖科技等，部分已向国家知识产权局递交了专利申请，并至少已经有3家企业获得了阿福德韦脂的药物生产批件，最近一次是2005年5月12日正大天晴公司从SFDA获得生产批文，而此前，已有天津泰普药品公司、天津药物研究院等两家企业获得。可以预想，当这些产品都获批生产后，又必将面临“阿德福韦酯”仿制药之间的激烈竞争，市场风险还是比较大的。江苏正大天晴制药无疑是一家致力于肝病药物研发生产的企业，该企业用近二十年时间开发出了“强力宁”“猪苓多糖”“甘利欣”“天晴复欣”“天晴康欣”“天晴顺欣”“天晴甘美”等肝病治疗药物，这些品种各有侧重，进一步细分了市场。其中“甘利欣”和“天晴复欣”是主要品种，单品年销售均在2亿元以上。同时，该企业肝病药物覆盖了全国三分之二以上的传染病医院以及400家以上的三甲医院，占居国内肝病用药11%以上的市场份额。

解决办法：净化肝病药物市场，做到优胜劣汰，严禁乙肝药物做广告。难度系数：★★★★。5000多家制药企业，数百种肝病药物，都在生存下去，靠什么，疗效都差不多，比拼的只能是“运作”本能。

九、我国成为治疗乙肝洋药的最大的试验田和销售市场。

专门从事药物和医疗保健问题研究与咨询的全球领先公司之一决策资源公司（Decision Resources, Inc.）估计，2005年，全球最大的乙型肝炎病毒（HBV）药物市场，即中国乙型肝炎病毒治疗的销售额超过了美国、法国、德国、意大利和西班牙等市场的销售额总和。根据题为《Hepatitis B in China》（《乙型肝炎病毒在中国》）的新兴市场中国的报告，有十分之一的中国人感染了乙型肝炎病毒，预计诊断和药物治疗率会有所提升，这一市场规模预计到2010年将会翻一番。2007年05月22日的天府早报发表了题为《中国竟成欧美医药公司试验地》的一篇文章，其中写道“以肝炎为例，在欧美等国很难找到患者，而这种疾病在中国却非常普遍，据中国有关部门估计，中国有1.3亿乙肝患者和乙肝病毒携带者，其人数比英法两国人口的总和还多。这些患者迫切希望得到治疗。越来越多的跨国药企将中国视为新药的试验宝地对于中国的患者究竟是福还是祸呢？是福者表示：“新药在中国更容易找到试验对象，从而加快了新药的研发时间；同时在中国的试验费用相对较低，可以减少企业的成本。但我认为这不是什么坏事，因为跨国药企将新药的试验放在中国对患者是有好处的，而且对中国的医生和医疗也能起到促进作用。”是祸者认为：“目前，中国的医疗体系发展极不规则，且普遍缺乏监管。在这种环境下工作可能会存在安全隐患。此前，辉瑞公司在尼日利亚进行药品试验，致使11名当地脑部感染儿童服用未经批准的药物而丧生，因此遭到指责。另外，在中国应征进行临床试验的患者通常不清楚所参加试验的内容，就冒险接受临床试验。”“其实，新药人体试验本就存在风险，但这也是为了能够更好地造福患者，所以，药品试验无论在哪国进行都无可厚非，但前提是必须在严格的监管下进行，而且无论是药企还是医护人员在药品试验过程中要保证合法操作，这样对于患者就是福，反之则是祸。”客观的医学专家提出了中肯评价。目前治疗乙肝的主打药物包括普通干扰素α、聚乙二醇干扰素α、核苷（酸）类似物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、汰比夫定、衣曲西他滨、克拉夫定、汰诺夫定等。所有这些药物一律为进口，个别药物我国可以仿造。干扰素的优点是具有抗病毒和免疫调节双重作用，对应答者常有持久疗效，治疗中病毒不易发生变异。缺点是抑制HBV作用较慢、较弱。不良反应较明显，患者耐受性较差。适应证较窄，肝功能失代偿患者不能应用。核苷（酸）类似物的优点为抗HBV作用快而强，不良反应少，适应证广，可口服。缺点是无固定疗程，须长期用药，停药后易复发且可能发生病情恶化，甚至出现危及生命的肝功能失代偿。还易发生病毒耐药变异，导致耐药。

据推算，我国慢性乙肝药物市场的潜力高达9千亿元。目前国内外公认的有效抗乙肝病毒药物主要包括干扰素类和核苷（酸）类物质。2004年，我国肝炎市场份额为150亿元，其中干扰素和拉米夫定占到市场的70%，中药仅占10%。目前，跨国主流肝病治疗品种都有自己的产品定位，如拉米夫定定位在治疗慢性乙肝一线用药，适用于未曾接受过治疗的“大三阳”慢性乙肝患者；阿德福韦酯定位在对拉米夫定产生耐药、病毒发生变异的患者。罗氏干扰素定位在未曾接受过治疗的“大三阳”慢性乙肝患者和先前治疗不成功的“小三阳”慢性乙肝患者。这些药品中的大部分都已成功进入进入了中国市场。葛兰素史克公司1999年上市的核苷类药物拉米夫定（商品名贺普丁）凭借其口服方便、短期抗病毒疗效好的优势，在短短几年内成为销量最好的乙肝处方药。经过4年的市场开拓，2003年单品销售收入接近5.5亿元，2004年已超过5.6亿。据估算，拉米夫定目前在中国的终端销售额达到10亿元人民币以上，在中国药品市场单品销售排行榜上位列第二。一个在全球市场销售额不足10亿美元的药品，在中国市场居然创造了超过1亿美元的销售收入，这在跨国制药公司的药品目录中是个奇迹。但是，拉米夫定带给葛兰素史克的好景不长。一方面，该药的专利保护将在2006年到期，届时仿制产品将会问世分割市场；另外，长期服用拉米夫定，有些患者出现了病毒变异、耐药、病情恶化等问题，给葛兰素史克公司带来了一系列官司；不仅如此，价格方面也出现了麻烦，因为拉米夫定是艾滋病“鸡尾酒疗法”中的一“味”药，葛兰素史克公司已经与中国zhengfu签署协议，降低用于艾滋病人的拉米夫定价格，此举在多大程度上影响到贺普丁的零售价还难以判断。为保住在乙肝药物领域的霸主地位和优势，葛兰素史克一直在努力开发新的专利药物。2005年9月6日，葛兰素史克宣布第二代核苷类药物阿德福韦酯（商品名贺维力）在中国全面上市。据介绍，阿德福韦酯长期服用后，病毒变异率低，且对服用拉米夫定导致变异的乙肝病毒也有效。葛兰素史克拉米夫定1999年进入中国拉米夫定及其复议制剂为葛兰素史克公司独家销售，由于其价格较高，每片达到17元，乙型肝炎患者一年周期的疗程费用达6200元，致使国内大多数乙型肝炎患者在经济上难以承受，但是在当时拉米夫定被宣传为治疗乙肝的“救星”，有钱没钱的患者都被“忽悠”，一股脑蜂拥而上。瑞士罗氏公司长效干扰素派罗欣2004年就被批准在我国上市治疗乙肝，在中国城市医药干扰素用药市场中，一直占据着21%左右的市场份额。2005年9月6日，葛兰素史克宣布阿德福韦酯（贺维力）在中国全面上市，抢到了市场先机，2005年11月美国施贵宝“恩替卡韦”上市，距该药获得美国FDA批准仅7.5个月。2007年春节后，法国诺华制药公司的替比夫定和美国先灵葆雅公司的佩乐能陆续上市，使洋药几乎垄断我国乙肝治疗的主战场。目前，诺华制药设在北京昌平的药厂目前正在扩建中，扩建后产能将增加1倍，目前已上市乙肝治疗药物葛兰素史克拉米夫定市场价约17元/片，阿德福韦酯价格约21元/片，百时美施贵宝恩替卡韦价格39.2元/片，派罗欣一只1350元，佩乐能一只1500元。由于我国乙肝《指南》以及国外各种乙肝《指南》一只推荐和公认干扰素和核苷类抗病毒药物是治疗乙肝的一线药物，这些药物自然也就成为临床治疗的首选，乙肝患者和医生都没有别的选择，我国乙肝患者一批批成为这些洋药的尝试者，又获得理想效果者，也有花钱打水漂者，根据国内外权威研究表明：目前这些抗病毒药物可以使大约50%左右的乙肝患者获得部分应答，大约30%左右的患者获得完全应答，获得持久性完全应答者更少。因为难以获得持久性完全应答，乙肝患者不得不更换使用这些药物或是持续不断使用其中一种药物，治疗往往陷入持久的僵持不能自拔。根据目前各种乙肝《指南》目前乙肝抗病毒治疗都要持续一年以上时间，治疗的终点是乙肝病毒e抗原和e抗体的血清学转换，对于e抗原阴性的乙肝，治疗需要维持到表面抗原转阴，对于肝硬化患者的抗病毒治疗，治疗期限为终生，这就意味着乙肝患者使用这些药物可能需要多年，在使用这些抗病毒药物期间有可能遭遇变异耐药等不测，那时必须换药或联合用药，一个个抗病毒后续药物正在研发之中，例如克拉夫定、恩曲他滨、替诺福韦等等，我国乙肝患者还会不断为治疗付给洋人更多更多的金钱。我国众多乙肝患者在使用大量进口乙肝药物后，获得了不少有价值的研究结果和资料，这些大规模的研究，提升国外研究的水平和学术地位，得出了肯定或否定性的结论，不断修正他们的《指南》，例如普通干扰素α不适合用于亚裔人种的乙肝患者；拉米夫定由于高变异率而退居二线等等，反过来看看我国，我们收获了什么，不断举办洋药的发布会、解读会、经验共享会，使洋药的使用更加合理和广泛，乙肝患者在医生的说服和鼓励之下，在付出巨额金钱的前提下尝试着不同洋药的治疗。

解决办法：慎重引进国外药物，加强我国自身研发药物力度，争取早日诞生我国自出研发的特效药物。难度系数：★★★★。目前乙肝治疗的核心环节是抗病毒，在这方面有效的几种药物均来自国外，不进口没有办法。但是我国有可能借助国外这些药物的化学结构和药物特点，适当改变其原有的结构研发出新成分，也并非完全不可能。

十、我国治疗着全球1/3的乙肝，但是却拿不住令人信服的结论和成果，方向要听洋人的。

我国颁布的《慢性乙肝防治指南》共引用具有循证医学意义的参考文献85篇，其中国人自己文献只有15篇，仅占17%；至于美国肝病研究协会（AASLD）关于《慢性乙型肝炎的临床实践指南》（《指南》）以及APASL乙肝防治指南所引中国文献那就更少了。全世界42亿人口中有2.16亿人为HBsAg携带者，其中78%分布在亚太地区。乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性分布，全世界发病人数约3.5亿，中国约为1.2亿，其中慢性乙肝患者约3000万。美国《全国乙型肝炎法案（National Hepatitis B Act）》显示，美国现有乙肝病毒携带者约140万人，我国有乙肝病毒携带者超过了1亿人，是美国人的100倍！。我国每年报告乙型肝炎新发病例约数约50万，约占全国甲、乙类传染病报告发病总人数的1/4。我国诊治乙肝至少有30年的历史了，累计治疗病例超过1000万人次，检索1994年至2006年这12年中各种科技期刊发表的我国诊治乙肝方面的基础和临床研究论文大约35万篇，但是非常缺乏国际认可的高水平论文和研究成果，以至于我国最新颁布的《慢性乙肝防治指南》之中的主要内容（符合循证医学原则的）几乎都来自于国外，近些年以来美国肝病研究协会（AASLD）不断发布者这样和那样的权威信息，成为乙肝诊疗的风向标，不断左右着全球乙肝研究的走向，我国虽然每年都在忙碌着诊治各种乙肝病人，每一年用于乙肝诊治及研究的费用不少于1000亿人民币，但是却拿不出令全球信服的结论和研究成果，我国好像已经习惯了听从洋人的指点，洋人的研究的东西和结果往往成为我们的行动指南，我国2005年底颁布的《慢性乙肝防治指南》，刚过一年，美国人就颁布了新的美国版指南，这个美国版新指南刚一颁布，立刻在我国引起巨大反响，各种学术会议和刊物连续刊登并且举行了各种各样的“解读”活动，美国人虽然只有区区140万乙肝人员，但是却在指挥着拥有1亿多乙肝人员的中国的乙肝诊疗，一些本应该是我国最有发言权的研究结果和结论，却有美国人领先发布，例如普通干扰素治疗亚裔人中的乙肝患者疗效差；拉米夫定因为具有较高的病毒耐药变异情况应该退居二线等等，这些结论都有美国人做总结性发言。我国诊疗乙肝30年，忙里忙外、马不停歇，但是始终缺乏认真的组织和研究，诊疗市场巨大，但是条块分割，各自为政，极不善于统筹一体，协调攻关，更不善于总结经验。记得就在前几年我国治疗乙肝还在大量使用膦甲酸、单磷酸阿糖腺苷等药物，各种医学科技期刊发表了不少这方面的研究论文，一致认为单独使用和联合使用，疗效都不错，但是美国人对着这些药物从不认可，根本没有批准上市，这些药物到底有效没效，到底能不能用，是美国人说得对，还是中国人说得对，如果我们说得对，为何不敢坚持，为何膦甲酸和阿糖腺苷近期突然销声匿迹了。乙肝患者使用膦甲酸和阿糖腺苷治疗是付出巨大经济代价的，到头来是好是坏总要有个说法，怎么说没就没了，总要有个交待吧。

解决办法：统一协调全国乙肝诊疗大局，订出具体攻关项目以及日常诊疗内容，及时总结经验，实事求是搞科研，瞄准我国乙肝人数众多的特点，做出超大样本、多中心的研究成果。难度系数：★★★。解决我国乙肝诊疗各自为政、重治疗轻总结以及科研的浮躁非常困难，但是下大力气、大功夫，仍有可能改观，得出一些让世界点头的东西并非不可能。

十一、我国迄今为止没有研发出一种世界公认的乙肝药物。

与国外新药批准上市艰难和漫长的历程相比，我国批准一个新药要容易得多，药监局这些年乱批滥批新药的恶风同样波及到肝病药物之上，据不全统计近10年以来，我国药监局先后批准治疗肝病的中西药物多达上百种，再加上各种未经许可已经早已用于治疗乙肝的药物，目前我国用于治疗乙肝的药物不会少于800种，《病毒性肝炎药物手册》（汪秋舫主编，湖南科学技术出版社出版）中记载了各种治疗肝病的药物多达808种（其中中药635种、西药173种），这些药物中属于我国自己研发的药物没有一种是得到国际认可的，这些药物长期流通于肝病治疗市场，有的药物依靠广告连创营销业绩，但是疗效到底如何，不要说美国人不信，我们自己的医生有几个相信的。一些药物改善肝功或改善症状也许有效，但是治疗乙肝的根本目标和核心内容是抗病毒，我国治疗乙肝的药物成百上千，但是具有抗病毒作用的药物几乎没有。目前国际上一致认为治疗乙肝有效的药物是干扰素类以及核苷类似物抗病毒药物，其中没有任何一种属于我国自主研发，我国目前使用的这些药物这么是进口，要么是合资，要么就是“仿制”。近些年药监局批准的治疗肝病的药物以中成药为主，这些中成药大多为中药复方，主要原理是中医辨证理论，适用于规定的各种中医证型，因此这些药物改善肝病患者的某些证候应该在情理之中，但是通过辩证中药就能治好乙肝是不现实的，因此中药制剂作为辅助用药也许有用，但是赢得国际认可也非常困难。

解决办法：积极研发出拥有自主知识产权的被国际一致认可的乙肝新药。难度系数：★★★★★。我国乙肝基础研究工作底子弱，药物研发急功近利，一夜就想吃成胖子不现实，但是我国具有中药动植物药材5000余种，有可能从中发掘出有效的抗病毒成分，例如国外从八角中提取出达菲，我国从青蒿中提取出青蒿素一样。

十二、乙肝病毒携带者到底该不该治疗引发的苦恼。

我国现有乙肝病毒携带着超过一亿人，这部分人群该不该治疗是一个令人棘手坐蜡的问题，几乎所有的国内外指南都指出：这类患者无需治疗，但是必须做好医学观察，但是从我国的实际情况看，绝大多数携带着都在进行着这样或那样的治疗，这些治疗如果没有任何实际意义，仅能起到安慰性作用，损失将十分巨大，处于我国乙肝防治整体考虑，卫生部门必须尽快制定一部有关乙肝病毒携带者的权威的防治指南，以此规范乙肝病毒携带者的诊疗，否则后果不堪设想。中国肝炎防治基金会委托肝胆相照论坛（www.hbvhbv.com）和上海交通大学“翡翠丝带——肝病知识科普学社”以网络问卷的形式对HBV感染者进行调查。本次调查对象绝大部分是肝功能基本正常的HBV携带者，他们不能算作乙型肝炎患者，也没有必要进行过多的药物治疗，但其年均每人的医疗花费竟高达28864.89元人民币，是我国2005年人均GDP的2.12倍（2005年人均GDP为1700美元，折合人民币约为13600元）。需指出的是，本次网络调查年平均总费用28864.89元大于同样由中国肝炎防治基金会调查显示的乙肝患者每人年平均门诊及住院费用，即17988元。其原因除网络调查可能存在一定的不确定性外，主要由于许多HBV携带者接受了不必要、不规范治疗，其费用甚至要高于规范治疗的费用，由此可以看出我国的肝病治疗急待规范。为什么乙肝病毒携带者治疗花费会如此之高呢？

我国现约有乙肝病毒携带者1亿2千万人，他们外表看和常人没有两样，化验检查肝功没有异常，可以正常学习和工作，但是这些人群的实际情况较为复杂，多数携带者肝脏内部潜伏存在程度不一的病变，因此对于广大乙肝携带者必须科学指导，判别轻重缓急，积极诊治和防范，决不能掉以轻心、疏忽大意。乙肝病毒携带者需要有一部权威的行动指南，指导日常生活和诊疗活动，遗憾的是：长期以来，我国一直没有制订出乙肝病毒携带者的相关指南，广大携带者缺乏正确的指导，诊疗活动处于无序和盲目状态，广大乙肝病毒携带者就象迷途的羔羊，无家可归，任人宰割。由于没有正确的、权威的国家标准，乙肝病毒携带者以及医务工作者都不知该如何正确应对，有人说需要治疗，也有人说不需治疗，不少乙肝携带者盲目治疗，不仅上当受骗，花费大量冤枉钱，而且病情明显加重；有的携带者满不在乎，误认为自己是“健康携带者”，忽视诊疗和防范，病情悄悄进展，到了肝硬化阶段才如梦初醒。因此为了给广大乙肝携带者和医务人员指明正确的行动方式方法，制订乙肝病毒携带者的诊疗指南势在必行。
十三、乙肝过度诊疗普遍存在。

我国每年用于肝病诊疗的费用超过1千亿人民币，根据不完全统计，其中约20%左右属于“过度诊疗”，这些“过度诊疗”使患者蒙受巨大的经济损失，同时也使疾病治疗变得复杂，病情有可能更加严重。有资料显示，住院病人药物不良反应的发生率为10%～20%，而过度用药是导致药物不良反应的主因之一。

乙肝过度诊疗集中体现在：

1、检查项目越来越多，检查项目越来越细，各种肝炎病毒检测项目多达几十种，一个住院病人往往先要将所有病毒指标都检查一遍；单说乙肝病毒指标就多达20多种（包括乙肝病毒基因分型和基因变异等），肝纤维化指标5项以上，肝功系列10余项，反映免疫功能指标10余项，蛋白电泳，血常规，B超及CT等影象学检查；住院病人还需要常规检查爱滋病、性病等指标，以防某些病人已经发生了院外感染，入院时必须落实清楚。如果要把这些项目都做一遍的话，需要几千元，其实不是每一个患者都需要将这些指标作一遍的，也不是患者每次复诊都要重新检查一遍，应该根据每个病人的实际情况，选择必须进行的检查，遗憾的是，现实临床实际中，确有不少患者长年累月，接受着一些额外的、不必经常化验检查的负担。一般来说，如果患者没有进行特殊的抗病毒治疗，就没有必要频繁检查肝炎病毒指标和病毒变异指标。目前社会上存在一种错误的做法和说法，就是鼓动患者频繁检查乙肝病毒DNA定量检查，说通过定量检查可以了解到传染性大小和治疗效果怎样，于是各地兴起和大肆炒做乙肝病毒DNA检测，患者四处频繁检查DNA，造成严重的浪费和混乱。有的乙肝病毒携带者每隔1～2月就做1次B超检查，这么短的时间内，肝脏组织不会发生多大变化，这些检查实际没有必要进行，有的普通病人一年中多次检查CT，仅检查费用就花掉万元以上。有的地方卫生防疫部门为了增加经济收入，经常在各类学校、单位举行什么肝炎普查，普查完成后，再针对这些被查出的乙肝病例，就地展开“转阴”治疗，一层层有序地赚取钱财，肝病普查本应是严格限制，需要审批的项目，盲目普查，不仅劳民伤财，还会带来不少继发的社会问题。
2、一些不太成熟的诊疗项目用于临床，一些较为成熟、有效的诊疗方法却被忽略。乙肝疫苗用于治疗乙肝是没有公认的，但是不少地方都在动员患者尝试乙肝疫苗联合其他药物，如潘生丁等，治疗乙肝病毒携带者和病人，这些尝试实际临床价值并不大。尤其是一些生物和抗病毒治疗，风险大、治疗费用高，疗效不明确，但是不少单位却在竞相开展，争取经济利益。
3、盲目追逐高精尖。有些肝病患者病情稳定，没有特殊不适，却被动员进行CT和核磁共振检查者，也有不少，有时CT检查成为慢性肝炎和肝硬化的常规检查项目，实际阳性检出率很低，病人支出却很高。
4、大量医药广告和医药促销手段，使得患者承受过多的药物重叠和频繁换药带来的“过度诊疗”。医药的各种促销活动，使得一些医生选择用药失去了公正的立场，一些可用可不用的项目和药物，可能就会加在患者身上；而患者也往往经不住药物广告的宣传诱惑，购买一些疗效不佳的药物，反复使用。
5、没有得到公认的各种联合治疗普遍存在。临床上常见某患者，同时用着多种药物治疗，有中药制剂联合者，也有西药联合者，也有多种中西药物联合者，有的患者为了抗病毒，同时使用着干扰素、拉米夫定、日达仙、苦参素、以及不少中成药，日均消费在千元左右，这种“集大成”的治疗方法并非疗效很好，有时甚至是有害的，肝脏的负担被药物压得沉重不堪，损害就可能进一步加剧。
6、慢性病毒携带者本不该用药治疗，但是几乎每个携带者都在进行着这样和那样的尝试性治疗，而这些治疗几乎都不能换会理想的疗效，根本就是一种浪费。我国现有乙肝病毒携带着1亿多人，如果这些病人都要治疗，以每个患者花费1000元计算，全国将要花费1000亿元治疗费用，由于这些携带者对于治疗反应都不敏感，应答率几乎为零，近千亿元人民币实际白白浪费掉。治疗乙肝可以联合用药这的确是国内外都认可的原则，但是怎样联合治疗，在一点并没有统一的权威意见，我国现有乙肝药物数以百种，中药西药种类繁多，一个乙肝病人住进医院或到门诊看病，一天可以用多少种药物并没有规定，一天用多少钱的药物更没有规定，如何联合用药要看医生根据患者的经济情况而定，如果病人经济状况不好，无力支付抗病毒药物费用，就用一二种便宜的“保肝”药物，例如联苯双酯和护肝片等，一天花销几元钱；如果患者经济情况好，治疗充分考虑到抗病毒、免疫调节、抗肝纤维化、保肝护肝等，使用药物包括长效干扰素、胸腺素α-1、苦参素、复方甘草酸、还原性谷胱甘肽、丹参、五味子等多种中药制剂，一天可以用到几种乃至十几种药物，每日花费多达千元以上。目前治疗乙肝的确就像是开餐厅的，看人下菜，可一顿饭可以花几元钱吃点面条、包子解决问题，也可以制作出一桌上万元的“大餐”。
解决办法：强制制定乙肝诊疗方案，规范全国诊疗行为，实施单病种限价。难度系数：★★★★★。如果这样一来许多药厂要倒闭，员工要下岗，医院难以维系生存。

十四、中医治疗乙肝已有几十年的历史了，其疗效依然模糊。

自从乙肝正式命名之日起就开始了治疗，从近20年以来发表在各类医学刊物中有关中医治疗乙肝的论文及文献看，我国至少有50万人次的乙肝患者接受过中医治疗，从论文中统计的疗效看，中医治疗效果相当突出，有效率都在85%以上，上个世纪80～90年代的论文显示，当时中医治疗乙肝可以使40%～80%的患者表面抗原转阴，但是后来随着医学研究进展，发现表面抗原非常困难，于是不再强调表面抗原转阴，而转向乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA转阴，直到现在几乎所有的中医治疗乙肝的论文依然显示乙肝病毒DNA以及e抗原转阴转阴方面都不逊色于西药，最近看到的中医治疗乙肝的论文，有一个普遍共性的特点，就是中药治疗乙肝，可以使患者e抗原和乙肝病毒DNA转阴的概率正好接近西药，与其持平或是稍微低一点，这种“与时俱进”的做法，非常耐人寻味。再看看所有发表的中西医结合治疗肝病的文章，几乎100%的都显示一个永恒的定律：西药在中药的配合之下，疗效显著提高，副作用明显降低，病毒发生变异耐药的情况大量减少，“减毒增效”的作用非常显著。1998年中国中医药出版社出版了一本叫做《乙型肝炎良方1500首》的中医书籍，这很有意思，良方几千首，还能叫做“良方”吗？如果是良方，几首就够了，几千首就是滥方了，看病不是下菜谱，种类越多越好，“良方”越多越就不良。每当阅读各种科技期刊中发表的中医治疗乙肝的论文，不免有些心惊，一个县级医院，一治就是几百上千例，一治就好，这是真的吗？这一系列成果存在有水分，其可信度、科学性、重复性等都值得怀疑，无法得到广泛认可，笼统说道中医治疗乙肝效果怎样，多数人都认为有效，可是又拿不出强有力的证据（循证医学的证据），结果出现了最新版《慢性乙肝防治指南》中对于中医治疗乙肝婉转的质疑。“中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证”。“干扰素或拉米夫定与其他药物（包括中草药）联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实”。“根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效”。这几段文字是《指南》对中医治疗乙肝的评价，不难看出中医治疗乙肝的实际疗效正处在验证过程之中，到底怎样还不知道，这就奇怪了，中医治疗了几十年，累计了成千上万的病例，无数医学论文和文献都大量发表了中医治疗乙肝卓有成效的成果，有的因此而拿了科技奖项，但是为什么《指南》对于中医治疗乙肝却得出这样的结论。北京地坛医院主任医师、北京大学传染病学教授徐道振强调，《指南》秉承循证医学的原则，只纳入被公认、已得到严格的临床验证的方案。“目前中药治疗乙肝的效果都是个案，没有科学的临床数据，因此治疗效果的说服力非常差。以苦参碱为例，在治疗阴性慢性乙型肝炎中，每天注射6毫升，注射半年停药后有效率是25%，这个数字与西药相比差距很大，即使如此，很多中药品种还是将它作为临床数据。”中医在治疗乙肝中应该发挥怎样的作用，可以达到怎样的目标，在全球以及全国防治乙肝的攻坚战中扮演怎样的角色，能够担负怎样的角色，这是目前需要认真、冷静、理智、客观研讨一下的时候了，定位、定性以及研究方法、目标都不准确，一味好大喜功、好高骛远，投入在大的资金也是枉然。如果按照中医辨证方法，对病人实施辩证论治，依照“君臣佐使”的原则遣方用药，解决的应该是中医证候，不应该是西医的病症，使用各种中药饮片配伍组合，有可能解决患者的一些症状、体征，但是仅靠这些配伍组合就可以一举消灭乙肝，这是不现实的，也是不可能的，乙肝的发病机理是十分复杂的，涉及到病毒学、免疫学、遗传学等等多个技术难点，仅靠中药辨证施治不可能彻底解决，这一点相信有一定临床经验并且具有实事求是科学良知的医务工作者都有同样的体会。

解决办法：理智对待中医治疗乙肝，将中医治疗乙肝纳入规范化轨道，实事求是进行研究。难度系数：★★★★★。其实极难，赋予中医攻克乙肝的重任，担子有太重，恐怕承担不了。协助西医，解决外围战役，当配角，心又不甘。理论体系与西医的格格不入，怎样结合，是双虎夫定片吗？



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身有不肝

这么好的文章，看过不顶对不起观众！

逝水有声

顶了，

欧阳完颜

如果自己有一定传染性，一定要让身边的人尽快打乙肝疫苗，接种的时间是0.1.6三针，既一个月后打第二针，6个月后打第三针，打过后一个月可以检查是否产生抗体，如果没有就去咨询医生，产生抗体后他们就安全了，无论我们怎么相处都会相安无事，包括血液传播都没事的。三针也就几十块钱，目前接种乙肝疫苗是最有效最经济的预防乙肝方法。

黄花

  这病不好治,花钱很多,国家应该管管的

浪人古月

家人体检本身就有抗体还需要打疫苗吗？

刚硬代偿

中国式男人

我们的政府为什么不能干预一下呢。十分之一的人口多大的蛋糕啊

乙中有鬼

劲爆！！！

wonder4078

看着心痛