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浅谈抗病毒治疗 六、干扰素治疗的若干问题(2009-10-25 14:09:37)转载标签：慢性乙型肝炎干扰素治疗健康 分类：乙型肝炎

干扰素是免疫调节剂，能不能激发免疫有很大的个体差异，可变因素很多。80年代初期用人体白细胞制备自然干扰素，我在国外已经见过少数患者的治疗过程；从90年代开始我用过多种国产的和进口的普通干扰素；最近几年又用过派罗欣治疗数百例和佩乐能治疗丙肝，也总结过几篇临床研究的论文。然而，对干扰素治疗，我仍然需要“摸着石头过河”，难以对某一患者预见其治疗效果。



如果能用干扰素获得疗效，那比用核苷类药绝对要好许多：免疫水平有提高；1年可以停药；停药后保持疗效比较稳定；即使没有达到疗效三终点，多少也有好转；有效的肝硬化患者发生肿瘤罕见；表面抗原转阴虽然很少，总可以碰碰运气。

然而，干扰素治疗的问题较多，下列几条是我较常碰到的。



有效率较低，结果难预料

干扰素治疗的变数太多，只有半数患者有效，疗效难以预期。个体差异太大，说不清的事情太多……

1、多数患者初治时有发热、疲乏、茶饭不香。有人很重；有人若无其事。不良反应与最终疗效无关：反应大的未必有效；反应小的未必无效。

2、干扰素治疗中多数血清转氨酶升高，越升高的越有效，但也有升得很高仍然无效；转氨酶下降的大多无效，但个别这样的患者有不到12个月连“小三阳”也消失的。

3、从100位患者看：治疗前血清转氨酶高、病毒水平低的有效率较高；反之较低。但面对某一位患者却很难预料。

4、派罗欣当然比普通干扰素好不少，然而，有些患者用普通干扰素不到半年连“小三阳”也不见了；有些患者用1年多的派罗欣E抗原滴度仍然很高。几人欢乐几人愁！

5、少数患者派罗欣治疗病毒检不出已经6个多月，E抗原迟迟不转阴，只好停药。多数在1年内达到疗效三终点；也有患者还是复发了。

6、我们已经累计有百多位患者抗病毒治疗后“小三阳”转阴，许多位还产生了表面抗体。多数是派罗欣治疗的“小三阳”肝炎，其次是派罗欣治疗的“大三阳”，也有普通干扰素治疗有效者，还包括6、7位核苷类药的患者，但其中有十多位又逆转为“小三阳”携带。大多注射过乙肝疫苗抗体有升高，个别有原因可查，绝大多数发誓没有饮酒。这与“小三阳”自然转阴的不同，那些人很少“小三阳”逆转。



不良反应多，处理需经验

我每过一段时间，要把经治患者的资料做点总结分析。检讨我自己，过去虽然还没有大失误，但对一些不良反应有时处理不当，过于谨慎，主要因为没有经验。

1、干扰素治疗白细胞和血小板减少很常见，不能硬性限定一条底线，血细胞减少到底线以下就得停药，这要因患者而异：外地的、对医药常识少的、看来不大配合的患者底线要定得高一些；反之就可以定得低一些，其实有较大的安全空间。

处理的办法也逐渐多了，譬如原来用派罗欣180微克可以减量用135微克，还不行可把1 周1针改10天1针，还不行可用佩乐能，80微克不行可暂用50微克，还不行可用300万的普通干扰素。因为血细胞减少多在治疗的前期，慢慢适应了可以再用回去。实在不行同时注射升白药也就行了。现在很少因为这一不良反应而停药的。

2、干扰素治疗前检查抗核抗体，抗核抗体阳性表示有自身免疫，是干扰素的禁忌症。但较重的慢性病也可能有低弱的自身免疫现象，可谨慎试用2周，复查抗核抗体，如果消失就可以继续用干扰素治疗。

3、干扰素治疗前检查甲状腺功能，如结果异常，一般认为是干扰素的禁忌症。但较重的慢性病都可能有低弱的甲状腺功能异常，可谨慎试用2周，复查甲状腺功能，如果恢复正常，就可以继续用干扰素治疗。如果仍不正常，在有经验的医生指导下，也有应用干扰素的可能。



要有效又节约，治疗须规范

我接诊过一些治疗不顺当的患者，有些由于治疗不规范，多用了不需要的药，多花钱还影响疗效。

1、干扰素和核苷类药同时或序贯的联合治疗，已经多次临床试验结果表明：1+1≠2，国内外的《指南》都不推荐，但仍有一些医生给患者使用。

2、许多基层医生对转氨酶不是很高的患者，抗病毒药物常规加降酶药合用，当前这种方法用的相当广泛，其实降酶抑制炎症反应，会降低疗效。

3、少数医生不遵循《指南》建议，不经过伦理机构批准，随意开展试验。如将干扰素、核苷类药和乙肝疫苗分阶段序贯使用；有些患者用过的方案，没有根据，随意创新

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浅谈抗病毒治疗 七、慢性乙型肝炎治疗的认识误区(2009-11-08 17:29:59)转载标签：健康慢性乙型肝炎治疗 分类：乙型肝炎

在我国有众多形形色色治疗肝炎的药物，虚假的广告总算被禁止了，而以不实宣传、未经验证、未经批准用于抗病毒的药物还很有市场。许多患者都走过弯路，也有一些患者有过上当受骗的经历。但问题远不止此，有不少人还有认识误区，还需要有一个相当长的觉醒过程。



当前慢性乙型肝炎形势仍然严峻，主要问题是认识误区和治疗不规范。对于后者前文已经略有涉及，这是业界的体制、认识和行风问题，主要不是患者的事情。

慢性乙型肝炎发病后因认识错误而不及时就医，不幸又治疗不规范，多数患者病情将会发展。当前极大多数的肝硬化和肝癌是被耽误而发生的，做医生的那能不忧心忡忡！



护肝降酶就能治好乙肝吗？

我国大多数慢性乙型肝炎患者当前主要应用护肝降酶药物和中医药，这类药物能降酶退黄、缓解炎症，对暂时控制肝炎的症状很有效。但只能暂时缓解症状，清除病毒才可能治好慢性乙型肝炎。这类药物既无抗病毒作用，对治疗慢性乙型肝炎终归只是辅助药物。

感染性疾病需要抗病原特异性治疗，这本来是一条教课书中的“黄金”原则，但在慢性乙型肝炎的治疗中，似乎被一些医生淡忘了。

我国有慢性乙型肝炎2千余万人，但迄今接受抗病毒治疗的估计只有二、三成。慢性乙型肝炎可发展为肝硬化、肝衰竭和肝癌，而且发生率较高，长期后果较严重。病变常在“无症状”中进展，很多患者耽误了治疗。



中医药能抗乙肝病毒吗？

中华民族繁衍有史五千年，传统中医药功不可没，祖国医药是我们民族的宝贵财富。然而，时代在前进，科技在发展。我们既不应该有民族虚无观点；也不应该抱残守拙，拒绝新医药治疗。

对慢性乙型肝炎的降酶和调理、对失代偿性肝硬化减轻腹水，中医药治疗有独到之处。但是还没有发现能抗乙肝病毒的中药、方剂和中医的治疗方案。

当前能抗乙肝病毒的还只有干扰素和核苷类药。

由于中医药对慢性病有很好的症状调理和降酶效果；患者对中医药又极度信服，自觉效果常常较好。有些中医科较少检查病毒和抗原定量，自我感觉有时会掩盖病变的进展。

中医药能缓和病情，又比抗病毒药物价廉，在过去没有抗乙肝病毒药物的年代，在当前的一些贫困地区，无论穷乡僻壤，到处都可找到中医药服务。因此，中医药曾经发挥过、还在发挥、将来还会发挥相当的作用。

极大多数中医师服务态度较好，当然赢得更多患者就医。

然而，长期用中药治疗，即使长期维持肝功能正常，病变仍然可以潜在发展，这样的教训太多了！



可以等待理想的新疗法吗？

当前应用的抗乙肝病毒药物，干扰素疗效低，不良反应多；核苷类药需要长期治疗，还会耐药。价钱也贵，社会医疗保障体制还在逐渐建立和发展中。因而，有少数网友问我能不能等待几年后，等到有了理想的药物后再治。

一些网友看到媒体的某些报导，就想等待接受新疗法。这些报道大多是实验研究，能否过渡到临床应用、何时才能临床应用，都不确定。而且当前媒体报导的可信度是众所周知的。你能等待吗？

乙肝病毒的祖宗cccDNA在肝细胞的细胞核内，几乎与肝细胞共存亡，很难彻底清除病毒。当前只能做到稳定抑制病毒复制，防止病变向肝硬化和肝癌发展。人类对疾病还是很无奈的，常见的高血压、糖尿病等等，大多数只能控制病情不发展，更不要说凶恶的癌症了。长治可以久安，长治才能久安，对此，还是要有耐心。

当前的抗病毒药物是有许多问题，但只要规范治疗，疗效可能提高，问题可以避免，对此，还是要有信心。

无奈的事情是很多的，做人还只能现实一些。只要突破认识误区，追求规范治疗，稳定抑制病毒复制，保持身体健康，享受天年，是完全可以做得到的。

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延长干扰素治疗能追求“痊愈”吗？(2008-10-20 03:12:20)转载标签：健康乙型肝炎  

‘圈圈’小姐的跟帖：我03年查出“小三阳”，04年起肝功能开始异常并反复波动，HBV DNA阳性。于07年3月起用派罗欣治疗，到用派罗欣70周时表面抗原转阴，表面抗体阳性（数值12IU/ml），派罗欣70周到77周期间查甲状腺功能TSH偏高，其中一次FT4偏低，自身免疫抗体中LKM肝肾微粒体抗体2+。取得如此好的疗效真的很怕因最后未能巩固而复发，内心十分想继用派罗欣。请问骆教授我这种是否属于干扰素引发自身免疫性疾病，我可以继用派罗欣吗？



派罗欣疗效相对较好，现在用的患者不少。有些患者在治疗12个月时，已经达到干扰素的疗效三终点（见后），并且发现表面抗原（HBsAg）滴度也已经较低，因而还想延长疗程追求“痊愈”。‘圈圈’小姐经派罗欣70周治疗已经表面抗原转阴、表面抗体转阳，还想继续用派罗欣来巩固疗效，但甲状腺功能和自身抗体已有异常改变，问我继续治疗是否安全。以前有些网友也提出过类似的问题，我非常理解患者希望摆脱乙肝的渴望。

干扰素治疗后表面抗原转阴是“乙肝痊愈”吗？能够追求这样的好效果吗？怎样才能追求得到呢？



干扰素治疗能够获得什么疗效？

根据干扰素治疗可能获得的疗效，当前国内外接受的干扰素疗效终点是：①血清HBV DNA降至无活动性复制；②E抗原转阴；③转氨酶恢复正常。达到这三条表示治疗成功，可以在完成规定的治疗周期后结束疗程。能获得全部三条，而且持久稳定的约有半数患者。

干扰素治疗未能获得这三条疗效的，可以再次干扰素治疗，也可以改用核苷类药治疗。

如果能稳定的获得这三条，就是获得了健康，也没有了传染性。

疗效终点并没有涉及表面抗原这一指标，主要是由于当前干扰素的抗病毒活性还不够理想，能清除表面抗原的比例还很低，国际上公布的数据也就是5-11%左右，国内可能还要低些。

有些患者并不满足干扰素的疗效三终点，但在近期内可能追求的，暂时还只能获得这三条。表面抗原消失或者说表面抗原血清学转换还只能说是在有机会和有条件的情况下合理追求。



慢性乙型肝炎治疗的目标是什么？

慢性乙型肝炎并不是很普通的疾病，难以彻底治好，有的病情很重，可能发生严重后果。因而，抗病毒治疗的主要目标是：最大限度的抑制病毒复制，延缓和阻止病变进展，防止肝功能失代偿、肝硬化和肝癌。

在我每天门诊的患者中有相当部分是肝硬化，其中个别已经失代偿，每个星期几乎都有肝癌患者求医；住院的患者中相当多数是这些严重的慢性肝病。

其实，发生肝硬化和肝癌，极大多数是由于耽误了治疗，耽误的是抗病毒治疗。

现在的抗病毒药物当然很不理想、很不满意，但严重的问题是：当前大多数慢性乙型肝炎患者，还没有抗病毒治疗；在接受抗病毒治疗的患者中，还有相当部分并不是规范的治疗。



能刻意追求表面抗原转阴吗？

派罗欣的治疗效果比普通干扰素有所提高，但表面抗原转换的还是很少。举国际临床试验的数据：在12个月治疗后又经6个月随访的542例中刚够3%，在473名亚裔患者中只有2%。需要说明的是这一效果比实际偏低了，这是因为严格的统计方法，凡是中途停药的都作为无效；当年急于完成试验，参加的患者中约有三分之一转氨酶低于100单位、病毒水平高于9次方，这些病人的治疗效果当然较差。我们在用派罗欣达到三终点的患者中，大约表面抗原转阴的近10%，或者在全体用派罗欣治疗的患者中约5%，这依然是一个很小的数字。

派罗欣经国际范围的临床试验，美国食品和药物监管局（FDA）批准的疗程是12个月。延长疗程是否能提高疗效，延长疗程是否会相应增加不良反应，对于这些重要问题，尚无可靠的结论性数据。当然指南或产品说明书是死的，临床医生要根据病人的具体情况进行个体化治疗，这其中不仅包括了剂量的调整，还包括了疗程的调整，医生可以根据多指标监测（如E抗原/抗体或S抗原/抗体定量）的情况对于有机会的患者延长疗程，当然也可以对疗效非常不理想者停药或更改治疗方案。

派罗欣分子量大，从体内清除很慢。因在组织中有持续的治疗浓度，而获得了较高疗效，但也因此而增加了不良反应。

因此，要求清除“小三阳”的病友，需要对延长疗程的得和失认真的斟酌，并与您的医生充分沟通。



表面抗原转阴有多大意义？

干扰素治疗后表面抗原转阴，标志在疗效三终点的水平又有了进一步提高，对病情的缓解更加稳定，也可认为是相对的“临床痊愈”，能获得这一效果的很少数病友，是可喜的意外收获。

然而，慢性HBV感染彻底清除的可能性很小（指把肝细胞内的乙肝cccDNA也清除掉）。

表面抗原转阴，标志肝内病毒很少了；表面抗体转阳，标志肝内病毒更少了。这表明疗效提高到了极致，和E抗原血清转换的患者相比，表面抗原血清转换后的患者血液中的HBV DNA水平进一步降低，而cccDNA水平也会有明显降低。

可见表面抗原转阴那一刻，并不标志病毒完全被清除。在某些情况，譬如免疫虚损（如器官移植后使用免疫抑制剂）、或用化疗药物，表面抗体会慢慢降低而转阴，表面抗原会慢慢增加而转阳。近年的国外文献中，已经有过一些这样的报告。

所以，对于表面抗原转阴、甚至表面抗体转阳，只能认为是慢性HBV感染水平已经非常低下的一种状态，是比三终点更高的疗效水平，但并不是感染清除的终极结果。



如何合理地追求“表面抗原转阴”？

干扰素治疗结束时获得效应三终点的患者中，有少数还会复发；也有少数只获得一、二个终点的，也可能在停药后逐渐完善，国内外都把停药后1年内的效应算做干扰素的后续效应。强调干扰素的持续效应，就是停药后1年复查：去掉复发、增加后续效应的结果。

其实，有些患者在派罗欣治疗结束时表面抗原的滴度已经很低，很有可能在以后的复查中会逐渐转阴。

当然，完成派罗欣疗程获得疗效三终点后，如果表面抗原滴度已经很低，在医生严密观察下适当延长几个月是合适的。但也只能适可而止，刻意追求不合适，这是为什么呢？

干扰素对清除表面抗原的效应很有限，即使延长治疗半年，治疗中每个月检查，抗原滴度还可能在低范围内波动而并不转阴。此外，抗原检查只能半定量，低滴度时很难判定延长治疗后的效果变化。

干扰素的不良反应有个人差异：少数人对派罗欣很能耐受，几乎没有任何不适，延长治疗比较放心；但多数人经过1年治疗，有些消耗，有些心力交瘁；其实干扰素最要害的不良反应是自身免疫（自身免疫病、甲状腺病、糖尿等），在干扰素长期治疗后出现的这种情况，必需十分警惕。

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肝功能正常误用拉米夫定治疗结果会怎样？(2008-08-17 10:39:05)转载标签：健康乙型肝炎杂谈  

一位匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过：大三好多年了，自从2004年9月感觉身体不舒服，检查发现转氨酶比正常值高1到5个(单位)，DNA是10的8次方，当时大夫开了拉米，服用期间检查过几次，病毒最低时是4次方左右，没有转阴过；一直服用到2005年12月检查发现DNA又升到10的7次方，医生说变异，从2006年1月开始服用贺维力1个月不到DNA又降到了10的4次方，一直服用到今年8月，检查发现病毒又升到10的6次方。大夫说可能阿德也耐药了，从8月到12月期间尝试了替比夫定，拉米+阿德效果都不是很好，而且每天都感觉腰酸，乏力，10月20几号与11月30号分别进行检查了肝功、DNA，分别是10的5次方、10的4次方、肝功均正常。我现在感觉身体状况十分不好，但是肝功一直比较正常，病毒时高时低，我现在都不知道该怎么办了。我感觉不治疗病情会进一步严重，要治疗也不知道该吃什么药物，请您指点指点我以后该怎么办。



许多人分不清肝炎和携带，一查出“大三阳”就急于求医。当前肝功能正常用贺普丁（或其它核苷类药）治疗的人何止万千，这几年常有这样误用来就诊的患者，上面匿名“学生”的网友是一个典型的例子。他们花了钱，身心还受到不小的伤害，我同情他们的遭遇，也为他们盲目求医而惋惜。我奇怪怎么会发生这种错误，难道看病的医生竞缺乏这点起码的知识？难道求医的携带者连药盒或说明书也没有看一看？



肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗会有效吗？

所有治疗慢性乙型肝炎的核苷类药，在药盒和说明书上都说明：肝功能不正常才是用这些药治疗的适应症。

不是适应症就完全无效吗？如果完全无效，服用几个月HBV DNA毫无降低，谁都会去停药，也不会害苦这么多人了。携带者虽然见效慢一些，病毒还是会降下来；肝功能本来就是正常的。只是“大三阳”很少能转阴，HBV DNA降到4、5次方就再也不动了。治疗心切的人见有效，于是一直服用，在渺茫的希望中继续服用，等待……。



肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗有什么害处？

幸亏，核苷类药很少副作用，不会明显损害你的健康。

但也并不这样简单，至少每个月你会花去几百块钱，谋生不易，能不心痛吗？

其次，当然浪费了时间，希望落空，不可能无动于衷。

最重要的是：你经常跑医院，人是万物之灵，不可能不接受一些暗示，于是逐渐出现疲劳（工作的压力、社会的歧视，能不辛苦吗？），肝区隐痛（经常关注肝脏，半夜醒来抚摸右上腹部，能长期不形成一些感觉吗？），或多梦、失眠……，不知不觉中影响了心理健康。

还有，长期服药，总也不能清除病毒复制，会比肝炎患者更容易耐药，最后病毒反弹，原本好好的肝脏真发生了肝炎。



既然没有效，停掉拉米（或其它核苷类药）就行了吗？

还好，看了这篇博文，也许你信了这篇博文。可能你花钱还不多，还没有耐药，心理也很健康，可以趁早停药，下个月不去医院取药就行了。

不行！原先不治没有事，治了要停药还有大麻烦。不知你是否听说过，停用这类药是会反弹的，假如你以前病毒是6次方，停药可能会反弹到7、8次方，于是有40%的几率你会发生肝炎。你想多窝囊：不治本来没有病，治了停药反而会得病。

更操心的是不知何时要反弹：较多在停药6个月前后，较少也可以在1年、甚至2年后，这样，在一年内你需要每个月、1年后每2个月查肝功，直至发生、或确定不会发生肝炎。在1、2年内你要记着这件事，但希望你不要心神不定。



看了这篇博文，请你回头看前面匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过，希望你能从他的故事想到一些事情。

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肝功能正常误用拉米夫定治疗结果会怎样？(2008-08-17 10:39:05)转载标签：健康乙型肝炎杂谈  

一位匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过：大三好多年了，自从2004年9月感觉身体不舒服，检查发现转氨酶比正常值高1到5个(单位)，DNA是10的8次方，当时大夫开了拉米，服用期间检查过几次，病毒最低时是4次方左右，没有转阴过；一直服用到2005年12月检查发现DNA又升到10的7次方，医生说变异，从2006年1月开始服用贺维力1个月不到DNA又降到了10的4次方，一直服用到今年8月，检查发现病毒又升到10的6次方。大夫说可能阿德也耐药了，从8月到12月期间尝试了替比夫定，拉米+阿德效果都不是很好，而且每天都感觉腰酸，乏力，10月20几号与11月30号分别进行检查了肝功、DNA，分别是10的5次方、10的4次方、肝功均正常。我现在感觉身体状况十分不好，但是肝功一直比较正常，病毒时高时低，我现在都不知道该怎么办了。我感觉不治疗病情会进一步严重，要治疗也不知道该吃什么药物，请您指点指点我以后该怎么办。



许多人分不清肝炎和携带，一查出“大三阳”就急于求医。当前肝功能正常用贺普丁（或其它核苷类药）治疗的人何止万千，这几年常有这样误用来就诊的患者，上面匿名“学生”的网友是一个典型的例子。他们花了钱，身心还受到不小的伤害，我同情他们的遭遇，也为他们盲目求医而惋惜。我奇怪怎么会发生这种错误，难道看病的医生竞缺乏这点起码的知识？难道求医的携带者连药盒或说明书也没有看一看？



肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗会有效吗？

所有治疗慢性乙型肝炎的核苷类药，在药盒和说明书上都说明：肝功能不正常才是用这些药治疗的适应症。

不是适应症就完全无效吗？如果完全无效，服用几个月HBV DNA毫无降低，谁都会去停药，也不会害苦这么多人了。携带者虽然见效慢一些，病毒还是会降下来；肝功能本来就是正常的。只是“大三阳”很少能转阴，HBV DNA降到4、5次方就再也不动了。治疗心切的人见有效，于是一直服用，在渺茫的希望中继续服用，等待……。



肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗有什么害处？

幸亏，核苷类药很少副作用，不会明显损害你的健康。

但也并不这样简单，至少每个月你会花去几百块钱，谋生不易，能不心痛吗？

其次，当然浪费了时间，希望落空，不可能无动于衷。

最重要的是：你经常跑医院，人是万物之灵，不可能不接受一些暗示，于是逐渐出现疲劳（工作的压力、社会的歧视，能不辛苦吗？），肝区隐痛（经常关注肝脏，半夜醒来抚摸右上腹部，能长期不形成一些感觉吗？），或多梦、失眠……，不知不觉中影响了心理健康。

还有，长期服药，总也不能清除病毒复制，会比肝炎患者更容易耐药，最后病毒反弹，原本好好的肝脏真发生了肝炎。



既然没有效，停掉拉米（或其它核苷类药）就行了吗？

还好，看了这篇博文，也许你信了这篇博文。可能你花钱还不多，还没有耐药，心理也很健康，可以趁早停药，下个月不去医院取药就行了。

不行！原先不治没有事，治了要停药还有大麻烦。不知你是否听说过，停用这类药是会反弹的，假如你以前病毒是6次方，停药可能会反弹到7、8次方，于是有40%的几率你会发生肝炎。你想多窝囊：不治本来没有病，治了停药反而会得病。

更操心的是不知何时要反弹：较多在停药6个月前后，较少也可以在1年、甚至2年后，这样，在一年内你需要每个月、1年后每2个月查肝功，直至发生、或确定不会发生肝炎。在1、2年内你要记着这件事，但希望你不要心神不定。



看了这篇博文，请你回头看前面匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过，希望你能从他的故事想

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