2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131

放牛哥哥

2017 EASL慢乙肝领域新进展（一）——抗病毒治疗肾脏、骨骼安全性相关进展
发布时间：2017-05-18 16:21:00

TDF 是目前慢乙肝指南推荐的初治和经治患者的一线治疗药物，然而有报道显示部分 TDF 长期治疗患者出现肾小球滤过率（eGFR）下降、范可尼综合征。本次 EASL 大会上报道了一项评估长期 TDF 治疗患者近端小管损伤的发生率和危险因素的研究 [1]。该研究共纳入 TDF 治疗的慢乙肝患者 414 例，评估患者尿β2-微球蛋白与肌酐的比值（UBCR ug/g）和肾脏磷酸盐阈值浓度（TmPO4/GFR）。这两个指标都是用于评估近端肾小管功能的敏感指标，在这项研究中，将 UBCR>300 µg/g 或 TmPO4/GFR<0.8 定义为近端肾小管损伤。414 例患者中位年龄 62 岁（22-78），76% 为男性）接受 82 个月（1-197 个月）TDF 治疗。

研究结果显示，在长期 TDF 治疗的患者中，58% 患者 UBCR>300 µg/g，66% 患者 TmPO4/GFR<0.8。与 UBCR 升高相关的危险因素有：年龄，高血压/糖尿病，eGFR，TDF 治疗时间，TDF 低剂量，ADV 经治和骨质疏松。总体看来，接受 TDF 治疗的患者中 82% 的患者存在至少 1 项近端小管损伤指标。

2017 年 4 月 20 日， EASL 发布了 2017 版最新乙型肝炎管理指南 [2]，其中对于慢乙肝患者初治的一线核苷（酸）类似物（NAs）治疗方案，在原有的 TDF 和 ETV 推荐基础上还增加了 TAF。新版指南明确指出了选择 ETV 或 TAF 治疗而不选择 TDF 治疗的情况，包括年龄>60 岁、骨病和肾功能受损的患者。对于 ETV、TDF 和 TAF 治疗期间肾脏安全性问题，也给出了明确的推荐。对于 TDF 治疗的具有肾功能或骨损伤发生风险和/或已经发生肾功能或骨损伤的患者，根据既往 LAM 暴露情况，考虑换用 ETV 或 TAF 治疗。

TAF 已在美国、欧洲和日本等地获批，主要基于两项 III 期、随机双盲，以 TDF 为活性对照的非劣效性研究（108 研究和 110 研究）。这两项研究的 96 周结果亦在本次 EASL 大会上公布。

96 周数据显示 TAF 骨骼安全性优于 TDF[3]
TAF 是一种新型的替诺福韦前药。与 TDF 相比 TAF 在血浆中稳定性更好，能更有效地将替诺福韦传递到肝细胞中，减少替诺福韦全身性暴露。

1301 例患者 2:1 随机接受 TAF 25 mg qd 治疗或 TDF 300 mg qd 治疗。采用双能 X 线骨密度测量法（DXA）评估患者基线时和治疗后髋关节和脊柱骨密度（BMD）和髋关节、脊柱 BMD 下降>3% 的患者。

结果发现，接受 TDF 治疗的患者，髋关节和脊柱 BMD 持续下降，而接受 TAF 治疗的患者 BMD 改变较小（治疗 48 周和 96 周，P 均<0.0001）。与 TAF 组相比，TDF 组中髋关节和脊柱 BMD 下降>3% 的患者更多（P<0.0001）。

96 周治疗，TAF 在骨骼安全性方面显著优于 TDF。

96 周 TAF 治疗与 TDF 治疗相比肾脏安全性更优 [4]
TAF 治疗慢乙肝患者的 3 期临床试验 48 周结果显示，TAF 与 TDF 疗效相当。与 TDF 相比，TAF 治疗 48 周对肾功能损伤较小。这一获益在肾功能损伤高危患者（高龄、女性、存在合并症）中更为显著。在治疗 96 周也有一致的结果。

1301 例患者 2:1 随机接受 TAF 25 mg qd 治疗或 TDF 300 mg qd 治疗。对患者肾功能进行评估。治疗 96 周，与接受 TDF 治疗相比，接受 TAF 治疗的患者血清肌酐和 eGFR 降低较少（P = 0.001）。部分接受 TAF 和 TDF 治疗的患者的 CKD 疾病进展（5.3% vs 12.5%，P<0.0001）。基线存在 2 个以上危险因素的 TDF 组患者，CKD 进展比例较多。

TAF 治疗 96 周结局与 48 周一致，TAF 治疗在肾脏安全性方面更优。

TAF 在维持强效抑制病毒作用的同时，对肾脏和骨骼安全性指标的影响更少。目前 TAF 并未在我国获批上市。在我国，对于存在潜在肾脏损伤的高危风险的 CHB 人群建议优先选择 ETV 或 LdT 进行初始抗病毒治疗 [5]。

【参考文献】

[1] P.Lampertico, et al. High rates of renal tubular damage in HBV monoinfected patients long-term treated with Tenofovir: a cross-sectional, single center, real-life study in 414 patients. EASL 2017. Abstract SAT-156
[2] European Association for the Study of the Liver.EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection.
[3] S. Fung, et al. Smaller decreases in bone mineral density in chronic hepatitis B patients receiving tenofovir alafenamide compared with tenofovir disoproxil fumarate over 96 weeks. 2017 EASL abstract SAT-162.
[4] W.L. Chuang, et al. Continued improvement in renal laboratory parameters in CHB patients treated with tenofovir alfenamide (TAF) compared with tenofovir disoproxil fumarate (TDF) over 96 weeks. 2017 EASL abstract SAT-171.
[5] 中华医学会肝病学分会，伴有肾脏损伤及其高危风险的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗专家共识. 实用肝脏病杂志. 2016(19):1-6

放牛哥哥

2017 EASL重磅：慢乙肝临床实践指南更新
发布时间：2017-04-26 20:31:47
2017 年 4 月 20 日，欧洲肝病学会（EASL）年会在荷兰首都阿姆斯特朗召开。时隔 5 年，EASL 终于在万众瞩目下发布了 2017 年更新版慢乙肝防治指南。会上，Pietro Lampertico 对新版指南进行了详细解读。

更新版指南分为三个部分：慢乙肝疾病背景，推荐意见以及对 HBV 管理的展望。其中，疾病背景部分包括慢乙肝的流行病学和公共卫生负担，病毒及免疫病理机制，自然史（提出了新的术语）和对慢性 HBV 感染患者的初始评估等；推荐意见包括慢乙肝的管理流程、治疗目标、指征、初始药物选择、疗程及特殊人群的管理；未来展望部分包括新的生物标志物，对 HBV 的未来治疗选择，未解决的问题以及未满足的需求。

下面，我们将着重于慢乙肝临床实践中面临的现实问题，在新旧指南对比的基础上，对第二部分推荐意见进行详细解读。

慢乙肝治疗的主要目标是阻止疾病进展和 HCC 的发生，提高生存率和生活质量。抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV 再激活，以及 HBV 相关肝外表现的预防和治疗。EASL 更新版指南提出了治疗的四大终点：

CATBALOU

牛哥好..............

CATBALOU

牛哥好..............

小牡丹

敬礼牛哥

放牛哥哥

小牡丹 发表于 2018-9-25 17:01
敬礼牛哥

你好。你是？

CATBALOU

牛哥好..............

乐观希望

感谢

放牛哥哥

继续TAF抗病毒中，之前是TDF，2020.4月换的TAF。
元旦查体：
1、HBV-DNA(-),
2、s抗原几年前就是80左右晃悠，这次是50了，去年没有查体，因为疫情没有去医院了
3、肝功正常；尿酸高出参考限几个单位
4、血象，尿常规正常。
5、B超。头天晚上只吃了2碗稀饭，晚上9点后就没有进食喝水，次日早上b超医师说我胆囊是瘪的，胆汁分泌欠充足，看不清胆囊。
其他没啥。

shy_hit

牛哥好，请教下：2020年4月你换TAF的原因？是不是肌酐、肾小球滤过率及尿常规有问题呢？听说TAF易发生甘油三脂升高，有什么规避办法吗？
PS：本人本人42岁，于2018年1月份开始服用TDF至今，DNA由E8变阴，肝功能正常，表面抗原（稀释）由25000变成8500，E抗原由1610变成543.最新的肌酐93，肾小球滤过率78。
       尿常规：白蛋白肌酐比（1+），蛋白肌酐比值（1+），尿隐血（+-），尿蛋白（1+），红细胞45（参考范围：0~37）。

是不是我也该换TAF了？