骆抗先：大、小三阳有什么本质不同？

蒲公英随风

“大三阳”和“小三阳”是国内的流行俗语，前者指E抗原阳性、后者指E抗体已经转换的感染状态。两者无论从病毒和免疫两个方面都不相同，治疗和预后也有差异。但许多人都简单的认为“大三阳”传染性强、病情重；“小三阳”则反之，显然这是不全面的。上面两位先生分别患“大、小三阳”的慢性乙型肝炎，又都“久病成医”，对乙肝知识丰富，都是能认真检查治疗的人，他们的经历能正确概括两种感染状态的差异。你看后觉得有什么不同吗？

    “大三阳”和“小三阳”肝炎的病毒有不同吗？
       “大三阳”慢性乙型肝炎感染的是没有变异的乙肝病毒，称为“野毒株”，对乙肝病毒的特异免疫力比较敏感。如正常成年人感染后只要2、3个月就能发展对它的特异免疫力，半年内就能将病毒清除掉。“大三阳”的慢性乙肝病毒携带者这种免疫力很弱，所以要经过4、5年才能降低病毒1次方，一般要几十年才能完全清除掉。

       “小三阳”慢性乙型肝炎感染的是C基因变异的病毒株，就是编码合成E抗原的那个基因，大多数变异病毒株是C基因较前的一段中有一个氨基酸密码子突变成为终止密码子，于是E抗原只编码一小段就终止了。

       乙肝病毒为什么变异？是病毒的一种求生存的方式：有的对抗药物的作用而变异，就能耐药；有的因受免疫力的作用而变异，就能逃避免疫清除，E抗原阴性的病毒株就是属于这一类。

       不能产生E抗原的前C变异病毒株复制活性比野毒株低，所以“小三阳”肝炎病毒水平相对比较低，血清转氨酶上升的幅度一般不会太高。治疗似乎比较容易，但很难彻底清除，复发率很高。

    “大三阳”和“小三阳”肝炎的免疫状态有不同吗？
       因为“大三阳”患者的病毒数量多，传染性强，小儿时期感染的极大多数是“大三阳”野毒株。极大多数慢性乙肝病毒感染是由“大三阳”经过许多年后才转变为“小三阳”的。“大三阳”是乙肝病毒感染的前一时期，免疫耐受性还没有完全消失，特异性免疫还没有充分增长。

      “小三阳”慢性乙型肝炎患者平均年龄比“大三阳”患者要大十几岁，免疫力当然会比“大三阳”患者要高一些。再从病毒方面说，正因为这些患者免疫力强，所以病毒才会变异。

      上面是推想，有没有事实根据？我们科一位博士对这一问题研究了3年，发现在多数情况，“大三阳”患者病毒水平越高，病变越轻（因为免疫耐受性强，免疫清除力弱，炎症自然轻）。“小三阳”患者病毒水平越高，病变就越重，可能因为免疫增长了，病毒越多，吸引特异性淋巴细胞对感染的肝细胞攻击也越猛烈，请参考前一篇博文《据说乙肝病毒是不致病的，那怎么会引起肝炎呢？》。

       因而，“小三阳”慢性肝炎病毒水平高的患者比病毒水平低的患者，更容易进展为肝硬化；病毒水平高的肝硬化患者比病毒水平低的患者，更容易进展为肝癌。

    两种肝炎的病毒和免疫都有不同，对病情的发展和结局哪一个较重要？
       乙肝病毒感染的发展和结局受许多因素的影响，在病毒方面包括病毒的变异、复制水平和感染细胞的数量；在人体方面更为复杂，包括对乙肝病毒特异的和非特异的免疫功能、遗传素质、健康状态和影响健康的生活习惯（如烟酒嗜好等）。

       比较起来，似乎特异的免疫功能更为重要。没有乙肝特异免疫力的贾府焦大，同样会感染乙肝病毒，不抗病毒治疗同样会发展成肝硬化；林黛玉如果注射过乙肝疫苗对乙肝病毒同样可以预防感染，如果她那时患的是慢性乙型肝炎，同样可用抗病毒药物治疗好。

    “大三阳”和“小三阳”肝炎的治疗策略是不是也应该不同？
       对慢性乙型肝炎最最重要的是抗病毒治疗，治疗效果与患者的感染免疫状态密切相关。既然“大三阳”和“小三阳”肝炎的感染免疫状态很不相同，当然应该有不同的治疗策略。

蒲公英随风

小三阳更容易被人忽视，更容易发展成为肝硬化。

蒲公英随风

骆抗先：“大三阳”携带和“小三阳”携带有什么不同？

乙肝病毒感染有两种：转氨酶明显升高的叫肝炎；转氨酶正常的叫携带。

“大三阳”携带者有大量乙肝病毒复制，所以有传染性；并且可能发生肝炎，但在携带阶段肝脏并没有明显病变。

肝脏有没有病变要看肝功能检查，携带者肝功能正常所以是健康人；有没有传染性要看乙肝病毒复制的多少，“大三阳”感染者的病毒水平很高，传染性的强弱与病毒水平的高低直接相关。如病毒水平很高的“大三阳”携带的孕妇，对新生儿有很强的传染性，必需采取更加严格的防护措施。

“大三阳”携带者有很高的病毒水平，在这一阶段却不发生肝炎，因为能与乙肝病毒“和平共处”，医学名词叫做免疫耐受性。在婴幼儿时期人体免疫还没有成熟，此时接触乙肝病毒就产生了免疫耐受性，也就形成了“大三阳”携带。

随着年龄增长，免疫耐受性会逐渐消减，于是乙肝病毒逐渐被清除，病毒水平会逐渐降低。“大三阳”携带多年变成了“小三阳”携带。

“小三阳”携带的特点是病毒复制活性很低，少数肝细胞还携带少数病毒，大多数人在血液中检不出病毒，所以传染性很小，很少会发生肝炎。携带、肝炎、肝硬化、肝癌经过几十年，一步步发展，没有肝炎那会有肝硬化和肝癌？



“小三阳”携带就这样简单吗？

其实“小三阳”携带还有不完全相同的两种：

一种是由“大三阳”携带经过许多年自然转变的“小三阳”携带，这是恢复期的慢性乙肝病毒携带；另一种是在慢性肝炎期清除了乙肝病毒，大多数是在抗病毒治疗后、少数是自发免疫清除的，叫做非活动性携带。

慢性乙肝病毒携带经过与病毒的长期斗争才到恢复期，免疫状态比较稳定，很少发生肝炎；肝炎后的非活动性携带，大多数经过抗病毒药物治疗，停药后药物的影响可能逐渐减小，少数还会病情再活动而肝炎复发。

在这两类中，每个人感染的病毒性状、个体的免疫水平和生活条件还有种种差异，也会影响病毒携带的稳定性。



“小三阳”携带能得肝硬化吗？

很少很少，一般很少这种可能性。

然而，“小三阳”携带者的肝细胞里，还有少数病毒存在，在漫长的岁月里，因某种原因，病毒复制可能会被激活。这种情况常常很隐蔽，可以在不知不觉中发生了轻微的肝炎。

因为病变轻微，一点点炎症，虽不引起转氨酶明显升高，却也能诱发一点点纤维化，经过许多年的日积月累，可能在不知不觉中积累了重度肝纤维化，也就是肝硬化。这种情况多见于老年人，但是也很少。

肝脏功能有巨大的代偿性，缓慢进展的肝病可能并不引起患者的注意。

许多人不很重视“小三阳”携带，多少年也不去检查。因为没有发现潜在发展的肝炎，突然诊断出肝硬化，误认为“小三阳”携带就能直接引起肝硬化。

激活病毒复制的原因可以很多：如有人忽视“小三阳”而去饮酒；有人因为过敏性皮肤病、过敏性鼻炎而用了糖皮质激素；有人以为病好了自行停了药，没有明显的肝炎复发而是潜在的病变活动；等等。在漫长的“小三阳”携带过程中，并不警惕病情再活动的人，对这些可能激活病毒复制的原因常常被忽略。

如果“小三阳”携带检查出HBV DNA 有3、4次方，虽然转氨酶正常，也不要轻易放过，其中有的人可能已经有潜在的肝炎了。

但“小三阳”携带许多年后的肝硬化终究很少，不要担心。只要每6个月检查肝功，40岁以上的人要查B超和甲胎蛋白。



“小三阳”携带是终生的吗？

肝细胞的乙肝病毒cccDNA 密闭在细胞核里，像存放在保险箱中，不受免疫和药物的作用，几乎与肝细胞共存亡，而肝细胞又是长寿命的。99%的肝细胞不生不死；有生有死的肝细胞寿命有1年多，但进入生死循环的只占肝细胞群体中的1%。

“小三阳”携带者的肝细胞里病毒很少，复制水平很低很低，这样，新生的肝细胞几乎不再被传染；感染病毒的肝细胞虽然只有1%轮流死亡，但总是会死亡的。于是感染病毒的肝细胞越来越少，总有一天病毒携带会结束。

你发现“小三阳”携带已经许多年了，所以误认为“小三阳”可能是终生的。

中年人“小三阳”携带的很多，老年人中就比较少了，这能不能说明“小三阳”并不终生携带？

有的网友知道以前母亲是“小三阳”携带，现在已经好了。有的网友的母亲现在还是“小三阳”携带，她比你携带结束会早。

国外的文献说慢性乙肝病毒感染是lifelong，其实这个字有2种解释：终生和漫长。可能他们也不很清楚，所以用这模棱两可的字最确当不过的了。国外乙肝很少，经历乙肝流行几十年的医生大概也不很多。

danyun0725

是不是说小三阳病人只要定期检查肝功正常的情况下，就可以不用治疗呢？