肝脏穿刺活检病理检查：最具价值的诊断方式

张医生

　　慢性肝病患者到医院看病，抽血查二对半、肝功，做肝脏B超，了解疾病的活动性和严重性，已成为广大病友的常识，但通过肝穿刺采取肝组织标本进行病理学检查来判断肝病的严重性却并非大家都知道，肝脏活组织病理学检查的重性和必要性往往被大家所忽视。

　　目前对肝病患者主要检查手段有血液生化、影像学、肝组织活检。肝活体组织学检查是一种能直接了解组织的病理变化，做出较精确诊断的检验方法，是公认的精标准，其诊断价值远远高于血液生化、影像学检查的诊断价值，亦是其他检查所无法替代的。肝脏穿刺活组织检查就是通过肝穿刺针获取少许肝组织进行病理组织学检查，那么，为什么肝病患者要做肝穿刺呢？肝穿刺对肝病患者有何益处？

　　了解肝脏病变的程度和活动性

　　肝穿刺活组织检查是一种能直接了解组织的病理变化，并可以做出较客观、精确诊断的检查方法。有不少慢性乙型肝炎患者，感染肝病病毒时间很长，但抽血化验发现转氨酶异常可能仅有半年时间，肝病病毒含量水平也不高。这样的病人通过肝穿刺能发现慢性肝病是否处于活动期，并能推断其病变的轻重程度。

　　发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化

　　特别是肝纤维化，在发病早期，通过血液化验、B超检查一般难以发现。但是通过肝脏穿刺检查，可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断，并能够鉴别肝硬化临床类型，区分是酒精性肝硬化，还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。例如，一些诊断为慢性无症状肝病病毒携带者的患者，通过肝脏穿刺检查，可发现是活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。

　　有利于药物的选择和药物的疗效判断

　　治疗前后肝活检组织病理变化是评判药物治疗效果的可靠指标，为临床药物治疗提供客观的评价依据。目前常用的抗肝病病毒的药物有干扰素与拉米夫定，应用干扰素或拉米夫定进行抗病毒治疗，不仅疗程长，且价格昂贵。治疗前如能进行肝穿刺，根据肝组织炎症活动程度，有选择性和针对性地应用抗病毒药物，将明显提高疗效。

　　提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据

　　大部分肝炎病毒是嗜肝病毒，它们往往多在肝组织中寄生。只有血清肝病病毒达到一定量时，临床化验才能够检测得到。所以目前仍有一些病毒性肝炎，临床化验显示血清肝病病毒标志物全部是阴性，难以确定其病原。但是，通过肝穿刺，用超敏感免疫组织化学和原位分子杂交技术，可检测出寄生在肝组织中的肝炎病毒。

　　作为慢性肝炎病情、预后的评判指标

　　肝穿刺可发现肝组织的病变情况，为病情变化、预后的判断提供客依据。重型肝炎如以肝细胞水肿为主，则病情较，预后较好，病死率较低；如以肝细胞坏死为主，且正常肝细胞残存率较低，则病情严重，预后较差，病死率高。

　　鉴别黄疸的性质和原因

　　临床上有些黄疸往往难以确定其病因，通过肝活检则可以确定黄疸是胆红素代谢障碍，或是肝细胞性黄疸，还是胆汁淤积所致，是病毒性还是药物引起。不同的病因，预后和治疗是完全不同的，只有诊断清楚，才能制定正确的诊疗方案。

　　有利于多种肝病的鉴别诊断

　　许多临床诊断比较困难的慢性肝病，如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病（肝豆状核变性、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性）等，往往需要通过肝穿刺来了解病人的肝脏病变，为明确诊断提供重要的甚至可能是决定性的依据。

　　可以进行诊断性治疗

　　在B超或CT引导下，有目的性地肝穿刺，可开展肝脓肿穿刺排脓、注射药物，无水酒精瘤内注射治疗肝癌等。在进行穿刺取材、诊断的同时，还可以开展诊断性治疗，做到诊断治疗两不误。

[ 本帖最后由 张医生 于 2008-1-16 06:57 编辑 ]

与你同床

怕。

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不知道要多少钱？

geeker

请医生说说那些情况的HBVer推荐做，比如DNA阳，HBeAg阳，其他情况正常，年龄情况，比如男性30岁左右。

张医生

干扰素治疗的监测和随访

治疗前应检查：1）生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；2）血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；3）病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基线状态或水平；4）对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；5）排除自身免疫性疾病；6）尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测以排除妊娠。

治疗过程中应检查：1）开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；2）生化学指，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；3）病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA；4）其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能；治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗；5）应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

应用核苷（酸）类似物治疗时的监测和随访

治疗前检查：1）生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等；2）病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基线状态或水平；3）根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查。

治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性：1）生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；2）病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA；3）根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。

无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时仍可检测到HBV-DNA，或HBV-DNA下降<2log10者，应改用其他抗病毒药治疗（可先重叠用药1～3个月）。但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。

治疗结束后与未治疗者的监测和随访

治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。

对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝癌高危患者（>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝癌。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

世间路

张医生，血液检查转安酶50左右；DNA10的7次方；可是做穿刺结果是炎症2度，纤维化1度，是否应该抗病毒治疗？百思不得解，请指教，谢谢！

张医生

肝组织学显示≥G2炎症坏死，就应当开始正规抗病毒治疗。

听涛观海

张医生，我26岁，男，前两天刚刚检查过，大三阳，转氨酶26，B超检查肝功能正常，DNA显示　2＊10　7次方，有10年左右的病史了，病生建议开始抗病毒治疗，我查了有关资料说是，转氨酶高　DNA＞2＊10　5次方时治疗效果比较好，所以我现在有些忧虑，到底是不是应该现在治疗，必竟一旦治疗就需要大量的财力和长时间的治疗，麻烦张医生给出出主意，谢谢。

[ 本帖最后由 听涛观海 于 2008-2-20 09:03 编辑 ]

popcorn001

张医生：
    您好！
    请问做肝穿必须要在B超或者CT监控下做吗，我是在去年做的，当时是在病房做的，没有B超监控，我也对此产生过疑问，但是大夫说我已做过B超定位（B超大夫在我身上划了个记号），只要按照定位的位置做就可以了。但是后来看过很多资料都说是要在B超监控下做的，不知道我的大夫的操作流程有没有问题，对我身体是否有影响。谢谢！