乙肝医疗保险论文调查问卷(二):慢性乙型肝炎患者卷
本卷由慢性乙型肝炎患者填写,请copy到word文档,填完后发到[email protected],谢谢。
一:病史基本信息
1性别 ①男 ②女
2年龄_________(周岁)
3 主要从事的职业:
4 您家(指财务独立)目前平均每月的实际收入是多少元?
5 您家每月的消费性支出共为多少?
其中药品、医疗服务及用品支出多少元?
6 您的婚姻状况: ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
7 您的文化程度 ⑴高中及以下 ⑵中专、大专 ⑶本科 ⑷研究生以上
(8--12题为乙肝患者/携带着较为忌讳的生活习惯,1分代表没有,5分代表很严重,请根据自身情况在相应分值处标记。)
8 抽烟情况:5 4 3 2 1
9 饮酒情况:5 4 3 2 1
10熬夜情况:5 4 3 2 1
11饮食不健康:5 4 3 2 1
12不进行合理的锻炼:5 4 3 2 1
13 您是什么时候因什么事由检出乙肝病毒:
14 自我“生理—精神—社会”综合健康状况感知:(1代表很糟糕,5代表很健康)
5 4 3 2 1
15 您近半年内最近的肝功能检查如何(转氨酶ALT的检测值 ):
16 您最近一次乙肝两对半五项指标情况如何?(写出阳性指标 )
①HBsAg、②抗-HBs、③HBeAg、④抗-HBe、⑤抗-HBc
17 您近一年内最近的HBV DNA检查情况(10的几次方 ):
18 您近一年内最近的体检中B超情况如何
① 基本正常 ② 轻度异常 ③ 中度异常 ④ 严重 ⑤ 不清楚
19 您近一年内最近的肝组织检查情况如何
① 基本正常 ② 轻度异常 ③ 中度异常 ④ 严重 ⑤ 不清楚
20 您半年内如有其他相关检查项目,请把结果写下:
二:体检(随访)和治疗费用情况
21 最近五年来(或检出病毒以来,取时间最近者),您体检的大致频率是:
① 月一次 ② 半年一次 ③ 一年一次 ④ 年一次
(在①和④选项中填写相应数字)
22 按次计,您体检费用最低、最高和平均分别为多少?(不考虑交通、饮食费用和时间成本,越精确越好):
23 您体检最常去的医疗机构是
①三级传染病医院 ②二级传染病医院 ③ 三级普通医院 ④ 二级普通医院⑤ 其他
24 除体检外,还有什么治疗
① 没有 ② 门诊药物治疗 ③ 住院治疗
25 您最早什么时候接受药物治疗: ?
那时的症状是什么?
是在哪个等级医疗机构(①三级 ②二级 ③一级 ④其他)?
26 您目前在哪个等级医疗机构进行治疗(①三级 ②二级 ③一级 ④其他)?
27 您使用过抗炎保肝药吗:
①没用过 ②曾用过,现已停 ③ 正在用
28 您使用过哪些抗病毒药物?
①拉米夫丁 ② 阿德福韦酯 ③ 恩替卡韦 ④ 干扰素 ⑤没用过
有过门诊治疗的回答29-33:
29门诊所开抗炎保肝药的费用:
总费用 月均费用 次均费用
30 抗炎保肝药物费用支付形式(多选的情况下,请给出各选项的比例):
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
(如果多选,请您估算各项来源的大致比例 )
31门诊所开抗病毒药的费用:
总费用 月均费用 次均费用
32抗病毒药物费用支付形式(多选的情况下,请给出各选项的比例):
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
(如果多选,请您估算各项来源的大致比例 )
33 第30题和32题中如有选2-4的,请问所用账户是 ①自己的 ②借用他人的?
有过住院治疗的回答34-39:
34 您因此病住院总次数和总天数分别为: 次 和 天
35 住院所开抗炎保肝药的费用:
总费用 次均费用
36 抗炎保肝费用支付形式(多选的情况下,请给出各选项的比例):
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
(如果多选,请您估算各项来源的大致比例 )
37 住院所开抗病毒药的费用:
总费用 次均费用
38 抗病毒费用支付形式(多选的情况下,请给出各选项的比例):
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
(如果多选,请您估算各项来源的大致比例 )
39 第36题和38题中如有选2-4的,所用的账户是 ①自己的 ②借用他人的?
40 您还有没用过其他补充药物?
没有 有(请注明 )
41 您使用这些药物的总费用和月均费用:
总费用中门诊和住院分别占比多少? 和
42 该费用的资金来源:(可多选)
① 个人/家庭现金负担 ② 公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
(如果多选,请您估算各项来源的大致比例 )
43 上题如果选2-4,所用的账户是自己的还是借用他人的?
三:对保险的态度
44 社会医疗保险可能给您的支持,请您按轻重缓急排序?
①体检化验的费用 ②保肝治疗费用 ③抗病毒治疗费用
④如果未来病情变重(如肝硬化肝癌)情况下的巨额治疗费用
⑤在报销费用同时能保护隐私 ⑥您的补充?
45 商业保险公司的乙肝保险产品的两种形式中,您更倾向哪种?
①现有医疗保险产品覆盖到乙肝,②专门针对携带者或患者开发乙肝疾病保险
③无所谓
46 乙肝商业保险您最希望的保障项目依次是:
①体检化验的费用 ②保肝治疗费用 ③抗病毒治疗费用
④如果未来病情变重(如肝硬化肝癌)情况下的巨额治疗费用
⑤在报销费用同时能保护隐私 ⑥您的补充?
47 您的任何补充都是有价值的: |