乙肝医疗保险论文调查问卷（二）：慢性乙型肝炎患者卷
本卷由慢性乙型肝炎患者填写，请copy到word文档，填完后发到[email protected]，谢谢。
一：病史基本信息
1性别 ①男 ②女
2年龄_________（周岁）
3 主要从事的职业：
4 您家（指财务独立）目前平均每月的实际收入是多少元?
5 您家每月的消费性支出共为多少？
其中药品、医疗服务及用品支出多少元？
6 您的婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
7 您的文化程度 ⑴高中及以下 ⑵中专、大专 ⑶本科 ⑷研究生以上
（8--12题为乙肝患者/携带着较为忌讳的生活习惯，1分代表没有，5分代表很严重，请根据自身情况在相应分值处标记。）
8 抽烟情况：5 4 3 2 1
9 饮酒情况：5 4 3 2 1
10熬夜情况：5 4 3 2 1
11饮食不健康：5 4 3 2 1
12不进行合理的锻炼：5 4 3 2 1
13 您是什么时候因什么事由检出乙肝病毒：
14 自我“生理—精神—社会”综合健康状况感知：（1代表很糟糕，5代表很健康）
5 4 3 2 1
15 您近半年内最近的肝功能检查如何（转氨酶ALT的检测值 ）：
16 您最近一次乙肝两对半五项指标情况如何？（写出阳性指标 ）
①HBsAg、②抗-HBs、③HBeAg、④抗-HBe、⑤抗-HBc
17 您近一年内最近的HBV DNA检查情况（10的几次方 ）：
18 您近一年内最近的体检中B超情况如何
① 基本正常 ② 轻度异常 ③ 中度异常 ④ 严重 ⑤ 不清楚
19 您近一年内最近的肝组织检查情况如何
① 基本正常 ② 轻度异常 ③ 中度异常 ④ 严重 ⑤ 不清楚
20 您半年内如有其他相关检查项目，请把结果写下：
二：体检（随访）和治疗费用情况
21 最近五年来（或检出病毒以来，取时间最近者），您体检的大致频率是：
① 月一次 ② 半年一次 ③ 一年一次 ④ 年一次
（在①和④选项中填写相应数字）
22 按次计，您体检费用最低、最高和平均分别为多少？（不考虑交通、饮食费用和时间成本，越精确越好）：
23 您体检最常去的医疗机构是
①三级传染病医院 ②二级传染病医院 ③ 三级普通医院 ④ 二级普通医院⑤ 其他
24 除体检外，还有什么治疗
① 没有 ② 门诊药物治疗 ③ 住院治疗
25 您最早什么时候接受药物治疗： ？
那时的症状是什么？
是在哪个等级医疗机构（①三级 ②二级 ③一级 ④其他）？
26 您目前在哪个等级医疗机构进行治疗（①三级 ②二级 ③一级 ④其他）？
27 您使用过抗炎保肝药吗：
①没用过 ②曾用过，现已停 ③ 正在用
28 您使用过哪些抗病毒药物？
①拉米夫丁 ② 阿德福韦酯 ③ 恩替卡韦 ④ 干扰素 ⑤没用过
有过门诊治疗的回答29-33：
29门诊所开抗炎保肝药的费用：
总费用 月均费用 次均费用
30 抗炎保肝药物费用支付形式（多选的情况下，请给出各选项的比例）：
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
31门诊所开抗病毒药的费用：
总费用 月均费用 次均费用
32抗病毒药物费用支付形式（多选的情况下，请给出各选项的比例）：
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
33 第30题和32题中如有选2-4的，请问所用账户是 ①自己的 ②借用他人的？
有过住院治疗的回答34-39：
34 您因此病住院总次数和总天数分别为： 次 和 天
35 住院所开抗炎保肝药的费用：
总费用 次均费用
36 抗炎保肝费用支付形式（多选的情况下，请给出各选项的比例）：
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
37 住院所开抗病毒药的费用：
总费用 次均费用
38 抗病毒费用支付形式（多选的情况下，请给出各选项的比例）：
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
39 第36题和38题中如有选2-4的，所用的账户是 ①自己的 ②借用他人的？
40 您还有没用过其他补充药物？
没有 有（请注明 ）
41 您使用这些药物的总费用和月均费用：
总费用中门诊和住院分别占比多少？ 和
42 该费用的资金来源：（可多选）
① 个人/家庭现金负担 ② 公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
43 上题如果选2-4，所用的账户是自己的还是借用他人的？
三：对保险的态度
44 社会医疗保险可能给您的支持，请您按轻重缓急排序？
①体检化验的费用 ②保肝治疗费用 ③抗病毒治疗费用
④如果未来病情变重（如肝硬化肝癌）情况下的巨额治疗费用
⑤在报销费用同时能保护隐私 ⑥您的补充？
45 商业保险公司的乙肝保险产品的两种形式中，您更倾向哪种？
①现有医疗保险产品覆盖到乙肝，②专门针对携带者或患者开发乙肝疾病保险
③无所谓
46 乙肝商业保险您最希望的保障项目依次是：
①体检化验的费用 ②保肝治疗费用 ③抗病毒治疗费用
④如果未来病情变重（如肝硬化肝癌）情况下的巨额治疗费用
⑤在报销费用同时能保护隐私 ⑥您的补充？
47 您的任何补充都是有价值的： | 
发表于 2006-3-8 12:51
