| 院士谈我肝移植现状和未来发展方向
http://www.healthoo.com 2003年5月30日 10:49 [关键词] 肝移植
健康网讯:
我国首例活体肝移植手术患者于华琴不久前在西安西京医院接受了复查体检，结果表明她在手术后的5年中身体状况一直良好，标志着我国肝移植技术正在日趋走向成熟。
40年来，肝移植由梦想变成了现实，并发展成为一项常规的外科治疗方法，肝移植无论是在基础理论还是在临床技术上都有了长足的进步，肝移植已经成为衡量一个国家医疗水平的重要标志。日前，中国工程院院士、浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科主任郑树森教授在北京向记者介绍了我国肝移植的现状和未来发展方向。
数量与质量
我国临床肝移植起步于20世纪70年代，到20世纪90年代后期，这一工作在国内开始逐渐得到广泛的开展，主要表现在肝移植的数量每年都在大幅度增加，能够开展肝移植的单位和具有一定规模的肝移植中心越来越多，肝移植远期和近期疗效不断提高。截至2000年12月，国内肝移植的数量达到484例，国内存活的最长时间为8年，良性疾病一年生存率超过80％，手术死亡率下降到5％以下。由于我国肝移植的普及与发展是在1999年以后，因此目前尚没有大样本的肝移植长期存活的病例报道，但个案病例统计，国内的肝移植存活时间最长已达8年，活体肝移植已经超过5年，肝肾联合移植的最长存活时间已经超过了3年。
郑树森院士说，肝移植近年来在我国的快速发展得益于新的手术方式的开展，手术技术上不断精益求精和相关基础研究的深入，特别是从事肝移植的队伍素质提高及年轻化和相关学科的相互渗透。
郑树森院士介绍说，肝移植目前并不是一个非常简单的普通外科手术，而且手术技术也只占了整个肝移植工作的一小部分，术前、术后的管理同样是决定肝移植成败的关键，因此决不能只认为手术的成功或短期的存活就是肝移植成功了。随着肝移植医疗技术的提高，目前已有大批病人出院，由此而引发的肝移植的远期并发症也将越来越突出，特别是肝移植术以后病人的胆道及血管并发症已经成为困扰我国肝移植能否获得长期存活的关键，而降低胆道及血管并发症的关键在于提高手术中的吻合技术。
郑树森院士建议，当前全国各地和大的器官移植中心应该相互协调，避免单纯在肝移植数量上的竞争，而应特别重视肝移植的质量，共同追求一个具有国际水平的长期存活率。只有在保证移植质量的前提下，不断积累数量和总结经验，才能科学地评价肝移植在我国医疗实践中的作用和地位，才能使肝移植像肾移植那样被广大患者逐渐接受。由于肝移植的复杂性和高昂的医疗费用，因此目前对肝移植不应全面开花，应提倡在国内肝移植基础较好的几个单位建立肝移植中心，以保证肝移植的质量，促进我国肝移植技术水平的提高。
供体的来源
随着肝移植效果的不断提高，肝移植的适应症也在不断地变化和扩大，致使供肝来源日趋紧张，如何扩大供肝来源是世界移植学界共同关心的问题。脑死亡立法滞后使我国器官移植的供需矛盾日益突出。就肝移植来讲，一方面供体缺乏，许多需要肝移植的病人不能及时进行手术，导致治疗时机的丧失；另一方面浪费惊人，有效的供体资源不能得到充分利用。此外，我国的供肝还存在着明显的热缺血时间问题，由于供肝多来自尸体，因此热缺血时间难以控制，在一定程度上影响了供肝的质量。郑树森院士建议除了通过建立“脑死亡法”来鼓励器官捐献，扩大供体肝脏来源以外，应尽快建立全国性或区域性的供体分配网络，利用现代化的交通工具所提供的便利，提高供体的利用效率。
1989年澳大利亚进行了世界上首例活体肝移植，之后全世界许多国家开始进行此类尝试，美国、澳大利亚等国家都报告了大批成功的活体肝移植的病例。郑树森院士认为可以通过开展多种手术方式的肝移植，如活体部分肝移植、劈裂式肝移植等来解决供体肝脏缺乏和紧张的问题。活体部分肝移植具有以下优点：一是供肝来源广泛，在一定程度上能缓解供肝匮乏的困难，适合我国尚未建立“脑死亡法 ”的国情；二是由于经过了认真的术前准备，且供肝冷保存时间短，因此可以得到优质的供体；三是具有免疫功能方面的优势，若供者和受者为直系亲属，具有组织兼容性而降低了免疫排斥的发生率；四是因供肝来自于活体，可选择最佳的移植手术时机，同时也可开展急诊肝移植。活体部分亲属供肝对需要进行急诊肝移植的病人和儿童肝移植具有特别重要的意义，在确保供体完全安全的情况下，大量开展活体肝移植将是未来我国肝移植发展趋势。据介绍，目前亚洲活体肝移植无论从数量上还是长期存活的质量上均已超过了欧美其它国家，由于地缘的相近和文化的渊源，我国也同样适合开展活体肝移植。但是由于手术的复杂性和供体的风险，因此同时也要求不断提高手术技术水平，以保障供体的绝对安全。
肝细胞移植也是扩大供体的一个方法。相对而言，肝细胞移植技术比较简单，但是要获得具有足够功能的成活移植肝细胞并使其发挥出各项功能目前还很困难。体内外实验也已证实，成活肝细胞能合成蛋白质和胆红素，由于少量存活的肝细胞可能会弥补先天性的酶缺失，因此对一些先天性肝脏代谢类疾病，肝细胞移植可能更具有前途。如何改善移植肝细胞的载体，寻找合理的肝细胞移植部位，使肝细胞能大量地生长和分裂，减少免疫排斥反应对移植肝细胞的破坏是使移植肝细胞长期存活和发挥全肝功能的关键，也是今后研究的热点。
降低免疫排斥反应
目前困扰肝移植、特别是异种肝移植的主要问题就是免疫排斥问题，如何解决异种肝移植过程中的免疫排斥是今后肝移植的主攻方向之一。郑树森院士说，免疫抑制剂的问世强有力地推动了肝移植和其它器官移植的成功开展，并使肝移植由实验阶段进入临床试用和发展阶段，特别是近年来FK506的出现又极大地提高了移植器官及受体的存活率，但是免疫抑制剂的应用又带来了一系列相关的副作用，如何进一步开发新一代的免疫抑制剂，即在保持控制免疫排斥反应的同时最大限度地降低免疫抑制剂对机体全身免疫功能的抑制将是未来肝移植研究中所应关注的重点。随着分子生物学的发展，基因治疗应用于肝移植也已初现端倪，通过把相关基因导入异种供体，使供体的相关抗原暴露减弱或下调受体的免疫功能将有助于促进供肝的免疫耐受，从而使异种肝移植成为现实。
另一项在体外及动物实验中的基因试验结果显示，将生物或物理载体携带编码相关蛋白的DNA导入移植细胞或移植器官内，使之在局部产生相应的抗排斥蛋白质，能使抗免疫排斥反应局限于移植细胞或器官的局部，或诱发免疫耐受，可避免免疫抑制剂对全身免疫系统的干扰。郑树森院士认为，未来对同种或异种肝移植的免疫治疗研究很可能采用基因转化技术向供体内插入以DNA编码为主的组织相容性抗原复合物、补体结合或非活性蛋白质以及重组抑制细胞激素的相关基因，从而诱发免疫耐受，有效降低肝移植后的排斥反应。
对于目前存在争议的有关肝癌能否作为肝移植的适应症这一问题，郑树森院士说，有资料表明大肝癌肝移植的2年生存率不足20％，术后虽有一段时间的长短不等的无瘤生存期，但是肝癌的复发和转移所带来的心理压力及为此需要采取的手术、化疗、放疗等措施严重地影响着患者以后的生存质量，因此对于肝癌今天至少应该成为一个相对禁忌症或禁忌症，对此类患者虽然不能完全拒绝，但也最好不提倡、不建议，更不能优先实施肝移植。
医业网 (.00023001X06.)
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楼主: cslx
发表于 2004-11-2 06:03
