“神药”Paxlovid的B面
凛冽寒冬里，自疫情防控放开后，新的“恐慌”以“抢药”的形式替代、蔓延开来，从连花清瘟到布洛芬、对乙酰氨基酚，供应链端节奏失衡，药店一上架被一抢而空、紧接着进入无尽的等待期，线上O2O平台显示7至90天送达……对于应对疫情新的阶段，显然各方的准备并不充分。不必要的恐慌情绪中，抢药囤药似乎就变成了老百姓的本能。 而在网络流量和碎片信息的裹挟下，Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）大有被供上神坛的味道。 然而，即便是医护人员也大多并没有充分了解这款辉瑞新药的具体情况，对于普通老百姓而言就更无法知晓用药的条件和禁忌。 但一些打着“新冠特效药”标签的关于Paxlovid的信息，快速在网络上流转，对于很多有基础病染阳的老年人的家庭，亲人不想也无法送老人去医院，“新冠特效药”似乎就变成了那根“救命稻草”。 于是，互联网上各种渠道里，有人“恰逢时宜”的贩售起“神药”来。氛围烘托之下，Paxlovid被炒到了3000元人民币的药价，甚至连Paxlovid的“平替”版本——印度新冠仿制药都被炒到了千元一盒。 当然，轻信网络贩售信息被骗的人也大有人在。可越是这样，就越有人对抢购“神药”趋之若鹜。 相较于老百姓对神药的冲动购买欲，医学圈对Paxlovid的评价却是充满争议的。 如尽管作为小分子抗病毒药，Paxlovid的作用靶点几乎都是复制过程中的酶,理论上该类药物对毒株不同变异体会维持较高的有效率，但伴随Paxlovid使用量在海外市场的增加，许多专家也对其耐药性提出了担忧与质疑。 “特效药”、“神药”之声被放大的同时，亦有不少行业内人士批驳其为“虎狼药”，并将矛头直指其背后商业利益的提线操弄。 关于辉瑞这款小分子口服药，各种消息其实早在Paxlovid在国内正式上市之前就蔓延开来，“特效药”的标签，也似乎从一开始就与Paxlovid贴在了一起。 今年2月间,国家药监局宣布有条件批准辉瑞的新冠治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装的“Paxlovid”进口注册。 一时间，A股市场上掀起了新冠“特效药”概念股的炒作，为辉瑞等公司提供各种医药外包服务和原料药的上市公司，揭竿而起以涨停板响应。 然而，国内药品管理法中根本就没有“特效药”的概念，只有“特殊疗效的药物”的说法。仅从字面看，这也是大相径庭的两个表意。 而无论从科学和法学界定上，“特效药”也是个无法成立的概念。但现在“新冠特效药辉瑞的Paxlovid”却在公众认知上成为一个“确定化”了的名词。 放在其他商品身上，这绝对又是一个经典的营销案例。但Paxlovid不是保健品，不是OTC，是被纳入医保甲类目录的处方药，是必须严格遵照医嘱用药的新冠病毒治疗药物。 这也引得张伯礼院士和一众临床医师不断大声疾呼，新冠特效药是没有经过大量临床循证证据证实的，是无良炒作，广泛传播必然会对人民群众产生极大的误导。 即便是要评价药物的效果，张伯礼认为也应是等到疫情阶段性结束后，对疫情进行一个宏观的复盘，综合总结分析疫情救治情况，然后对其中发挥良好临床疗效且副作用 轻微的药物进行最终评价。 从国外的相关研究来看，《新英格兰医学杂志》于2022年8月24日发表的一项Paxlovid的大型真实世界疗效研究显示：接受Paxlovid治疗能明显降低年长感染者的住院率和死亡率，65岁或以上的成年人接受Paxlovid治疗后的新冠住院和死亡率均显著低于年轻人。 然而这项研究还发现，40至64岁的相对年轻的人群中，Paxlovid“没有发现治疗有明显效果的证据”。所以，在国外研究结论中，Paxlovid也称不上是“特效药”。 不过，由于欧美国家在新冠病毒临床治疗药物的选择上没有什么余地，因此Paxlovid就成了治疗新冠病毒的首选药物，美国政府为此花了百亿美元购买该药。 辉瑞也因此赚得盆满钵满。其财报数据显示，今年第三季度Paxlovid持续增长强势，全球收入达 75.14 亿美元，占据辉瑞总营收的33.2％。 不少证券分析机构亦表示，新冠小分子口服药受毒株变异的影响较小，同时具备生产成本低、产能限制少、服用方便等优势，在新冠疫情防控中具备较大潜力。 目前，治疗新冠的西药药物形式主要有抗体药物和小分子口服药。 中和抗体药物以刺突蛋白作为靶点进行攻击,进而阻止病毒入侵细胞。新冠病毒在自然选择的压力下会不断变异、进化形成各种不同的刺突蛋白，产生更多的位点用于和宿主细胞表面的受体结合，其关键突变可能导致疫苗和抗体药物抵抗效果明显减弱，在“善变”的奥密克戎毒株面前，中和抗体药物似乎“赶不上趟”。 而小分子口服药主要围绕病毒侵入人体增殖过程中的刺突(S)蛋白、3CL蛋白酶、RNA聚合酶三个靶点开展研究。以3CL蛋白酶抑制剂和RNA聚合酶抑制剂为代表的小分子药靶点保守，不易受病毒变异影响。因此，有着较好临床数据的小分子口服药，也成了今年国内药企研发的宠儿。 但对于上市不久的新药Paxlovid冠以“特效药”的标签，本身就是不科学、不规范的。 无论什么药品，用药和药品药效需要极为严谨、规范的说法，不能以互联网传播、公众传播的概念来替代任何药品的科学评价。 早在今年2月获批进入中国市场之后，Paxlovid开始在浙江投入使用，价格为2300元/盒，并纳入了医保。 在国内售价高达2000+的Paxlovid，放在海外部分市场还有着更高的“身价”。如欧洲多个国家政府采购价为每盒600美元至700美元，约合人民币4176元至4872元。 高定价的Paxlovid，实际也备受争议，不少人质疑其中的商业利益。然而在各种声音的混杂之中，Paxlovid高额的药价却在普通人心中再次锚定了“特效药”的印记。 资本交织，舆论甚嚣尘上，“特效药”的利益链条开始悄然作祟。在北京，经手黄牛的Paxlovid，价格甚至炒到了五位数，货源紧贴售罄边缘，但求药者仍蜂拥不绝。 一些微信群中的“销售人员”称能够以更低的批发单价拿到Paxlovid，各种地下“暗渠”一夜之间又在网络间活络了起来。 这又反向刺激了公众对于“神药”的认定。甭管阳没阳，只要有本事能买到Paxlovid，在朋友圈里都能显示出不一般的地位来；甭管用不用，反正手有神药心就不慌，家里老人就能保太平。 可实际上，Paxlovid的适用人群非常小，根本不适合普通公众囤积抢购。 就目前该药信息来看，仅供12岁以上、体重40公斤以上、有发展为重症风险的患者使用；或者年满65岁以上，长期吸烟，有着慢性基础病、癌症、处于化疗期、或者器官移植后的高危人群。 即便用药也必须先由医生根据CT指征开具处方，严格遵照医生指导用药。这段时间，由于缺乏用药常识，盲目用药、叠加用药、用药过量等问题层出不穷，导致肾衰竭等严重不良反应的案例比比皆是。 对于Paxlovid这种新药、处方药，就更应该谨慎用药。尤其有基础病长期服用其他药物的患者，还必须注意多种药物之间的“相互作用”。 此外，使用Paxlovid还必须注意用药“窗口期”的问题。 有新冠病毒感染阳性指征的病人要早使用，通常阳后3-5天是Paxlovid的最佳服用期，但往往大部分人检测出阳性后已经错过了最佳服用期，此外抗原检测也会出现阳性反应的滞后等问题，因此患者比较难确定用药时间窗。 从问题的根本上，我们还需要降低对所谓“新冠特效药”的舆论关注热度，尽快对市场销售人员、医护人员进行Paxlovid的教育培训，以引导公众合理用药，对Paxlovid使用有正确的认知。 自身是否属于该药的可适用人群，这是需要保持理智购药的一大考虑因素。而在另一面，Paxlovid会有什么样的额外使用风险，也还需要进一步提升认知。 回到文章最初，医院服务台的工作人员已经无数次向前来问询的患者传达：“Paxlovid不是药神。” Paxlovid这款小分子口服药，在服用上存在一定风险，比如停药复阳，以及叠加用药会引发血栓风险、肝脏损伤等严重问题，然而这些风险往往被用药认知匮乏的公众所忽视。 此前，《美国心脏病学会杂志》上的一篇文章列出了数十种心血管药物，以及讨论了与Paxlovid一起服用是否安全、是否会相互作用的问题。 文中提到：一些药物，如阿司匹林与Paxlovid一起服用是安全的，但存在其他药物可能会与其发生相互作用，发生该情况时应该调整或暂时停止Paxlovid的剂量。 文中举到的例子是，当拜登新冠检测呈阳性，并于今年7月份开始服用Paxlovid时，其医生暂时让他停用了Crestor和Eliquis这两种心脏药物。 此外，Paxlovid和某些血液稀释剂之间的相互作用可能会导致出血风险增加；与他汀类等一些胆固醇药物之间的相互作用可能会对肝脏产生毒性；与某些降压药之间的相互作用可能会导致患者低血压，出现潮红和肿胀等症状。 Paxlovid由两种抗病毒药物奈玛特韦和利托那韦组成。其中利托那韦是一种非特异性药物，被用于治疗HIV很多年,可以抑制新陈代谢。 但同时，利托那韦也能抑制其他药物的代谢。因此，对于那些正在服用某些血液稀释剂、心脏药物、他汀类药物和其他药物的患者，要不要服用Paxlovid这一问题，必须非常谨慎。 
华中科技大学同济医院药学部副主任贡雪芃提醒，利托那韦可能会导致肝损伤，有严重肾或肝功能不全的患者、儿童患者、妊娠及哺乳期妇女、老年人均不建议使用。 目前该药物和其它药物的相互作用研究尚不完善，缺少特殊人群数据，存在合并用药的风险。事实上，有基础疾病的患者在用药时，都需在医生或者专业药师的指导下进行，切勿盲目用药。 除此之外，国外各种研究结果证明，“神药实际并不神”，服用Paxlovid后复阳的情况也不少，亦证明Paxlovid效用被舆论夸大。 如此看来，如何提升公众对于用药安全认知，也算是Paxlovid带来的另一个“副作用”吧。 | 
楼主: z3f
发表于 2023-1-7 18:56
