上世纪1999年拉米夫定上市，慢性乙型肝炎治疗的核苷类药新时代开始，然后，2005年阿德福韦、2006年恩替卡韦和替比夫定相继临床应用，2008年替诺福韦国外用于慢性乙型肝炎、国内因某些问题至今尚未顺畅供应。
当前国内至少有数百万患者正在应用，核苷类药已经是抗乙肝病毒的最主要药物。因桥叔happiness先生的提问，本文回顾核苷类药临床的过去、展望对慢性乙型肝炎治疗的未来。
抗病毒治疗的终极目的是什么？
1999年之前的几十年，应用中医药和主要从中药提取制备的降酶药治疗肝炎，缓和了病情，延长了生命，但也留下数以百万计的肝硬化和肝癌，当前我国每年死于乙肝晚期肝病的至少有50万人。迄今的结论是：抗病毒治疗治疗无可替代，抗病毒治疗的终极目的是防止向肝硬化和肝癌发展。
中低档核苷类药时期的得和失
拉米夫定单药垄断慢性乙型肝炎治疗5、6年，控制病情发展、挽救患者生命无数；因没有经验，停药复发、病情急性加剧无数；最糟糕的是耐药无数，即使早已停药，耐药毒株在肝细胞内潜伏，逐渐累积的患者至少有数十万人。拉米夫定耐药使替比夫定和恩替卡韦交叉耐药，至今其贻害的后患仍然严峻。
替比夫定上市，比拉米夫定疗效有所提升、耐药有所减少，但其特性没有改变。
阿德福韦上市，与两种“夫定”合用，极大减少了耐药，但并不能提高“夫定”的疗效。
阿德福韦药效最低，药价也最低，2、3年内很少耐药，当前是广大偏远农村地区最多使用的单药。但对以后逐渐缓慢积累的耐药和肾毒性，对未来不能没有隐忧，深恐发生“拉米夫定”类似的后患。
中低档核苷类药十余年间，几多欢乐、几多忧愁。
对一线核苷类药时期的憧憬
一线核苷类药包括恩替卡韦和替诺福韦，药效极强、耐药门槛极高、毒副反应极低。
恩替卡韦2006年上市，进口的博路定当时还只是少数宽裕患者应用。十八大之后，政府对各种国产药压价，13年上半年恩替卡韦的国产仿制药，如用得较多的润众已由原来每月的药费降低到700元，与广泛应用的拉米夫定加代丁相同。多数患者可以承受长期恩替卡韦治疗，我国的一线核苷类药时期开始了。
替诺福韦不久供应将会顺畅，但药费非多数患者所能承受。预期2017年进口药专利到期，国产药正在3期临床试验。到那时，我国乙肝治疗的一线核苷类药时期将全面到来。替诺福韦5年治疗对代偿性肝硬化的逆转相当肯定；恩替卡韦治疗肝硬化迄今尚无大组病例的临床试验，应该也能逆转，可能需要更长时间。
在中低档核苷类药时期，我门诊1年大约治疗肝硬化近300例，在病情控制后有近十来例发生肝癌。近1年多来我门诊中低档药已逐渐换用一线药，肝癌已极罕见。一线药时代未必能完全防止肝癌，但发病率将会显著降低。
核苷类药15年的经验，应该说只要规范用药，对肝功能代偿的极大多数患者，健康长寿应该可以乐观预期。
回答不了的问题
现在已有很少数患者在表面抗原转阴、表面抗体出现后停了药。对多数患者究竟要何时才能停药、是否都能停药、已经停药的患者是否能长期保持稳定？不知道，可能要几十年后才有正确答案。
多数年轻人不能承受长期服药。然而，老年用药大都须长期服用：几乎每人都须服阿司匹林、许多人要服高血压、糖尿病、骨质疏松的药。不同年龄可能患的内科病：如慢性肾炎、心脏病、慢性肺气肿、哮喘、癫痫、自身免疫病……都需要长期、或断续服药。
当前一线药绝少、或尚无耐药，10年、20年后呢？应该不会。
某些问题可能有些想入非非：耐药病毒是否会按达尔文的《进化论》发展呢？其后果又如何？将来乙肝病毒能否会类似当前的细菌抗药性呢？
发表于 2019-8-22 15:09
