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本帖最后由 newchinabok 于 2018-12-15 18:27 编辑
乙肝“治愈”之路】提高慢性乙型肝炎功能性治愈率的新方法和新策略
原创: 编辑部 中华临床感染病杂志 8月14日
文章来源
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章晓莉,贾红宇,蔡欢,杨益大.提高慢性乙型肝炎功能性治愈率的新方法和新策略[J]. 中华临床感染病杂志,2018,11(4):254-260.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2018.04.002.
【摘要】慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的以肝脏反复炎性病变为主要特征的疾病,可进一步发展为失代偿期肝硬化、肝癌或肝衰竭。目前CHB的抗病毒治疗药物主要是核苷(酸)类似物和干扰素两大类,虽能有效抑制病毒复制,但由于不能破坏共价闭合环状DNA(cccDNA),仍面临HBsAg清除率低、停药后易复发等问题,难以实现功能性治愈(或临床治愈)。新型药物及生物制剂的兴起为CHB实现功能性治愈提供新的思路和方向。本文就CHB功能性治愈的新方法及方案作一阐述。
【关键词】肝炎,乙型,慢性;肝炎病毒,乙型;功能性治愈;新方法
【Abstract】Chronic hepatitis B (CHB), characterized by recurrent liver inflammation caused by hepatitis B virus(HBV), can further develop into decompensated liver cirrhosis, liver cancer or liver failure. The currently used therapeutic drugs nucleos(t)ide analoguesand interferon can effectively inhibit virus replication, but it is difficult to achieve functional cure (clinical cure) because of their inability to destroy covalently closed ring DNA (cccDNA). So we are still facing problems of low HBsAg clearance rate and high recurrence rate after drug withdraw. In recent years, the emerging of new drugs and biological agents provides novel ideas and directions for the functional cure of CHB. This article briefly reviews the new therapeutic methods and strategies for functional cure of CHB.
【Key words】Hepatitis B, chronic;Hepatitis B virus;Functional cure;New methods
慢性乙型肝炎(CHB)仍是全球性公共卫生疾病,可进一步发展为肝硬化、肝癌或者肝衰竭,故需积极采取措施来降低CHB进展风险[1-2]。而CHB理想的治疗终点是其功能性治愈(临床治愈),即在有限的治疗疗程后,HBsAg、HBVDNA持续不可测,伴或不伴有抗-HBs产生,随着时间推移,肝脏组织病变改善,肝癌发生率减低(不同层次的功能性治愈包括完全阻断cccDNA转录、消除cccDNA、完全解决肝损伤和消除肝癌的风险)[3]。目前CHB抗病毒治疗药物主要是核苷(酸)类似物(NAs)和干扰素(IFN)[4]。NAs中短期治疗(1~5年)可明显降低HBV DNA水平,但HBsAg清除率只有3%~11%,且停药后易复发。而IFN疗程有限,且不良反应多,HBsAg清除率仅达10%[5]。因此,CHB的功能性治愈仍是个严峻的挑战。
鉴于NAs及IFN单一治疗治愈率较低,抗病毒联合免疫调节治疗已成为当前国内外CHB治疗的主要研究方案。国家“十二五”科技重大专项——抗病毒/免疫调节治疗提高HBsAg阴转率新方案的研究显示,治疗48周后,IFN联合NAs、集落刺激因子及乙型肝炎疫苗治疗的CHB初治患者HBsAg阴转率达10.0%[6],而NAs经治的CHB患者HBsAg阴转率高达15.83%,明显高于单一IFN或IFN联合NAs治疗。本文将对CHB治疗的新方案,包括针对直接抗HBV新靶点相关药物以及调节患者免疫状态相关生物制剂作一概述。
一、直接抗病毒治疗
1.HBV入胞抑制剂
HBV进入肝细胞是HBV与宿主相互作用的第一步,由包膜蛋白介导,而前-S1结构域是受体结合的关键部位。李文辉团队在研究中发现钠-牛磺胆酸盐共转运多肽(Na+/taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP)是HBV感染肝细胞的功能性受体,能够与前-S1区受体结合点特异性结合,从而介导HBV“入胞”[7]。故NTCP是阻断HBV进入肝细胞的理想靶点,而靶向NTCP药物被称为HBV入胞抑制剂。因此,HBV入胞抑制剂可能阻止非感染肝细胞中的cccDNA从头合成,在预防母婴传播或肝移植后再感染方面可能比清除慢性HBV感染者体内的HBV更有效[3]。Myrcludex B是不可逆NTCP阻滞剂,已被证明能有效防止HBV在体内及体外的传播[8]。有研究表明,40例HBeAg阴性CHB患者(HBV DNA>2 000 IU/mL且无肝硬化)分别接受0.5、1、2、5、以及10 mg剂量的Myrcludex B治疗24周,最大剂量10 mg治疗组在12周后HBV DNA下降超过1 lgIU/mL,明显高于其他治疗剂量组,且有55%实现丙氨酸转氨酶(ALT)复常,但HBsAg的血清学水平没有明显改善[9]。尽管NTCP阻滞剂对于已存在的感染效果欠佳,但联合NAs、IFN或者其他制剂可能是未来CHB治疗的方向。
2.靶向cccDNA治疗
清除cccDNA是CHB治疗的中心障碍,新的cccDNA合成可以被NAs抑制,但对于已经存在的cccDNA则难以清除。理论上,靶向cccDNA治疗可以清除、降解cccDNA或使cccDNA功能表达受阻,然而该领域的努力仍处于初级阶段。
2.1 嵌合核酸内切酶
研究发现,在核酸内切酶上添加一个能与cccDNA序列特异性结合的DNA锚链多肽,可形成嵌合核酸内切酶,能在不影响宿主细胞DNA的前提下靶向识别并剪切cccDNA上的碱基序列。目前研究最多的是锌指蛋白核酸酶(Zinc-finger protein nucleases, ZFNs)、转录激活因子样效应核酸酶(Transcription-activator-like effectors nucleases,TALENs)、RNA介导的短回文重复序列(the RNA-guided clustered regulatory interspaced short palindromic repeats, CRISPR)以及CRISPR相关蛋白(CRISPR associated protins, Cas)核酸内切酶[10]。ZFN二聚体可以与HBV DNA互补,从而破坏复制。Cradick等[11]在研究中首次证明ZFNs可以在病毒复制的细胞培养模型中破坏36%的质粒衍生的病毒序列。随后Weber等[12]利用腺病毒载体转导表达HBV特异性ZFNs,并在细胞模型中检测其活性,结果发现ZFNs能有效抑制HBV DNA复制。另一种核酸内切酶TALENs利用可识别HBV特异位点的DNA结合域将移码突变引入HBV基因,从而抑制HBV DNA复制。Bloom等[13]报道TALENs可靶向识别S或C开放阅读框,导致35%的cccDNA分子突变。在体外研究中,靶向HBV DNA保守区的TALENs能够显著降低病毒蛋白、前基因组RNA和cccDNA的水平[14-15]。而CRISPR/Cas采用针对DNA保守区域的序列特异性的靶向RNA,引导核酸酶在此位点切割DNA,从而特异性破坏HBV cccDNA[16-18]。Kennedy等[19]在体外试验中发现CRISPR/Cas核酸内切酶能使肝细胞内的HBVDNA降至1/1 000,而肝细胞核内的cccDNA降至1/10。虽然临床前研究显示嵌合核酸内切酶能有效降解cccDNA,但其具体疗效需进一步深入探讨研究。
2.2 松弛环状DNA(Relaxed circular DNA, rcDNA)-cccDNA转化抑制剂
Cai等[20]通过研究筛选出两种磺胺类衍生物,即CCC-0975以及CCC-0346,可抑制rcDNA向cccDNA转化,而且可以针对cccDNA控制表观遗传,同时证明CCC-0975可降低HBV感染的鸭原代肝细胞中的cccDNA合成。然而上述药物均在早期研究阶段,具体疗效尚需更多体外及体内试验进一步评估。
2.3 RNA干扰(RNA interference, RNAi)靶向抑制HBV基因表达
RNAi可以直接高度特异性地靶向HBV mRNA转录,明显减少包括HBsAg在内的病毒蛋白的产生。ARC-520由两个合成的短干扰RNAs与胆固醇组成,靶向HBV RNA保守序列从而降低HBV DNA及病毒蛋白水平[21]。Wooddell等[22]在临床试验中让长期服用恩替卡韦的CHB患者分别接受不同剂量的ARC-520(最高达4 mg/kg),发现HBeAg阴性队列中接受4 mg/kg剂量的患者HBsAg下降明显高于其他剂量组;而在接受ARC-520相同剂量情况下,HBeAg阳性患者HBsAg下降较HBeAg阴性患者明显,同时在试验中证明ARC-520具有良好的耐受性,无严重的不良反应。Michler等[23]研究显示,表达短发夹RNA的腺病毒载体(Short hairpin RNA-expressing adeno-asociated-virus vector, AAV-shHBV)可针对HBV转录中常见的3’端,进而抑制病毒转录及蛋白表达,而用新的腺病毒8载体可获得持久的HBV抑制。N-乙酰半乳糖胺偶联siRNA(N-acetylgalactosamine-coupled siRNA, GAlNAc-siRNAs)通过肝细胞特异性唾液酸糖蛋白受体干扰基因的表达。研究表明,AAV-shRNA和GAlNAc-siRNAs均能抑制HBV抗原的表达,并发现两者在高病毒载量小鼠模型中能够促进治疗性疫苗诱导特异性CD8+T淋巴细胞的免疫应答作用,引起HBsAg及HBeAg血清学转换,实现功能性治愈。而且,部分小鼠甚至在停药5个月后仍能抑制HBV复制,同时无明显的不良反应[24-25]。ARB-1467能够降低 HBV所有转录物及抗原,同时具有较好的安全性和耐受性。而AB-452能降低HBV RNA稳定性。Mani等[26]研究表明,AB-452可以降低HBV RNA水平,且对HBV基因型A~H均有效。联合下文将提到的AB-506,以及ARB-1467和NAs能产生明显的协同抗病毒作用。AB-729是在ARB-1467基础上改善而成的一种新型RNA干扰剂,对HBV基因型A~H均有活性,单次皮下注射可抑制病毒复制并减少病毒转录,从而降低HBsAg水平。然而,其效应具有剂量依赖性,且目前具体疗效仍处于临床前研究阶段,需要进一步的数据支持[27]。ARO-HBV可靶向cccDNA及整合DNA产生的所有HBV转录物。研究表明,其在小鼠及食蟹猴属中具有良好的耐受性,每3周剂量可达300 mg/kg。单次剂量注射可长久降低高病毒载量小鼠模型中的HBV RNA、HBsAg、HBeAg以及血清HBV DNA水平,且重复皮下注射的疗效较单次剂量更佳,并与恩替卡韦具有协同抗病毒作用。虽然上述药物大多仍在临床前研究阶段,但为CHB治疗提供了新思路,亦启示我们未来CHB治疗可能需要多种药物联合使用[28]。 |
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