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肝胆相照论坛 论坛 乙肝交流 知乎大神们对乙肝治疗的看法
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知乎大神们对乙肝治疗的看法   [复制链接]

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发表于 2018-5-16 14:48 |只看该作者 |倒序浏览 |打印
乙肝真的没有办法治愈吗?


本题已收录至知乎圆桌 » 小心「肝」保卫战,了解更多肝炎的预防、检测、治疗等相关问题,欢迎关注圆桌讨论。




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医学 话题的优秀回答者
首先看看对于慢乙肝患者,我们的治疗目标,根据2015年慢乙肝防治指南:
治疗的目标:最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答,HBsAg 消失,并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。
看见没,提到了临床治愈,但说了彻底治愈没?
没有,因为慢乙肝无法彻底治愈。











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发表于 2018-5-16 14:49 |只看该作者
一、我们来定义一下“彻底治愈”和“临床治愈”这两个概念:临床治愈 (Clinical cure):持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变(摘自2015年中国慢乙肝防治指南)可见实现表面抗原清除乃至表面抗体出现就是临床治愈了,是慢乙肝患者和医生共同期待共同奋斗的目标。然而,有的病友或医生认为,出现了表面抗体就是彻底治愈了,其实不然,这是错误的观点,很容易忽视随访,纵容肝癌的发生。为什么对于慢乙肝患者,实现了表面抗体出现仍不叫彻底治愈?原因有二:1.难道你们忽略了“隐匿性慢性乙型肝炎”么???!隐匿性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测,有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认,因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响,可能会存在一定程度的漏检,尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

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发表于 2018-5-16 14:50 |只看该作者
2.对于慢乙肝患者,cccDNA很难彻底清除: 2015年中国慢乙肝防治指南指出:有研究显示,HBsAg消失10年后,约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者超过50岁,或已经发展为肝硬化,或合并HCV或HDV感染,尽管发展为肝癌几率低,但仍可能发生。  那到底什么是”彻底治愈“? 我们可以认为,彻底治愈是机体除抗体外,消除一切HBV存在过的痕迹,消除HBV DNA,消除各种抗原,消除cccDNA。   二、那有人争辩了,”急性乙肝明明可以治愈“: 是啊,成人感染HBV就是个急性的一过性的过程,连”治愈“都谈不上,根本没有指征抗病毒,机体自己就能清除病毒。还是根据2015年中国慢乙肝防治指南:”在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5%~10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。“  可见,母婴传播和婴幼儿时期感染HBV和成人感染HBV的结局是有天壤之别的,原因关键在于母婴传播和婴幼儿感染的患者对于HBV的免疫功能是有缺陷的。  同样摘自2015年中国慢乙肝防治指南:  ”固有免疫在HBV感染初期发挥作用,并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤 。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分,通过干扰toll-样受体(toll-like receptors,TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoic acid inducible gene-I ,RIG-I) 两种抗病毒信号转导途径,来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞 (mDc)、浆样树突状细胞 (pDc)在外周血中频数低,mDC存在成熟障碍,pDc产生IFN-a的能力明显降低,机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降,不利于病毒清除。HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡,也可分泌IFN-γ,以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制。慢性感染时,HBV特异性T细胞易凋亡,寡克隆存在,分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低,T细胞功能耗竭,HBV持续复制。“  可见,由于婴幼儿时期暴露于HBV病毒,产生免疫耐受,机体对HBV丧失了彻底清除的能力。   三、现在的干扰素和一线口服抗病毒药物效果那么好,怎么就不能帮助机体清除HBV病毒和cccDNA呢?  因为cccDNA的顽固性,因为目前没有药针对cccDNA发挥作用,药物只能改善机体对HBV的免疫,不能代替机体对HBV的免疫  下面我们来细说cccDNA和目前的抗病毒药物:  1.什么是cccDNA?  乙肝病毒为为双链闭合环状DNA,病毒进入肝细胞浆后其核衣壳被裂解而形成松弛型环状DNA(rcDNA),后者进入肝细胞核,并在病毒DNA聚合酶和宿主酶的作用下,修复rcDNA成为cccDNA。cccDNA是转录的模板,一旦在肝细胞核内形成,即具有高度稳定性,可持续产生子代病毒而不受细胞分裂的影响。 cccDNA的减少或清除主要依赖于宿主免疫系统的作用。  2.目前的抗病毒药物为什么不能清除cccDNA? 现有乙肝抗病毒的药物一共分两大类:干扰素类和核苷(酸)类似物类  1)干扰素类包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素,其作用机制比较复杂,主要是调节免疫,可能包括激活NK细胞或NKT细胞,阻断病毒基因转录,破坏病毒衣壳蛋白稳定性,及时最近刚提出的,通过激活感染细胞中的APOBEC3A从而降解cccDNA【1】。  可见干扰素能够改善机体对HBV的免疫(这就是为什么医生说用干扰素可以给患者一个机会),极低程度的降解cccDNA,但它对cccDNA的作用是侧面的。  2)核苷(酸)类似物包括核苷类:拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦;及核苷酸类:阿德福韦、替诺福韦。 核苷(酸)类药物作用机制比较类似,都是针对HBV复制的逆转录环节,对cccDNA无直接抑制或清除作用。不过也有报道说经过了很多很多很多年后,cccDNA能逐渐下降,当然这是有条件的:1.通过抗病毒治疗有效抑制肝细胞内的病毒复制;2.通过肝细胞的死亡-新生将已有的cccDNA稀释;3.新生的细胞感染率低。。。条件还是比较严苛的。 正因为核苷(酸)类药物只能抑制HBV复制,不能直接清除cccDNA,所有此类药物能够强效控制病情,却不能根治慢乙肝,而干扰素类能调节免疫,似乎能对cccDNA有作用,但疗效毕竟弱了。  那又有人说,既然干扰素这么好,能改善免疫呢,给病友一个机会呢?!大家都去用干扰素嘛,何必用卖的那么贵的恩替卡韦、替诺福韦啥的?  当然不是这样,一来很多人有干扰素应用的禁忌症,用不了干扰素;二来很多人压根耐受不了干扰素,三来干扰素带来的血清学转换率也不是那么大,而且不一定发生在你的身上:  下面是对干扰素类和核苷(酸)类优缺点的比较,来自2012年欧肝指南    可以看出,抗病毒效果还是核苷(酸)类强一些,短期内血清学转换干扰素强一些,但干扰素耐受性差,即使真的在cccDNA的根除上迈出了一小步,也谈不上能够真的根除HBV。    四、又有人反驳了:既然目前的治疗手段无法根除cccDNA,无法彻底治愈慢乙肝,那还治什么劲?   大错特错!当然要治啦! 治疗慢乙肝又不是为了彻底根除HBV病毒,是为了改善预后!改善预后!改善预后!  追求cccDNA清除是虚妄的,追求HBsAb出现是虚妄的,追求HBsAg清除是虚妄的!这些都太遥远。我们中国人是务实的种族。 我们只希望不发生肝硬化!我们只希望不发生肝癌!我们只希望不传染给下一代! 只要不出现终末期肝病,那么HBV只是存在于我们身体里的一个微生物而已,清除不了它们就控制它们,相安无事就好。   它们不复制就好!它们不继续往肝细胞基因组里插入就好!它们不造成母婴传播就好!  所以我们目前的抗病毒治疗非常有意义。  我们看看各大指南推荐的治疗终点: 1. 理想的终点:HBeAg 阳性与HBeAg阴性患者,停药后获得持久的HBsAg 消失,可伴或不伴HBsAg血清学转换; 2.满意的终点:HBeAg阳性患者,停药后获得持续的病毒学应答,ALT复常,并伴有HBeAg血清学转换;HBeAg阴性患者,停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。 3.基本的终点:如无法获得停药后持续应答,抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV DNA检测不到)。  绝大多数中国慢乙肝患者都只能达到基本的治疗终点,但这也够了! 大量证据表明,长久的抑制HBV病毒复制就能够大大降低肝硬化、失代偿期肝硬化和肝癌的发生率!大量证据表明,长久的抑制HBV病毒复制甚至能够逆转肝硬化!   五、你怎么知道今后的科技没机会彻底治愈慢乙肝?   我只说过,目前的手段无法彻底清除cccDNA,无法彻底治愈慢乙肝,但我选择相信也必须相信今后的科技必定会发展到那一步!

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发表于 2018-5-16 14:51 |只看该作者
要注意的:隐匿性慢性乙型肝炎
拿到金牌银牌的,还是有必要定期检查的。

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发表于 2018-5-16 14:54 |只看该作者
定期检查,按时吃药,保持良好的生活习惯比什么都重要。生病正规就医,千万不要乱来。每个人情况不一样,不要一概而论。

一定要听医生的医嘱!去公立医院的最好。社会上很多鱼龙混杂的治疗方法,一定要当心。主要来自一些传闻,某某人治好了。病情细节你清楚吗?你只是耳闻、还是亲自所见?我倒是可以确切的告诉你:每个医院科室都有病历档案可查,每年都收治过一些因服用这类“秘方”而发生药物中毒性肝炎的。 对于极大多数慢性乙型肝炎病人,抗病毒治疗是必需的。当前经过实验研究和临床试验,并经管理部门批准的只有α干扰素和核苷类药两类。

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发表于 2018-5-16 17:31 |只看该作者
大神们看法都很客观科学

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发表于 2018-5-16 22:39 |只看该作者
总体上,知乎对乙肝歧视比较多

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发表于 2018-5-16 22:59 |只看该作者
顶一下

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发表于 2018-5-17 09:30 |只看该作者
耸人听闻 装什么砖家 抗病毒后肝癌的概率很低很低
走一步看一步,天无绝人之路。

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发表于 2018-5-17 11:07 |只看该作者
建议看完了再喷。
人家从头到尾说的重点就是抗病毒控制DNA复制数以避免肝癌。

还有以下2点要重视:
1、拿到金牌银牌,不要有万事大吉的心理。还要定期检查。
2、不要乱找偏方,免得没被乙肝咋样,反而被乱七八糟的药方伤了肝伤了肾。
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