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标题: 知乎大神们对乙肝治疗的看法 [打印本页]

作者: ematrix 时间: 2018-5-16 14:48 标题: 知乎大神们对乙肝治疗的看法

乙肝真的没有办法治愈吗？

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医学话题的优秀回答者
首先看看对于慢乙肝患者，我们的治疗目标，根据2015年慢乙肝防治指南：
治疗的目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。
看见没，提到了临床治愈，但说了彻底治愈没？
没有，因为慢乙肝无法彻底治愈。

作者: ematrix 时间: 2018-5-16 14:49

一、我们来定义一下“彻底治愈”和“临床治愈”这两个概念：临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变（摘自2015年中国慢乙肝防治指南）可见实现表面抗原清除乃至表面抗体出现就是临床治愈了，是慢乙肝患者和医生共同期待共同奋斗的目标。然而，有的病友或医生认为，出现了表面抗体就是彻底治愈了，其实不然，这是错误的观点，很容易忽视随访，纵容肝癌的发生。为什么对于慢乙肝患者，实现了表面抗体出现仍不叫彻底治愈？原因有二：1.难道你们忽略了“隐匿性慢性乙型肝炎”么？？？！隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

作者: ematrix 时间: 2018-5-16 14:50

2.对于慢乙肝患者，cccDNA很难彻底清除： 2015年中国慢乙肝防治指南指出：有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者超过50岁，或已经发展为肝硬化，或合并HCV或HDV感染，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。那到底什么是”彻底治愈“？我们可以认为，彻底治愈是机体除抗体外，消除一切HBV存在过的痕迹，消除HBV DNA，消除各种抗原，消除cccDNA。二、那有人争辩了，”急性乙肝明明可以治愈“：是啊，成人感染HBV就是个急性的一过性的过程，连”治愈“都谈不上，根本没有指征抗病毒，机体自己就能清除病毒。还是根据2015年中国慢乙肝防治指南：”在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。“ 可见，母婴传播和婴幼儿时期感染HBV和成人感染HBV的结局是有天壤之别的，原因关键在于母婴传播和婴幼儿感染的患者对于HBV的免疫功能是有缺陷的。同样摘自2015年中国慢乙肝防治指南： ”固有免疫在HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体（toll-like receptors，TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoic acid inducible gene-I ，RIG-I) 两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞 (mDc)、浆样树突状细胞 (pDc)在外周血中频数低，mDC存在成熟障碍，pDc产生IFN-a的能力明显降低，机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌IFN-γ，以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制。慢性感染时，HBV特异性T细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T细胞功能耗竭，HBV持续复制。“ 可见，由于婴幼儿时期暴露于HBV病毒，产生免疫耐受，机体对HBV丧失了彻底清除的能力。三、现在的干扰素和一线口服抗病毒药物效果那么好，怎么就不能帮助机体清除HBV病毒和cccDNA呢？因为cccDNA的顽固性，因为目前没有药针对cccDNA发挥作用，药物只能改善机体对HBV的免疫，不能代替机体对HBV的免疫下面我们来细说cccDNA和目前的抗病毒药物： 1.什么是cccDNA? 乙肝病毒为为双链闭合环状DNA，病毒进入肝细胞浆后其核衣壳被裂解而形成松弛型环状DNA（rcDNA)，后者进入肝细胞核，并在病毒DNA聚合酶和宿主酶的作用下，修复rcDNA成为cccDNA。cccDNA是转录的模板，一旦在肝细胞核内形成，即具有高度稳定性，可持续产生子代病毒而不受细胞分裂的影响。 cccDNA的减少或清除主要依赖于宿主免疫系统的作用。 2.目前的抗病毒药物为什么不能清除cccDNA? 现有乙肝抗病毒的药物一共分两大类：干扰素类和核苷（酸）类似物类 1)干扰素类包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素，其作用机制比较复杂，主要是调节免疫，可能包括激活NK细胞或NKT细胞，阻断病毒基因转录，破坏病毒衣壳蛋白稳定性，及时最近刚提出的，通过激活感染细胞中的APOBEC3A从而降解cccDNA【1】。可见干扰素能够改善机体对HBV的免疫（这就是为什么医生说用干扰素可以给患者一个机会），极低程度的降解cccDNA，但它对cccDNA的作用是侧面的。 2）核苷（酸）类似物包括核苷类：拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦；及核苷酸类：阿德福韦、替诺福韦。核苷（酸）类药物作用机制比较类似，都是针对HBV复制的逆转录环节，对cccDNA无直接抑制或清除作用。不过也有报道说经过了很多很多很多年后，cccDNA能逐渐下降，当然这是有条件的：1.通过抗病毒治疗有效抑制肝细胞内的病毒复制；2.通过肝细胞的死亡-新生将已有的cccDNA稀释；3.新生的细胞感染率低。。。条件还是比较严苛的。正因为核苷（酸）类药物只能抑制HBV复制，不能直接清除cccDNA,所有此类药物能够强效控制病情，却不能根治慢乙肝，而干扰素类能调节免疫，似乎能对cccDNA有作用，但疗效毕竟弱了。那又有人说，既然干扰素这么好，能改善免疫呢，给病友一个机会呢？！大家都去用干扰素嘛，何必用卖的那么贵的恩替卡韦、替诺福韦啥的？当然不是这样，一来很多人有干扰素应用的禁忌症，用不了干扰素；二来很多人压根耐受不了干扰素，三来干扰素带来的血清学转换率也不是那么大，而且不一定发生在你的身上：下面是对干扰素类和核苷（酸）类优缺点的比较，来自2012年欧肝指南可以看出，抗病毒效果还是核苷（酸）类强一些，短期内血清学转换干扰素强一些，但干扰素耐受性差，即使真的在cccDNA的根除上迈出了一小步，也谈不上能够真的根除HBV。四、又有人反驳了：既然目前的治疗手段无法根除cccDNA，无法彻底治愈慢乙肝，那还治什么劲？大错特错！当然要治啦！治疗慢乙肝又不是为了彻底根除HBV病毒，是为了改善预后！改善预后！改善预后！追求cccDNA清除是虚妄的，追求HBsAb出现是虚妄的，追求HBsAg清除是虚妄的！这些都太遥远。我们中国人是务实的种族。我们只希望不发生肝硬化！我们只希望不发生肝癌！我们只希望不传染给下一代！只要不出现终末期肝病，那么HBV只是存在于我们身体里的一个微生物而已，清除不了它们就控制它们，相安无事就好。它们不复制就好！它们不继续往肝细胞基因组里插入就好！它们不造成母婴传播就好！所以我们目前的抗病毒治疗非常有意义。我们看看各大指南推荐的治疗终点： 1. 理想的终点：HBeAg 阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换； 2.满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。 3.基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）。绝大多数中国慢乙肝患者都只能达到基本的治疗终点，但这也够了！大量证据表明，长久的抑制HBV病毒复制就能够大大降低肝硬化、失代偿期肝硬化和肝癌的发生率！大量证据表明，长久的抑制HBV病毒复制甚至能够逆转肝硬化！五、你怎么知道今后的科技没机会彻底治愈慢乙肝？我只说过，目前的手段无法彻底清除cccDNA，无法彻底治愈慢乙肝，但我选择相信也必须相信今后的科技必定会发展到那一步！

作者: ematrix 时间: 2018-5-16 14:51

要注意的：隐匿性慢性乙型肝炎
拿到金牌银牌的，还是有必要定期检查的。

作者: ematrix 时间: 2018-5-16 14:54

定期检查，按时吃药，保持良好的生活习惯比什么都重要。生病正规就医，千万不要乱来。每个人情况不一样，不要一概而论。

一定要听医生的医嘱！去公立医院的最好。社会上很多鱼龙混杂的治疗方法，一定要当心。主要来自一些传闻，某某人治好了。病情细节你清楚吗？你只是耳闻、还是亲自所见？我倒是可以确切的告诉你：每个医院科室都有病历档案可查，每年都收治过一些因服用这类“秘方”而发生药物中毒性肝炎的。对于极大多数慢性乙型肝炎病人，抗病毒治疗是必需的。当前经过实验研究和临床试验，并经管理部门批准的只有α干扰素和核苷类药两类。

作者: 生命满希望 时间: 2018-5-16 17:31

大神们看法都很客观科学

作者: hp121 时间: 2018-5-16 22:39

总体上，知乎对乙肝歧视比较多

作者: yfchen6711 时间: 2018-5-16 22:59

顶一下

作者: luzaihefang 时间: 2018-5-17 09:30

耸人听闻装什么砖家抗病毒后肝癌的概率很低很低

作者: ematrix 时间: 2018-5-17 11:07

建议看完了再喷。
人家从头到尾说的重点就是抗病毒控制DNA复制数以避免肝癌。

还有以下2点要重视：
1、拿到金牌银牌，不要有万事大吉的心理。还要定期检查。
2、不要乱找偏方，免得没被乙肝咋样，反而被乱七八糟的药方伤了肝伤了肾。

作者: 四十己过 时间: 2018-5-21 00:11

回复 ematrix 的帖子

同意

作者: sinolover 时间: 2018-5-31 15:57

有营养的帖子

作者: 荣誉与共 时间: 2018-6-1 09:15

心性与疾病的关系
这是第1集http://v.youku.com/v_show/id_XMTc4MDA5MTE2NA==.html
这是第2集 http://v.youku.com/v_show/id_XMjgzMzA4MjI4MA==.html
这是第三集 http://www.tudou.com/programs/view/D9RiX-Q9Ccg/

以上三集（录音）仅仅是一个 “引子”，如果大家听完后认为有道理，希望了解到更多更多。。。。有关 “心性与疾病关系” 的内容，可以在土豆网或优酷网上搜一下 “王凤仪” “刘善人”“刘有生” 刘力红“王元五”“性命哲学理论”
“传统文化论坛“陈大惠”
等词汇，将有更多震撼性内容，只要心性改变，疾病将不治自愈，人生的道路将平安，幸福！！

作者: hp121 时间: 2018-6-2 00:19

知乎有些医生说

打了疫苗也不保证就不会传染

我无语

作者: ematrix 时间: 2018-6-2 07:04

任何疫苗都无法保证100%的有效免疫，包括国家免疫计划的一类二类疫苗。
毕竟疫苗的作用途径是靠调动人体自身对特定病毒的免疫，效果与个人也有很大关系。
乙肝疫苗注射后，仍然有必要定期检查抗体，抗体低于10就失去免疫作用，需要补打一针疫苗加强。
初生小孩经过3针乙肝免疫，建议到了12岁再检查一次抗体，抗体数偏低，建议补打一针疫苗。

作者: hp121 时间: 2018-6-3 21:44

回复 ematrix 的帖子

说的不是这么简单

我说的这几个医生，是对“乙肝病人动手术”意见很大

他们的意思，自己即使打过疫苗，即使自己确定有抗体，也难保不被伤口感染之类

所以，不乐意给乙肝病人动手术，当然也许只是嘴上说说

但是看了心寒

作者: StephenW 时间: 2018-6-3 22:23

回复 hp121 的帖子

"他们的意思，自己即使打过疫苗，即使自己确定有抗体，也难保不被伤口感染之类"

首先:外科医生有相同的道德义务为肝炎感染患者如其他患者提供护理
2. Relevant to all potentially infected patients: Surgeons have the same ethical obligation to render care to hepatitis-infected patients as they have to care for other patients.

第二: 确定有抗体，感染风险几乎为零.

这类医生真的是不配作医生.

作者: hp121 时间: 2018-6-6 15:51

回复 StephenW 的帖子

他们的意思就是针对几乎为零.

他们觉得没必要为可能存在的风险（即使很小）买单

主要还是网上发帖，可以说出内心深处的小算盘

当然，作为医院本身来说，肯定不会有这种说法或者规定的

不知道外国对此如何看法？？

作者: StephenW 时间: 2018-6-6 16:56

本帖最后由 StephenW 于 2018-6-6 17:19 编辑

回复 hp121 的帖子

外国是:
1. 不能拒绝治疗/手术HBV患者;
2. 他们认为接种HbsAb> 200 iu / L, 风险为零;
3. 额外的预防措施，使用双手套(double glove)

当然，HBV感染的医生在手术前也有必要条件.

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