小三阳肝炎患者一定属于病毒变异吗？

小少爷

看了骆老的指导意见，慢性肝炎患者治疗后发展成非活动性肝炎患者。其中能检测出身体存在病毒，肝功能正常与不正常之间在波动。都属于病毒变异。请教下各位，第一点:小三阳属于e抗体和e抗原并存，如果这时候反而发展为为活动肝炎，说明病毒一定是变异的。否则正常的小三阳应该属于e抗体作用，开始好转了。是不是这样理解？第二点:初次肝炎发展来源于两种因素，1是大三阳携带者其中有25%的人群随年龄增长免疫系统开始识别病毒，人体无病毒抗争发展为肝炎，这里面一部分人转小三阳携带者，另一部分人转大三阳肝炎患者，最后一部分人变成小三阳变异肝炎患者。2是小三阳携带者喝酒吃药化疗等小部分转为小三阳变异病毒肝炎。骆老说现在的医生对于判断患者是属于小三阳携带者还是小三阳变异肝炎难以确认。我总结骆老的观点是可以检测体内有病毒数量，哪怕＜1000.肝功能连续测量有波动，在正常值一半以上就可以考虑小三阳变异人群。而这部分人应该曾经是大三阳携带者或者肝炎患者。医生说不好辨别是因为大三阳携带历史可能在小时候去医院初次检查前就变成小三阳了。因为骆抗先医生说的，正常小三阳携带者要变成肝炎概率很低。请大家指导解惑？

小少爷

请教下:大三阳进入免疫清除期，难道是不是就属于肝炎患者？

StephenW

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你问了很多很好的问题, 我不知道所有的答案, 我只能给你我的意见, 基于我的理解，不一定是正确的.

第一点:小三阳属于e抗体和e抗原并存，如果这时候反而发展为为活动肝炎，说明病毒一定是变异的。否则正常的小三阳应该属于e抗体作用，开始好转了。是不是这样理解？

"正常的小三阳应该属于e抗体作用" 不完全正确, 因为hbv病毒颗粒不在其表面表达e抗原, 因此e抗体对hbv病毒颗粒没有影响. 但是有e抗体, 表示有e抗原特异性T细胞(e-antigen specific Tcells).感染的肝细胞表面表达e抗原, 因此e抗原特异性T细胞可以识别感染的肝细胞，可以杀死/控制这些细胞. 也在免疫清除期间, 大多数感染的肝细胞被杀死/清除, 因此e抗原特异性T细胞,可以控制少量剩余的感染肝细胞, 防止感染的肝细胞增加, 防止由于增加血hbvdna引起的炎症, 所以ALT正常.
所以正常的小三阳感染处于免疫控制之下. 但病毒可以变异以逃避这种控制 - 那就是那些不再产生e抗原的病毒, 前核心/核心启动子突变病毒, 突变病毒感染的肝细胞不再在表面上表达e抗原, e抗原特异性T细胞不再可以识别这些感染的肝细胞, 不能再可以杀死/控制这些细胞. 因此感染的肝细胞增加，HBVDNA增加，导致炎症，ALT升高.

liangzaizaia

StephenW 发表于 2018-1-27 18:54
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你问了很多很好的问题, 我不知道所有的答案, 我只能给你我的意见, 基于我的理解，不一 ...

亲爱的大神，看我刚发的帖子，看看你怎么认为的。

StephenW

第二点:初次肝炎发展来源于两种因素，
1是大三阳携带者其中有25%的人群随年龄增长免疫系统开始识别病毒，人体无病毒抗争发展为肝炎，这里面一部分人转小三阳携带者，另一部分人转大三阳肝炎患者，最后一部分人变成小三阳变异肝炎患者

不正确. 所有大三阳携带者人群随年龄增长免疫系统开始识别病毒 (大多数在40岁以前).
人体从无病毒抗争, 开始免疫系统试图杀死/控制 感染的肝细胞, 发展为肝炎.
如果清除短时间而成功, 患者转小三阳携带者.
如果清除多次失败, ALT居高不下, 这是大三阳肝炎患者! 需要治疗来控制病毒的产生, 否则肝损害太大. 最终，这些患者转小三阳, 转携带者, 可考虑停止治疗.

StephenW

2是小三阳携带者喝酒吃药化疗等小部分转为小三阳变异病毒肝炎

不正确. 小三阳携带者喝酒转为小三阳变异病毒肝炎 - 没有医学证据. 喝酒本身会造成肝脏损伤.
小三阳携带者吃药化疗, 如果药化疗会造成免疫力降低, 可能会造成肝脏突然损伤, 非常危险, 需要采取抗病毒作为预防措施.

liangzaizaia

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？？？看到我的回复了吗？？能看下我的薪帖子吗

StephenW

骆老说现在的医生对于判断患者是属于小三阳携带者还是小三阳变异肝炎难以确认。我总结骆老的观点是可以检测体内有病毒数量，哪怕＜1000.肝功能连续测量有波动，在正常值一半以上就可以考虑小三阳变异人群

目前, 大多数指南认为: hbvdna < 2,000 iu/ml, 肝功, ALT 持久 < 30 IU/L (男), < 19 IU/L(女)
属于小三阳携带.
其他是灰色地带, 需要调查，如肝硬化，纤维化等，以确定是否需要治疗.

小少爷

StephenW 发表于 2018-1-27 19:13
第二点:初次肝炎发展来源于两种因素，
1是大三阳携带者其中有25%的人群随年龄增长免疫系统开始识别病毒，人 ...

谢谢您耐心指点。第一条我再去了解学习相应资料，e抗原特异性t细胞才是免疫识别清除的根本。我听说过小三阳病毒变异(逃逸），好像没有听说过大三阳病毒变异，是否可以理解为大三阳病毒变异后，肝细胞表面不再表达e抗原，所以检查结果是小三阳，实际上病情还是隐匿大三阳。第二条，大三阳必定会进入免疫清除期。我看置顶帖有一句话的总结告知。如果肝功能出现不正常，开始进入免疫清除期，可以观察3-6个月再决定是否抗病毒。我在想是否半年观期间只属于大三阳转氨酶升高病例。因为小三阳普通携带者不会导致转氨酶升高，破坏肝功能。如果是变异的小三阳，e抗原不在肝细胞表面表达，已经绕过了e抗原特异性t细胞。我理解只有大三阳才有3-6个月观察期的等待。不过大三阳病毒数量好，发病迅速，等3-6个月的建议是否合理？第三条，大三阳靠自身清除感染肝细胞，进入免疫耐受，转为小三阳概率大吗？如果不得不加入抗病毒辅助，目前统计是基本不能停药，否则几年内会反弹，后果比较严重。部分研究者建议小三阳变异终身服药，大三阳观察停药，我看了置顶帖的复发率，大三阳吃药估计也不应该停。有一个比较重要的问题是，大三阳肝炎患者经过抗病毒治疗后有多少概率会变成变异小三阳肝炎患者？这一点我没发现资料参考？

StephenW

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我听说过小三阳病毒变异(逃逸），好像没有听说过大三阳病毒变异，是否可以理解为大三阳病毒变异后，肝细胞表面不再表达e抗原，所以检查结果是小三阳，实际上病情还是隐匿大三阳。

你问重要的问题，让我试着解释一下;
1. 出生或婴儿时感染，> 90％成为慢性乙型肝炎.
2. 这个慢性乙型肝炎, 第一阶段就是大三阳感染 - e抗原阳性, e抗体阴性, hbvdna非常高, 但ALT正常. 这个阶段被称为免疫耐受, 没有肝炎(人体无病毒抗争发展为肝炎).
3. e抗原阳性指血液中检测到e抗原. e抗体阴性指血液没有检测到e抗体.
4. 在血液中，真的没有e抗体？因为e抗体抵消(中和)e抗原,  因此，充其量，我们只能说在血液里有更多的e抗原比e抗体.
5. 这些在血液里的e抗原从哪里来？
6. 当新病毒体在感染的肝细胞中复制时, e抗原产生并释放到血液中. 因此，大三阳意味着高度病毒复制，高度hbvdna，更具传染性.
7. e抗原在肝细胞表面表达么？理论上是有表达的.
8. 你会问我: 为什么e抗原特异性T细胞不能识别感染的肝细胞，杀死/控制它们？为什么免疫耐受?
9. 现在，没有绝对正确的答案，但科学文献提供了三个解释:
a. e抗原是耐受性的(Tolerogenic) - 导致免疫耐受;
b.太多e抗原导致e抗原特异性T细胞疲惫(exhausted), 筋疲力尽, 成为无用;
c. e抗原影响巨噬细胞(macrophages), 影响建立e抗原特异性T细胞 (一种导致免疫耐受).