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四论慢 郭雁宾 主任医师 教授收藏本站
首都医科大学附属北京佑安医院
肝病科
2015我国的慢乙肝诊疗常规在中华医学会两个学会的精心筹划下，再次修改，更新了许多概念，成绩是卓著的，每个医生，甚至慢乙肝患者都可以认真学习。但是常规是死的，病人是具体的，每个患者都有差异，这就要求我们医生和患者共同努力，把常规的精神更精准地贯彻下去。 关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的误区，我已经间断发表了三篇科普文章，但八年过去了，目前，在临床诊疗过程中，还是不断看到患者甚至医生存在的抗病毒治疗误区，不得再次提笔为广大患者书写科普知识，以期在抗病毒治疗非常有效的今天，使众多的慢性乙型肝炎患者受益。 第一：对于慢性HBV携带者的概念不清！认为只要肝功能正常，就是慢性HBV携带者，不需要治疗！ 这是极端错误的!慢性HBV携带者一定要满足三个条件，第一是肝功能在正常范围，第二是其病毒载量一定很高，一定更要在10的七次或八次方左右，第三是年龄一定较轻（大约20-30岁以内），举例说明，如果一个患者年龄50岁，肝功正常，而DNA只有10的3次方，那么，他就不是真正的慢性乙型肝炎病毒携带者！而是一个慢性乙型肝炎患者了，其并没有处于免疫耐受期！他自己的免疫功能可能在没有外援的情况下，已经和乙肝病毒斗争了10年，甚至30余年！这点也常是医生的误区！医生的误区也就灌输给了患者，无论多大年纪，只要抓不到ALT或AST升高的一瞬，就永远地排除在抗病毒治疗的人群外！医生为什么不伸出援助之手呢？ 第二：认为只要是肝功能正常的患者，就不可以进行抗病毒治疗？ 这个问题和上面的问题相关，答案是否定的！原因有二，其一是很少有慢性HBV携带者，每3-4个月进行一次复查，因此，肝功受损，并不能全被发现，而轻微的肝功受损可以是全然没有症状的，临床上不乏见到30到40岁已经是肝炎肝硬化甚至肝癌的患者！其二是一个患者，感染了慢乙肝后，等到16-18岁以上成人阶段，身体的免疫功能成熟，就会自动的和病毒作斗争，HBV-DNA就会有所下降，然而，有战斗就会有牺牲，DNA有所下降，肝功受损了，不能正常工作了，机体就要修复，肝功恢复正常了，机体又与相对量较少的病毒和平共处了，机体撤兵了，敌军病毒高兴了，再活跃起来继续复制，积累到一定量，我们的免疫卫士忍无可忍，又将进行下一轮的抗病毒战斗，直到肝细胞再次劳累过度，完成不了日常工作，再次进行自我修复！肝细胞被破坏，其液化后的空间需要被纤维索条填充，一次又一次的纤维索条形成，肝脏的房子中全是支架，这就是肝硬化了。 让机体自己和病毒作斗争，舍不得动员外来援兵（抗病毒药物），姑息养奸的结果，就是肝硬化和肝癌的结局在等待着你！ 第三：慢性乙型肝炎2015年诊疗常规指出：推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件，之一是：对于E阳性慢性乙型肝炎，HBVDNA必须在10的5次方以上，而E阴性慢性乙型肝炎，HBV-DNA在10的4次方可以抗病毒？那么如果，E阳性和E阴性的慢乙肝，HBV-DNA没有达到上述标准，就不可以进行抗病毒治疗了吗？ 答案也是否定的！理由有二：其一，诊疗常规一定要给医生一个比较明确的数据，以便有章可循，但这个界限完全是可以逾越的，因为慢乙肝是微生物之一-病毒引起的疾病，有微生物在肝脏内复制，绝对会对肝脏造成损伤，况且我们又有了这么好的抗病毒药物，为什么不可以用呢？第二，较低载量的病毒对肝脏也是有损损伤的。我在临床上就见过，一位50岁的女性患者，病毒检测阴性，胎甲球检测正常，一直没有进行过抗病毒治疗，最后肝活检证实，其还是患了原发性肝癌！因为乙肝病毒是致癌的病毒！为什么我们不把它完全、彻底地清除呢？况且，在我们在临床实践中，已经有部分患者通过抗病毒治疗，拿到了临床康复的金牌！并且极大地缩短了临床康复的治疗时间。 第四：对于HBeAg阳性患者，发现ALT升高后，建议观察3-6个月，如未发生血清转换，可建议考虑抗病毒治疗。 这个观点是非常有害的！我的一个36岁、母婴传播的男性慢乙肝患者患者就是因为非常认真地学习慢乙肝诊疗常规，ALT和AST不断地，一而再，再而三地波动，就是因为要观察三到六个月，只用保杆药物，而不抗病毒，一直在耐心等待，时至今日，胃镜已经发现食道静脉轻度曲张，就诊医生还在犹豫，还不明白，考虑给患者做肝活检！还在使用保肝药物！此患者患者病情已经在向早期肝硬化发展了！ 要知道，一般的慢乙肝患者，是不可能自发地发生E抗原的血清换的((大三阳变成小三阳很大一部分是发生了前C区的变异)，我见过自发的发生血清转换的患者，一类是转氨酶升到1000以上，甚至出现了严重的黄疸，E抗原消失了；还有就是爆发性肝衰竭的患者，从澳抗阳性自己变成了表面抗原阴性，还出想了抗体！ 第五：临床上经常有患者问我：想首先使用α干扰素治疗，推测是自己学习或者医生给的意见，我很莫名其妙，因为患者的情况根本就不适合首先使用α干扰素。 2015年版慢乙肝防治指南指出：相对年轻的患者（包括青少年患者）、希望近年内生育患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑PegIFN-α治疗。上述观点除了期望短期内结束治疗的患者外（还需要附加经过一年半甚至两年以上的治疗可以获得银牌或金牌的条件）均是不可取的！ 其一：抗病毒药物有两大类，一类是α干扰素，另一类是核苷（酸）类似物，两类药物，各有优缺点。对于慢性乙型肝炎，大部分患者还是核苷类似物的适应症，α干扰素更适用于病毒载量中等水平及以下；大三阳或小三阳，表面抗原较低，希望获得银牌或金牌，转氨酶水平较高（例如大于或等于4-5倍以上，小于10倍），或者和核苷类似物联合治疗的患者。 其二，相对年轻的慢性乙肝患者，大部分还处于免疫耐受期，病毒载量一般很高，并不适合选用α干扰素的治疗；
2015年以前，拉米夫定是可以用于12岁以上患者，其余核苷（酸）类似物没有列入我国的青少年诊疗常规，但2015的诊疗常规已经列入：拉米夫定、恩替卡韦（2-17岁）、阿德福韦酯、替诺夫韦（12-17岁，但目前我国还没有相应的滴剂，可以使用成人片剂按体重计算剂量掰服。当然，对于儿童普通α干扰素在诊疗常规中已经可以在2岁以上儿童中使用（长效α干扰素国外还有有列入儿童适应症）。 其三，在一个家庭中，无论是父亲或母亲是慢性乙型肝炎病毒携带者或慢乙肝患者，在目前的医疗条件下，有了抗病毒效果优越的核苷类似物，均可以生一个健康的宝宝！因此，不应该是近年内生育患者，就要接受α干扰素的治疗。此外，慢乙肝患者，使用长效α干扰素，一年内发生E抗原血清转换的有效率只有30%，停药后半年内不可以受孕，况且一年半的时间70%的患者并未达到治疗目标-获得银牌（E抗原血清转换），故近期内想生育的患者选用干扰素也是不可取的！ 其四，初次接受抗病毒治疗的患者首选α干扰素，观点也是不贴切的，每个个体的情况不一，医生需要认真分析具体病情，给患者选择适合于患者具体情况的抗病毒治疗方案。初次治疗一定选择α干扰素，这是没有客观依据的神说！ 第六：惧怕长期抗病毒，而拒绝治疗： 有的患者道听途说，抗病毒药物一服用上就不可以停药，因此干脆不吃药！这也是极端错误的！殊不知，你感染乙型肝炎病毒已经10年甚至30年了，病毒产物大量堆积，E阳性的慢乙肝，抗病毒疗程至少7年，E阴性更长，需要表面抗原阴转，这有什么起奇怪吗？要知道早抗病毒早受益，晚抗病毒晚受益，不抗病毒无受益！只要我们对药物的选择正确了，患者的依从性好，很少会发生耐药！多少30岁、40岁已经患肝癌的患者后悔莫及呀！ 第七：ALT和AST已经升高，只服保肝药物，不立即同时进行抗病毒治疗而等待ALT和AST的下降！
要知道，使用核苷类抗病毒药物，对转氨酶的上限是没有要求的，选用α干扰素，要求转氨酶在正常值10倍以下。况且，转氨酶升的越高，抗病毒效果会越好（机体的免疫功能调动起来了），因此，转氨酶升高了，就应立即进行抗病毒治疗，机不可失，失不再来，不要再犹豫了！抗病毒是关键治疗！诊疗常规规定，抗病毒治疗的适应症是转氨酶要在正常值的两倍或以上，但这只是个不得不定的标准，难道转氨酶比正常值少两个单位就不可以抗病毒了吗?前面我举的患者就是转氨酶总是78，少两个单位，一直耗着！要知道病人是母婴传播感染的，母亲已经是肝硬化了，难道还要等待病情进一步发展吗？
第八：明知道已经是慢性乙型肝炎，认为没有什么不适，不采取治疗措施，消极对待！ 要明白，慢乙肝一般是没有明显症状的，只有到了肝硬化晚期出现腹水、消化道出血或者发生了肝癌，右季肋部疼痛才会有较明显的不适，此时治疗已经为期较晚了！ 第九：慢性乙型肝炎，只检查肝功能和乙肝五项，不检查HBV-DNA定量！这点也是临床中经常遇到的情况！要知道，病毒载量检查比肝功能更重要。
第十：经过治疗，获得了银牌，立即停药！ 按照诊疗常规，获得了银牌，是可以停药的。但是我的观点是最好不要停药，尤其是治疗中只是使用了核苷（酸）类似物的患者，因为此类药物是抑制病毒的药物，停药以后很快就恢复发；如果是应用α干扰素治疗者，获得银牌后维持原疗效的时间可能会较长，有时可以达到5年不复发，但是，每个患者的情况是不一样的！要知道，只要是表面抗原阳性，就会有病毒复制，因此还是用一个核苷类似物来维持疗效更好，这也很简单、省事吗！何乐不为呢？ 第十一：认为慢性乙型肝炎是不可以治愈的，因此丧失治疗信心！ 医学的进步，不断给我们带来惊喜，目前经过正规，有效的治疗部分慢性乙型患者已经获得了临床康复，获得了金牌。当然，这只是较少数患者，但我们已经在治疗乙型肝炎的征途上迈进了一大步！而且，在我的临床观察中发现，积极有效的抗病毒治疗，使获得金牌的人群年龄降低，我有意识的总结了最近的17例获得金牌之患者，最小的只有14岁，最大的58岁，平均年龄为34岁。广大乙肝患者，和医生共同努力战胜病魔，争取早期康复把！曙光就在前头！ | 
发表于 2017-4-9 12:21
