慕名而来！敬请王教授和广大肝胆相照的战友为我支招！

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医学科普
慢性肝炎治疗莫入误区
全网发布：2012-07-18 06:13 发表者：金瑞 9170人已访问
现代人对于“肝炎”一词已不再陌生，但是由于缺乏常识性的了解存在很多认识上的误区。有些人肝炎症状较轻，误以为自己并不是病人，不积极治疗，仍带病工作，作大体力的活动而使病情恶化甚至变为肝硬化；也有一些人一旦得了肝炎就与肝硬化、肝癌联系起来，终日心情沮丧，茶不思，饭不想，好象得了绝症一样，惶惶不可终日，这两种态度都是由于缺乏肝病知识造成的。
三．轻抗病毒治疗 重肝功能指标
据临床调查，现症肝硬化患者很少接受过正规的抗病毒治疗。研究乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染的自然史表明，肝脏病变的进展与病毒持续复制密切相关，因而抗病毒治疗应该作为首选方案。迄今的实验和临床研究。对于丙型肝炎和慢性乙型肝炎，还只有干扰素具有相当的抗病毒作用，而其毒副作用也常能够被患者接受。干扰素对病毒的繁殖的抑制有光谱性，间接性，相对种属特异性和选择性等特点，抗细胞分裂，通过调节细胞免疫，体液免疫和非特异性免疫来调节机体的免疫功能。可以有效的抑制肝纤维化过程。尽管干扰素对很多慢性肝炎患者有益，但仍有应答率低，不良反应明显等缺点。限制了少数病人的临床应用。目前还没有一种其他药物可获得比干扰素更好的效果，近期有一些抗肝炎病毒的新药例如核苷类似物拉米呋定，泛昔洛韦和阿德福韦等是高效的抗病毒药，有可能是治疗慢性HBV感染最有希望的药物。
四．轻远期转归 重近期效果
从血清中或肝细胞中清除复制的肝炎病毒是一个相当漫长的过程。不能期望在较短的时间达到预期的治疗目标。即使是当前公认的最有效的干扰素治疗，一般也需要一年甚至更长的时间。使用一些降低转氨酶类的药物，表面看来取得近期治疗效果，但就象发热打退热剂，腹痛用止痛针一样，没有解决真正的问题。而且有可能延误病情。
五．轻医生忠告 重广告宣传
我国现有慢性病毒性肝炎病人约2000万，80%是乙型肝炎患者。每年用于治疗病毒性肝炎和相关肝病的医疗费用约500亿元。偌大的肝病人群自然会产生一大批吃“肝”饭的医药市场。随便翻开一份报纸或杂志都会充盈治疗病毒性肝炎的广告。广告药物果真象其宣传的那么显效吗？答案不言而喻。但是广告词的诱惑力往往让旧病不愈的慢性肝炎患者丧失判断能力，忘记医生的忠告，本着试试看的侥幸心理，下赌注投巨资购买所谓的祖传秘方，结果是多次拿钱买教训。
六．轻纤维化指标 重肝功化验
肝脏有上千种功能，狭义上的肝功能仅指转氨酶和胆红素等项指标。有些患者看到化验单上转氨酶正常，常误以为病情痊愈了，不在继续治疗。但是不久发生肝硬化甚至肝癌。
肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理学基础，是发展到肝硬化的必经阶段，肝纤维化在进入肝硬化之前尚有逆转的可能。所以说，谁能阻止或延缓肝纤维化的发生，谁就将治愈大多数慢性肝病。
七．轻合理营养 重保肝药物
慢性肝病患者因代谢异常，常营养缺乏。营养疗法是肝病的基本疗法。平时应重视饮食的要素。摄入丰富的含蛋白质饮食，供给足够的碳水化合物，以确保热量需要，减少蛋白质的消耗，促进肝细胞修复和再生，肝内有足够糖原贮存，可增强对感染和毒素的抵抗力。肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪消化吸收障碍，易导致脂溶性维生素缺乏，应给予适量脂肪，但过多脂肪可致肝脏脂肪浸润，防碍肝糖原合成。另外，维生素，微量元素等也有利于肝脏功能的恢复。
饮食养生的基本原则是：饮食有节，谨和五味，食宜清淡。，严格戒酒。
对于肝病我们必须正视它，积极治疗它，因为：①肝病是可以预防的，各种类型肝炎疫苗的出现为人类控制肝炎打下了坚实的基础；②急性肝炎是完全可以治愈的，早期发现早期治疗，是阻断肝炎向慢性化发展的重点；③人类不断进步，医疗水平不断提高，免疫疗法，细胞疗法，基因治疗，抗肝纤维化治疗，细胞因子，自由基清除等保肝疗法，人工肝支持以及肝移植等先进治疗手段不断涌现，病毒性肝炎被人类控制和消灭的日子不会太遥远了。

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抗乙肝病毒治疗都有哪些应答反应？
全网发布：2013-09-03 20:48 发表者：金瑞 3525人已访问
慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗期间，可能发生很多治疗应答。包含多项内容，有多种分类方法。
　　（一）单项应答
　　1．病毒学应答 指血清HBV DNA转为阴性或低于某一规定值。
　　2．血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
　　3．生化学应答 ： 指血清ALT或AST恢复正常。
　　4．组织学应答 ：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
　　（二）按时间顺序应答
　　1. 初始或早期应答：治疗12周时的出现应答反应。
　　2．治疗结束时应答 ：治疗结束时应答。
　　3．持久性应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。
　　4．反病毒学弹：已经达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。
　　5．乙肝复发 ：达到治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高。
　　（三）联合应答
　　1．完全应答 ：指出现生化学、血清学和病毒学联合应答，如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA小于最低检测限 (PCR法) 和血清HBeAg转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA小于最低检测限 (PCR法)。
　　2．部分应答： 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA <105拷贝/ml，但无血清HBeAg转换。
　　3．无应答 ：未达到以上应答者。

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诊后必读
乙肝达到停药标准后，为何还要巩固治疗？
全网发布：2015-11-10 18:40 发表者：金瑞 1188人已访问
好大夫在线：有的患者达到停药标准后，为什么医生还建议再吃一段时间的药？
金瑞大夫：还是停药标准不一致的原因。如果过早停药，病情复发的可能性会很大，病情一旦复发，再治疗的时间会更长，费用会更高，而且还有一定的危险性。所以要听从大夫的建议配合治疗，抗病毒时间越长，复发的几率越小。
好大夫在线：前面提到有几种停药标准，那这几种不同的标准中巩固治疗的时间是不是也不一样？
金瑞大夫：时间是不一样的。中国指南里面提出：“小三阳”治疗两年半就可以停药。但是根据这种情况停药的话，一年以后，只有20%左右的患者会出现持续的病毒学应答，说明有3/4的患者会出现病情反复。所以要尽量延长抗病毒治疗的时间。
好大夫在线：巩固治疗的时间大概多长？
金瑞大夫：这个时间不一致。每个患者的发病情况、病毒载量、免疫状况、发病时间都不一样，所以治疗因人而异，有的需要两、三年，有的三、四年，有的甚至需要终生治疗。
好大夫在线：如果没有巩固治疗，或没有达到停药标准就停药，会有哪些危险？
金瑞大夫：主要的危险是病情复发。一部分患者还会出现病情加重，甚至出现急性或者亚急性肝坏死。一旦出现急性或者亚急性肝坏死，患者病死率会很高。
好大夫在线：哪些患者容易发生急性和亚急性肝坏死？
金瑞大夫：一般来说年轻患者比老年患者发病率偏高，这可能与体内免疫功能的状态有关。
好大夫在线：如果长时间没有发生e抗原转换，是否说明治疗方案有问题？需要调整治疗方案？
金瑞大夫：现在的药物只能抑制病毒复制，不能清除乙肝病毒。目前最好的抗病毒药物对于e抗原转换的疗效只能达到40%左右，绝大部分患者e抗原没有得到转换，在没有转换之前一般不能停药。又因为有的核苷类药物会出现耐药的现象，所以这种情况下，可以考虑调整治疗方案。
本文系好大夫在线www.haodf.com

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作者  北京大学人民医院 魏来教授

魏来教授

一、抗病毒治疗的最佳时机

感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，但并不是所有的人都会发生肝炎，也不是所有人都会发生肝硬化、肝癌。对于肝炎来讲，最好的治疗时机就是合适的时候。这个合适的时候是，HBV-DNA是阳性的和转氨酶是增高的。

在转氨酶升高的时候，我们会确定患者转氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起的。如果转氨酶升高确实是乙肝病毒引起的，然后再确定是否由比较长时间的肝脏炎症引起；如果确定如此，我们要考虑这时的肝脏炎症是否可以自发的清除病毒；如果不可以自发清除病毒，我们就会给予治疗。当确定转氨酶升高是由乙肝病毒引起的，人体自身的免疫功能会对乙肝病毒发起攻击，而这其中一部分免疫功能比较强的人可以利用这个时机将乙肝病毒清除掉。因此，并不是转氨酶一升高，就马上开始用药。一般，我们会建议病人观察半年，如果半年之内不能将病毒清除掉，这时候就需要用药了。

但如果有的朋友在复查监测过程中发现，每年都有转氨酶的反复波动，并且每年转氨酶波动都是由病毒引起的，而这次波动的时候就不用再等半年了，就需要立即开始治疗了。

另外一种情况需要考虑转氨酶升高的水平，从目前的治疗经验来看，在转氨酶升高超过两倍上限的时候，治疗效果比较好。当然也不是转氨酶不到两倍就不治疗，要根据具体情况具体分析。只要确定肝脏存在炎症就应当治疗，但治疗效果可能会受一些影响。

但除此之外，也有一些特殊情况，转氨酶不增高的时候也要考虑用药，这里也存在两种情况。一是肝硬化，只要存在肝硬化，无论转氨酶高低，都是越早治越好；二是因为某些疾病需要应用免疫抑制剂的时候（这种情况极其特殊），即使不存在肝脏炎症，也没有肝硬化，需要提早应用抗病毒药物。因为免疫抑制治疗有可能打破自身免疫功能和病毒之间的平衡，把自身免疫功能给抑制住了，所以，提早应用抑制病毒的药物，以免病毒活动，减少治疗过程中出现潜在的肝脏损伤。

二、抗病毒治疗的常用药物

目前治疗乙肝最主要的方法是抗病毒治疗。慢性乙型肝炎、肝硬化都是乙肝病毒造成的，只有把原因去掉，我们才能控制肝脏炎症和肝硬化。除了抗病毒治疗外，也可以有其他的治疗，称之为保肝、降酶、抗纤维化等，但实际上最主要的是抗病毒治疗。

现在抗病毒药物有很多，但实际上大概分两大类：一类打针，一类口服。打针的药物就是干扰素，口服的药物就是核苷类似物，核苷类似物是一大类，也有很多种药。两类抗病毒药物的作用机制不同。干扰素主要有两个作用：一是抗病毒，直接抵抗、破坏乙肝病毒；二是，具有免疫调节作用，将人体自身的免疫功能调节得更好，以致停药之后，人体的免疫功能得到恢复，仍可以控制病毒。而核苷类似物就是抑制病毒，打个比方，病毒是个弹簧，核苷类似物就是把弹簧压住，起到抑制病毒的作用。

干扰素的好处是疗程固定，如它的疗程就是48周；另一个好处是，如果患者对干扰素治疗有效，那么，往往长时间有效，甚至终身有效。其缺点是，只有30%-40%的患者对干扰素有效，仍有60%-70%的患者对干扰素注射无效；其次，干扰素的副作用比较大，会出现发热、感冒样症状、全身酸痛、掉头发等。

核苷类似物的优点包括抑制病毒很快，吃药后，可能2-4周，或12周，血液里的乙肝病毒就检测不到了，效果非常快；不打针、口服方便；副作用小，几乎没有副作用。缺点包括疗程不太固定，患者一定要达到一个目标才能考虑停药，达不到这个目标不能停药；疗效不太固定，停药后容易复发，难以达到持久的稳定。

换句话说，打干扰素需要48周，就像上大学一样，四年就毕业了，不管成绩优秀不优秀，属于学年制；而用核苷类似物属于学分制，一定要把学分修满才能毕业，具体多长时间能修满学分，就因人而异了。所以，这两类药，一个疗程固定，一个疗程不可预测，具体如何选择要根据病人的具体情况而定。

三、抗病毒治疗最佳方式

如果一个患者年纪比较轻，并且还没有生育，这时候往往会建议他首选干扰素。因为，这样的朋友一旦注射干扰素有效，就可以终身有效，停药过一段时间后，对生孩子也没有影响。另外，年轻人用干扰素的效果的确比40岁以上的人要好，这也是干扰素的优点。然而，年龄偏大的人也并不是不适合应用干扰素。如果年龄大一点的患者，之前从来没有治疗过，条件允许的话，也可以先用干扰素治疗。如果干扰素治疗没有效果的话，再换用核苷类似物。由于干扰素的副作用较大，年龄大的人可能耐受性会相对弱。

另外，如果先用了核苷类似物，因为不知道什么时候能够达到治疗效果而停药，也不知道需要观察多长时间。而在这个时候，有的患者朋友就会问，是否可以停下来使用干扰素。这时答案就会比较含糊。因为，应用核苷类似物后，病毒已经被抑制了，再转回用干扰素，就不一定有效了。所以，先用干扰素的话，如果干扰素有效了，我们就可以放心了；而如果干扰素无效，我们就改成核苷类似物，这时就可以放心应用核苷类似物了，反正干扰素已经用过无效了，这样在实际过程中会比较方便、轻松。

女性应用干扰素的效果会比男性更好一些。有些核苷类似物对怀孕、妊娠相对安全，但有些药物的安全性却未知。所以，今后有生育要求的女性，可以优先选择干扰素，如果干扰素有效了，之后停药后，就可以放心生育了。

肝硬化的朋友是个例外，最好别用干扰素治疗。当慢乙肝发展至肝硬化的时候，肝脏正常细胞会比较少。如果干扰素将自身的免疫功能调节起来时，免疫系统会攻击含有病毒的乙肝细胞，一旦攻击太厉害，肝脏的损伤就会很严重。所以，如果患者已经进展到肝硬化期，就不太适合应用干扰素治疗了。

四、依据e抗原转换判断何时停药

e抗原阳性的慢乙肝，第一年要按照要求进行治疗，而一年之后，就要评价学分了。一年之后怎么评价呢？首先，判断HBV-DNA是否转阴，e抗原是否消失，e抗体是否出现，也就是“大三阳”转变成“小三阳”，也叫做“e抗原转换”。如果一年后，HBV-DNA转阴，转氨酶正常，同时发生e抗原的转换，我们还应该继续治疗，但此时要评估今后连续两个半年后的情况。在此强调是连续两个半年，而非一年以后，也就是每隔半年查一次。如果每一次都仍然保持这样的情况（HBV-DNA检测不到、e抗原阴性、e抗体阳性、转氨酶正常），这时候就可以考虑停药了。停药之后，会不会复发是和e抗原转换以后时间的长短有关系。当出现e抗原转换以后，吃药的时间越长停药以后复发的概率就越低。复发也和年龄相关，年龄越轻的人发生e抗原转换后复发的概率要小。一般来讲，五六十岁以上的人，停药以后复发的可能会超过80%，所以对于50岁以上的人，我们一般不建议停药。

而对于e抗原阴性的慢乙肝，也就是“小三阳”肝炎患者，HBV-DNA阳性、转氨酶升高，也是从治疗后的一年算起，开始评估学分。如果治疗一年后，乙肝病毒是阴性的，就需要连续三个半年做检查（不是一年半后再做检查）。如果连续三个半年检查病毒都是阴性的，那时候，也就是治疗两年半的时候，可以考虑停药。同样地，停药后是否会复发也和患者的年龄、达到停药标准后的用药时间长短有关系。也就是年龄越低复发率越低，年龄越高，复发率越高；达到HBV-DNA阴性后吃药时间越长，复发率越低。但如果，仅仅三个半年之后就停药的话，复发的几率还是比较高的。

以上我们讲的是慢性乙型肝炎，但如果是进展到肝硬化的病人就不能停药了。因为乙肝病毒相当于弹簧，我们通过吃药把弹簧压住了，但如果停药松开后，弹簧就会又弹起来。对于肝硬化的病人，如果没有把病毒控制住突然停药后会反弹，而这时候一旦复发，就可能会出现肝衰竭。统计数据显示，肝硬化停药复发的概率可以达到50%-60%，但对于一个体而言，可就是100%了。所以，肝硬化不能停药。

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精选肝病处方


1．  保肝降酶处方：适用于各类肝病转氨酶升高者。

五味子60克（碾碎成末）  女贞子15克    连翘15克

败酱草30克       垂盆草30克    白芍15克

苡仁20克         酸枣仁20克



2．             保肝降黄处方：适合于各类肝病胆红素升高者。

赤勺30克   丹皮15克  茜草15克   紫草20克

蝉蜕12克   车前子15克  生大黄10克   丹参15克

滑石15克（另包）白豆蔻3克

3．             抗肝纤维化处方：适合于各类肝硬化患者。

制鳖甲30克（研磨）炮穿山甲30克（研磨）血竭30克  三七15克

三棱15克    莪术15克  丹参18克  黄芪15克 黄精15克

4．             抗病毒处方：适合于乙肝及丙肝抗病毒转阴治疗。

白花蛇舌草30克  胡黄连12克  猪苓15克   败酱草15克

苦味叶下株20克  黄芪15克   女贞子15克

5．             升白蛋白及血小板处方：适合于各种肝病引起的白蛋白和血小板降低。

鸡内金15克  枸杞子15克、黄精12克、紫河车12克

阿胶12克  当归12克    赤小豆15克  川芎12克

大枣6枚
刘博士的博客  http://shijingliu.blog.sohu.com/

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乙肝患者需要检查哪些项目  
很多乙肝患者会认为，乙肝初期没有什么明显症状，不治疗也无大碍，可是却不知道乙肝是种隐匿性疾病，一旦出现了相应的症状，说不定就已经是肝硬化，或者肝癌初期了！到时再追悔莫及，拼命的去治疗，估计已经晚了，所以，乙肝患者一定要重视平时的定期复查。  　　许多慢乙肝患者对自己的疾病不太重视，没有定期复查，总以为疾病的发展没有那么迅速，或是认为没有症状就没有问题。有的人即使复查，也只是查一下肝功能看是否正常，对医生建议的其它检查不以为然。其实这是错误的认识。还有一些患者连肝功能和乙型肝炎DNA定量检测都分不清楚，以为查查肝功能就可以知晓病毒量或是有无肝硬化。因此，有必要让慢乙肝患者了解相关检查的意义及作用。
  　　1、肝功能  　　肝功能包括了谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、白蛋白、前白蛋白、总胆红素、总胆汁酸等多项指标。其中谷丙转氨酶、谷草转氨酶反应了肝细胞坏死、肝实质损害的严重程度。总胆红素、谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶等反应了肝脏的代谢及胆汁淤积的情况。白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶等反应了肝脏的合成功能。有时候转氨酶正常并不代表转肽酶等也正常，因此，我们还是建议慢乙肝患者查大肝功而不是小肝功。
  　　2、HBV－DNA  　　乙型肝炎DNA定量检查直接反映了乙肝病毒复制的状态及传染性的强弱，可以用来观察抗病毒治疗的效果及指导选择抗病毒药物。有部分患者对于乙肝五项及HBV－DNA有什么不同表示不解，其实乙肝五项反应了是否有病毒或抗体，并不能反应病毒量的多少。
  　　3、彩超检查  　　彩超检查直观的反应了肝脏的形态变化，显示了肝脏的大小，有无损伤、硬化或者门静脉高压症，是否有结石、囊肿或者占位等。可以有效监测肝脏形态学的改变。
  　　4、肝脏弹性测定  　　肝脏弹性测定通过一种瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度的办法来评估肝纤维化程度。这种检查方法是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量检测肝脏纤维化，肝脏弹性测定利用超声技术通过肝脏组织对低频超声震动波反射而来的弹性数值，来评估肝脏的硬度，弹性数值越大，表示肝组织质地越硬，纤维化程度越严重。肝纤维化是个损伤与修复的动态发展过程，通过一次肝穿不能检测出肝纤维化的发展过程。而相较于多次肝穿来检测肝纤维化发展情况，肝脏弹性测定无疑以其无创、便捷性更具有优势。
  　　5、凝血四项  　　肝脏是多种凝血因子合成的重要场所，也是纤维蛋白溶解酶合成的场所，肝脏疾病时，由于凝血因子合成减少或消耗，抗凝物质的生成或增加，常引起凝血机制发生异常改变。因而会有部分患者在刷牙时经常会有轻度出血，或者因外伤出现出血时难以止血的情况。而凝血四项有效反应了凝血机制的正常与否，从一定程度上反映了肝病的进展。
  　　6、血常规  　　有很多慢乙肝患者不理解血常规能查出什么，以为复查时复查血常规完全是多余的，没有任何意义。这种想法是不正确的。血常规是一项基础检查，对于慢乙肝患者来说，因为肝脏具有一定的造血、储血和调节循环血量的功能，因此可以反应肝脏的造血及血液循环情况，同时还可以指示有无脾功能亢进，有无并发细菌感染，甚至可以发现许多全身性疾病的早期迹象。而对于行干扰素治疗的慢乙肝患者，定期复查血常规更为重要，因为干扰素可以抑制骨髓象，降低白细胞。通过复查血常规，才能进一步指导干扰素治疗。
  　　7、甲胎蛋白  　　甲胎蛋白一般作为原发性肝癌的诊断指标，对于判断肝癌的病情及预后都有重要价值。因此，对于有十年以上病史的慢乙肝患者，特别是40岁以上的男性，甲胎蛋白的检查显得非常重要。要尽量做到早发现，早治疗，以免错过最佳时机。
  　　乙肝不定期检查会怎样呢？
　　在这个问题上，专家说，乙肝患者一定要认识到定期检查的重要性，如果不定期检查，就无法了解乙肝病毒的情况，无法得知肝脏损伤的程度，无法判断治疗效果如何，通常情况下，肝脏代偿能力较强，乙肝患者是没有什么明显的症状，其实这类无症状乙肝患者病情隐匿，反而不利于发现疾病，很多患者就忽视了检查和治疗，结果造成疾病迅速严重，以至于在慢性肝病的症状严重时才到医院检查，而发现是肝硬化患者的，给治疗带来很大苦难。
　　所以乙肝患者要注意定期检查，具体多久检查一次要根据自己的病情，要充分听从医生的建议，而且平时还要注意保肝护肝治疗，不要吃对肝脏有刺激性的辛辣的油腻的食物，并且还要戒烟戒酒，及时补充有利于肝脏代谢的食物，像新鲜的蔬菜和水果是不可缺少的，而且还要定期补充蛋白质。

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医学科普

胆红素升高的常见原因有哪些

全网发布：2012-02-24 06:16
发表者：石军
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最近有很多患者被不明原因的胆红素升高（黄疸）而困扰，尤其是对于那些既无慢性肝病史又没有明显症状者，“黄疸”成了影响工作和生活的“心病”。那么究竟哪些原因可以导致胆红素升高？是不是只要出现黄疸就是肝脏病变的表现？是否所有情况下胆红素的升高都需要治疗呢？下面我们就临床上常见的引起胆红素升高的原因做一下简单的分类介绍。

黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征（胆红素的来源、摄取、结合、转化和转运、排泄、重吸收过程略）。正常胆红素最高为17.1μmol/l，其中结合胆红素(直接胆红素，CB)3.42μmol/l，非结合胆红素(间接胆红素，UCB)13.68μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l可为肉眼所辩，称为显性黄疸。临床上按病因可将其分为四类：

1.溶血性黄疸
凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病，都能引起溶血性黄疸。常见疾病有以下两大类。

　 (1)先天性溶血性贫血：如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症。

　 (2)后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

溶血性黄疸的特点是以间接胆红素升高为主，黄疸一般为轻度，没有皮肤瘙痒，但有原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、腰痛、头痛、呕吐，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色尿），严重者甚至发生肾功能衰竭；慢性溶血可有贫血和脾肿大。治疗主要以原发病为主。

　　

2.肝细胞性黄疸
各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝炎、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。

该类黄疸的特点是直接和间接胆红素均升高，另外还有肝功损害的其他表现如各种肝酶的升高、白蛋白的降低（白/球比值的倒置）、凝血机制的障碍等。胆红素的高低直接反映了肝脏炎症和坏死的程度，进行性的胆红素升高有可能是肝功能衰竭的表现，该类黄疸以病因和保肝治疗为主。

　　

3.阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)
根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类。

　　(1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病，有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等;引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。

　　(2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁郁积症(如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药等)、细菌性脓毒血症、妊娠期复发性黄疸、原发性胆汁性肝硬化及少数心脏或腹部手术后等。

阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)的特点是直接胆红素升高为主同时伴有皮肤瘙痒，肝功指标中碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶明显升高，阻塞严重者大便颜色变浅或呈白陶土色。后期随着肝功能损害的加重，间接胆红素也会明显升高。该类黄疸的治疗以解除梗阻、利胆、抗炎、保肝为主。

　　

4.先天性非溶血性黄疸
系指胆红素的代谢有先天性的缺陷，发病多见于婴、幼儿和青年，常有家族史。常在感冒或运动、感染、疲劳后诱发，但患者一般健康状况良好。这类黄疸临床上较少见，有时易误诊为肝胆疾病。属这类黄疸的常见疾病有以下几种。

　　(1)Gilbert综合征：发生黄疸的机制是肝细胞摄取非结合胆红素障碍(轻型，是临床上最常见的一种家族性黄疸)及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足所致。本病特征为除黄疸外，其他肝功能试验正常，血清内非结合胆红素浓度增高，一般无需治疗，这也是临床上最常见的引起单纯间接胆红素升高的原因之一。

　　(2)Dubin-Johnson综合征：引起黄疸的原因是非结合胆红素在肝细胞内转化为结合胆红素后，结合胆红素的转运及向毛细胆管排泌功能发生障碍。本病特征为血清结合胆红素增高，预后良好。

　　(3)Rotor综合征：发生黄疸的原因是肝细胞摄取非结合胆红素以及结合胆红素向毛细胆管排泌均有部分障碍所致。本病特征为血清非结合与结合胆红素都增高，该病肝活体组织检查正常。预后一般良好。

　　(4)Crigler-Najjar综合征：发生黄疸的原因是肝细胞微粒体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使非结合胆红素不能转化为结合胆红素。本综合征可分为重型或轻型，前者因血液中非结合胆红素浓度很高，与脑组织中脂肪组织有极强的亲和力，故易发生胆红素脑病(核黄疸)，多见于新生儿，其预后极差，多在出生后1年内死亡；后者系肝细胞微粒体内部分缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故其症状较轻，预后比重型稍好。

从以上的介绍可以看出，黄疸的原因有时非常复杂，可以同时有多种因素交叠存在；而有时原因又非常简单，只要悉心观察，很容易切中要害。同时大家还可以从中了解到，黄疸并非都由肝病所致，胆红素升高也并非皆需治疗。在日常生活或体检中如果发现有黄疸的出现，既应提高警惕，及时就医；又应冷静分析，切莫惊慌失措、无所适从。

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医学科普
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的三个终点
全网发布：2013-12-04 21:49 发表者：石军 7689人已访问
从某种意义上讲，慢性乙型肝炎目前还是一种不可治愈的疾病。至今为止，还没有任何一种药物或治疗方法能够很有把握的实现乙肝表面抗原的阴转或血清转换（HBsAg→HBsAb,在很大程度上意味着病毒的彻底清除）。当然有部分患者经过积极地抗病毒治疗可以实现上述目标，这其中包括很小一部分年轻的e 抗原阳性（通常所说的大三阳）慢乙肝患者，也包括极少数年龄相对偏大的e抗原阴性（小三阳）慢乙肝患者；还有一部分病人在经历了漫长的疾病进程，甚至于病情已经发展到肝硬化、肝癌阶段，自发的实现了表面抗原的阴转或血清转换（HBsAg→HBsAb）,但此时病情已接近或达到终末期，患者从病毒清除中所获得的收益已经微乎其微。因此，积极地抗病毒治疗，尽最大努力从疾病早期开始有效地抑制乙肝病毒复制比彻底清除病毒具有更加现实的意义。
乙肝病毒是慢乙肝发病的根源，抗病毒是慢乙肝治疗的基础，在此基础上再结合适当的免疫调节，抗炎、保肝，抗纤维化药物治疗可以将慢乙肝阻止在肝硬化阶段之前并防止肝癌和肝功能衰竭的发生。不同的患者因诸多条件的不同对抗病毒治疗反应也不同，所以能够实现的抗病毒治疗的目标也会有所差异。目前，国际上将抗病毒治疗的终点确定为三个层次。
第一个层次是理想的治疗终点：不论e 抗原阳性还是e抗原阴性慢乙肝患者，HBsAg的消失或血清转换（伴或不伴HBsAb的出现），意味着理想目标的实现。如果能达此终点，就可以使生化指标（主要是肝功）持久复常、炎症坏死减轻或消失，纤维化进展停止甚至逆转。肝硬化和肝癌的发生率也明显的降低。
第二个层次是满意的治疗终点：e 抗原阳性的慢乙肝患者实现HBeAg的血清转换（HBeAg→HBeAb）。抗病毒治疗可以加快和促进HBeAg的血清转换的实现，血清转换的发生可以持久的降低HBVDNA水平，减轻肝脏的炎症和纤维化，减少和阻止肝硬化的发生，大大的改善患者的预后。实现这一目标的年龄对病情的发展至关重要，国内外已有的循证医学证据表明40岁以前实现这一目标更有助于改善预后。
第三个层次是基本的治疗终点：对于未能实现血清转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，采用核苷（酸）类似物长期治疗，保持HBVDNA始终在不可检测水平即为基本的治疗终点。血清中HBVDNA水平是肝癌和肝硬化发生的重要预测因素，如果将HBVDNA水平控制在104copies/ml以内就可以显著改善患者的预后。
三个不同层次的终点要求的目标不同，实现的难易程度不同，但三者有一个共同点就是通过最大限度的抑制乙肝病毒的复制实现慢性乙型肝炎的长治久安。有人将三个终点作了精辟、生动的总结：基本的治疗终点不太满意（需要长期甚至终身的抗病毒治疗）；满意的治疗终点不太理想（HBeAg血清转换后有可能重新转阳，也可以发生病毒变异转化为HBeAg阴性的慢乙肝）；理想的治疗终点很难实现（能实现HBsAg的消失和转换的患者毕竟是少数）。但是对于多数的患者来说，选择适当的时机和合适的药物，采取积极地态度进行抗病毒治疗无论达到哪一个层次的治疗终点总会得大于失、利大于弊。实际上对慢乙肝患者来说最好的终点就是通过适当的治疗和监测实现有尊严、有质量、有价值、无期限的生活。

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慢性乙型肝炎抗病毒治疗的哲学思考

全网发布：2013-10-26 14:44
发表者：石军
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乙型肝炎是我国的一种常见病、多发病，在我国人口中的感染率高达50%，HBsAg阳性率曾经高达10%左右，随着长期以来新生儿乙肝疫苗免疫接种的开展，近年来我国HBsAg的感染率已降至7.18%，但在全世界3亿多慢乙肝感染者中，我国仍占了近一半。

乙型肝炎是乙肝病毒和人体相互作用的矛盾统一体，两者相互作用的结果决定了病情的发生、发展和最终的结局，这其中蕴藏着丰富的哲学内涵。人类感染乙肝病毒后，由于感染病毒的数量和机体免疫状况的不同，会出现以下几种不同的情况：隐性感染、急性肝炎、重症肝炎（肝衰竭）、慢性肝炎、无症状携带者等。所谓慢性乙型肝炎是指有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变者，其中血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性者称为‘HBeAg 阳性慢性乙型肝炎’；血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性者称为‘HBeAg 阴性慢性乙型肝炎’。慢性肝炎病人数量多、危害大，如治疗和控制不利可转为重症肝炎（肝衰竭）或进一步发展为肝硬化、肝癌从而危及患者的生命。因此，慢性乙型肝炎是乙肝治疗中的重中之重。本文运用马克思主义哲学原理，结合自己及他人在乙肝治疗中的一些体会，对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进行了一点浅显的哲学分析。

  一、善于抓住主要矛盾

   辩证唯物主义认为，主要矛盾在事物多种矛盾所构成的体系中对事物发展起着领导、决定作用，规定或影响其他矛盾的存在和发展；而次要矛盾则处于从属地位和不起决定作用。主要矛盾和非主要矛盾两者之间是对立统一的关系，相互区别，相互作用，并在一定条件下相互转化。因此，只有抓住主要矛盾才有利于问题的解决。乙型肝炎是乙肝病毒和人体免疫系统相互作用的结果。乙肝病毒是一种典型的嗜肝病毒，它经血液进入人体，然后在肝脏繁殖和复制，病毒本身并不直接对肝脏造成损伤，其病变主要由细胞免疫所致。病毒到达肝脏后一方面在肝细胞内复制，一方面在肝细胞膜上表达HBsAg、HBeAg等抗原成分，这两种抗原在肝细胞膜HLA-I分子存在的情况下，被自然杀伤细胞（NK细胞）和细胞毒T淋巴细胞（CTL细胞）识别和结合，在杀伤病毒的同时也造成肝细胞的损伤。从根本上说，没有乙肝病毒的存在也就没有由此而引发的免疫损伤，也就没有慢性乙型肝炎的存在和发展。因此，只有抓住乙肝病毒这个主要矛盾，采取积极有效的抗病毒治疗，清除和抑制乙肝病毒，才能治愈和最大限度的减缓病情的发展，达到临床治疗的目的。

二、具体问题具体分析

   马克思主义哲学认为，矛盾既具有普遍性又具有特殊性，矛盾的普遍性是共性，特殊性是个性，普遍性寓于特殊性之中，并通过特殊性表现出来，没有特殊性就没有普遍性；特殊性也离不开普遍性，不包含普遍性的特殊性也是没有的。矛盾的特殊性原理要求我们具体问题具体分析，所谓具体问题具体分析就是要在矛盾普遍性原理的指导下，具体分析矛盾的特殊性，它是人们正确认识事物的基础，是马克思主义哲学的重要原则和灵魂。乙型肝炎是乙肝病毒和机体免疫系统相互作用的结果，病毒复制程度和机体的免疫状况不同抗病毒治疗的效果也就不同，因此并非所有的乙肝病人都适合抗病毒治疗，而且由于人的认识程度上的局限性，即使目前认为适合抗病毒治疗的乙肝病人也并非都能达到预期的治疗结果，因此应具体问题具体分析，最大限度的做到与客观规律相吻合，才能取得最佳的治疗效果。在我国，慢性乙型肝炎多为出生时垂直感染和5岁以前的幼年时期感染，少部分为成年以后感染所致，这与西方国家有所不同。大部分病人在成年之前由于免疫系统发育不完善，易形成针对乙肝病毒的免疫耐受状态，不发生明显的肝细胞损伤而形成无症状携带者，这个时期的病人一般不需要抗病毒和其它治疗。随着年龄的增长，机体的免疫耐受状态逐渐解除，相当一部分病人开始出现免疫性损伤而发病。这部分病人是否都需要抗病毒治疗应做到具体问题具体分析。      

目前国际上公认的抗乙肝病毒药物主要有两大类：α-干扰素（普通α干扰素和Peg-α干扰素）和核苷/核苷酸类似物（目前已批准在我国临床使用的该类药物有：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等）。

α-干扰素的作用机制是刺激机体产生抗病毒蛋白，降解病毒mRNA，抑制乙肝病毒的合成，同时还可增强NK细胞和CTL细胞活性，增强感染细胞膜HLA-I抗原合成，以利于NK、CTL细胞与受感染细胞的识别、结合并造成受感染细胞的溶解，以清除肝细胞表面的HBV。因此α-干扰素的疗效与机体的免疫状态和病毒的复制状况有着密切的联系。首先，α-干扰素的最佳治疗对象是存在活跃病毒复制且处于炎症活动状态的患者，即HBVDNA阳性者（在此主要指HBeAg 阳性慢性乙型肝炎，HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的治疗下面专门讨论），肝功能状态可以间接反映机体的免疫活性，在排除诸如饮酒、药物等影响因素的前提下，血清ALT水平越高表明机体的免疫反应越强，疗效也就越好，大量的临床实践证明，开始干扰素治疗时血清ALT水平至少应大于正常上限的2-2.5倍，最好大于其5倍以上，最高不应超过其10-12倍，在此范围内ALT越高疗效越好，突破这一上限则有可能诱发肝功能衰竭，具有一定的危险性；另外，病人的年龄（年龄轻者效果好）、性别（女性比男性效果好？）、感染时的状况（成年后感染比出生时感染效果好）、HBVDNA载量（基线病毒载量越低疗效越好）；病程长短；肝脏纤维化程度轻重（轻者效果好）； 对治疗的依从性的好坏；有无HCV、HDV 或HIV 合并感染等都是重要的影响因素，其中治疗前HBV DNA 、ALT 水平是预测疗效的主要因素。另外有无禁忌症（对干扰素过敏的患者、有明显黄疸TBIL>51μmmol/L者、肝硬化尤其失代偿期肝硬化病人、合并各种自身免疫性疾病、活动性糖尿病以及有家族性精神病史的病人应禁用或慎用）以及病人的一般状况（如病人有严重的消化道症状时，即使符合上述条件也应慎用）等都应做为考虑因素。只有综合以上因素，具体问题具体分析，才能做到有的放矢，取得满意的疗效。

核苷/核苷酸类似物主要作用于乙肝病毒的反转录酶从而抑制病毒DNA的合成，终止DNA链的延伸，抑制病毒复制。和α-干扰素一样，核苷/核苷酸类药物同样也适应于活动期且病毒复制（HBVDNA阳性）的慢乙肝病人，由于它的主要作用机制是抑制病毒复制，而不会诱发强烈的免疫反应，所以即使重度活动的慢性肝炎，也可使用核苷/核苷酸类似物药物治疗,而且疗效迅速、明显。因此，核苷/核苷酸类药物的适用范围要比α-干扰素宽，且副作用也相对较小（但阿德福韦对肾功能的影响，替比夫定对骨骼肌的影响也应该在治疗过程中定期监测）。如果病人的情况既适合用α-干扰素治疗又适合核苷/核苷酸类药物治疗，则应权衡两者的利弊加以考虑，比如α-干扰素对HBeAg（HBeAg阳性的慢乙肝）的转阴率大于核苷/核苷酸类似物，而且疗程相对较短，但它的副作用如发热、骨髓抑制、脱发、诱发和加重精神症状等要明显强于核苷类似物，有些患者往往因不能耐受副作用而中途停药影响治疗。而[url=]核苷/核苷酸类[/url]似物则具有服用方便、起效快、病人依从性强、副作用小、适用范围广等优点，但它的疗程相对较长，相对费用较高，而且治疗过程中可出现病毒变异、耐药等缺点。因此究竟选择哪种药物，应根据患者的病情、年龄、生育状况、经济承受能力、对药物副作用的耐受能力等综合判断，才能做出最佳选择。比如，对于年轻、还未到或接近生育年龄的患者，初次达到抗病毒治疗指证的患者，病程短、肝脏功能基础好的患者，如没有其他禁忌症可首选干扰素治疗；相反，患者年龄偏大（年龄大于45岁或过小而不能耐受干扰素治疗）者、已过生育年龄者，曾有过抗病毒治疗史者，病程长、肝脏纤维化程度较重或有早期肝硬化表现者，不能耐受干扰素副作用或有使用禁忌症者可优先选择核苷/核苷酸类药物治疗。当然上述指证均为相对，临床工作中应择重而取，两类药物的联合治疗在某些情况下可能取得更好的疗效。

HBeAg 阴性慢乙肝是慢性乙型肝炎的一个特殊类型，在我国及亚洲其它国家占少数，但近年来发病率有上升趋势。HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者年龄普遍偏大（年龄大多介于40～55岁之间），男性多见，HBVDNA复制水平偏低，肝功能持续异常且非常难以自行缓解，比HBeAg 阳性慢性乙型肝炎更易进展为肝硬化。由于患者的HBVDNA复制水平偏低（一般≤107拷贝/ml），发病时间较长且相当一部分患者在就诊时即已进展到肝硬化阶段，因此适合大多数核苷/核苷酸类药物治疗，但该类肝炎不存在HBeAg的血清转换问题，最终的治疗目标是HBsAg的阴转但非常难以实现，因此短期治疗极易复发，只有坚持长期治疗或终生治疗才能收到满意的疗效。因此，选择低耐药率的阿德福韦酯和恩替卡韦较为妥当。近年来国内外对α-干扰素尤其是Peg-α干扰素治疗HBeAg 阴性慢乙肝的疗效认识不一，最近有报道Peg-α干扰素联合阿德福韦酯治疗一年后停药随访，取得了较高的HBsAg阴转率（停药后72周和240周，HBsAg的阴转率分别达到15%和23%，远高于两药单用的水平），因此Peg-α干扰素联合核苷/核苷酸类药物是HBeAg 阴性慢乙肝目前最有前途的治疗方案之一。具体到每一位患者，则应根据其病情、经济状况、对药物副作用的认识和承受能力，更重要的事通过观察治疗过程中HBeAg 和HBsAg滴度的变化 等因素来决定选择何种药物、药物的联合方式、治疗过程中药物的增减及疗程的长短等，做到具体问题具体分析。

   三、坚持发展的观点，及时处理治疗过程中出现的问题

   马克思主义哲学认为，任何事物都是运动变化和发展的，而非静止不变的。在抗病毒治疗过程中随着治疗的进行，会不断出现这样和那样的问题，因此应学会用发展的观点来看待问题，及时采取相应的措施，才能使治疗得以顺利进行，并避免出现不必要的损失。在干扰素治疗初期很多病人会出现高热、头痛、全身肌肉酸痛等副作用，因此，在治疗初期给病人适当使用解热镇痛药物可明显减轻副作用的发生，增加病人的依从性。对治疗中出现白细胞和/或血小板减低的病人应反复检查血常规，以判断白细胞、血小板的减低是持续性、进行性还是暂时性、自限性，并根据骨髓抑制的程度决定是否停药、暂时停药、或给予升白/升血小板药物治疗，虽然绝大部分病人经积极处理可使治疗得以继续进行，但对部分耐受能力差的病人及时终止治疗还是必要的。还有极少数病人对干扰素过于敏感，可出现强烈的免疫反应，诱发重症肝炎（肝衰竭）或重肝倾向，因此在治疗初期应严密观察病人消化道症状的变化以及胆红素、转氨酶、凝血酶原时间、白蛋白等的变化，一般来说只要出现明显的黄疸或黄疸迅速加深就应及时停药，否则可能酿成严重的后果。对干扰素治疗反应好的病人多表现为治疗早期（前两个月内）转氨酶持续上升，到达顶峰后随着转氨酶的迅速下降出现HBeAg的阴转；而反应差的病人则情况相反，转氨酶水平早期没有明显的上升，HBeAg迟迟不转阴。此时应具体问题具体分析，决定是否停药，加大干扰素剂量，换用其它类型的干扰素或辅以其它药物、以及适当延长干扰素疗程等相应措施，经适当处理相当一部分病人仍可取得满意的疗效。

乙肝五项定量检测技术的出现为干扰素治疗的个体化提供了可靠地理论依据，如果患者早期就出现了HBeAg的血清转换（HBeAg→HbeAb）和HBVDNA的阴转，一般干扰素的疗程半年至一年就足够了。但对于那些虽有早期HBVDNA的明显下降和HBeAg滴度降低但随着治疗的进展出现反复波动，迟迟不出现HBeAg阴转和血清转换的患者则应积极查找原因并采取相应的措施。首先，在干扰素治疗早期要尽量排除掉一切对干扰素的免疫作用有影响的药物，比如甘草酸类制剂，所谓具有‘保肝降酶’作用的中、西药等，临床医生在早期使用此类药物无非是担心干扰素造成ALT的过度升高而加重病情，其实在绝大多数情况下ALT的升高（前提是胆红素无明显升高）只是一个暂时的过程，有助于实现HBeAg的血清转换和肝功能的最终恢复，如确有顾虑可早期配合多烯磷脂酰胆碱类药物，即可保护肝脏免受过度损害，又不影响干扰素的疗效。另外，在大多数情况下干扰素的剂量大小与疗效密切相关，应尽量将干扰素的剂量加大到患者所能承受的最大极限（我所治疗的患者中有些曾经使用到800或1000万单位/隔日肌注，Peg-α干扰素则应尽量选择最大剂量）；另外，适当的延长疗程和辅以免疫调节药物（如α1胸腺肽）等有助于改善疗效。比如有些患者将治疗时间延长到一年、一年半甚至于两年时间方可收到满意的疗效（HBeAg的血清转换）；而更有一小部分年轻的患者如果治疗早期就出现了HBeAg的血清转换和HBVDNA的阴转，则要进一步观察HBsAg的滴度变化，如果HBsAg滴度出现大幅度的下降（比如出现数量级的变化）和逐渐降低的趋势，延长疗程有可能收到意想不到的效果即HBsAg的阴转和血清转换（HBsAg→HBsAb），达到临床治愈的目标。笔者有14例慢乙肝病人通过干扰素治疗实现了的HBsAg阴转和血清转换，总结他们的主要临床特征如下：年龄偏小（10-20岁8例、20-30岁3例、30-40岁3例），基线HBVDNA水平较低（11例小于108拷贝/ml，3例大于108拷贝/ml），早期治疗反应好（多数在3个月或半年内实现的HBeAg血清转换，有一例5个月左右HBsAg血清转换），疗程长（多数患者疗程一年半至两年），患者顺应性好（未因不良反应或其它因素中断治疗）。

    对于那些虽经加大干扰素剂量或适当延长疗程仍未实现HB eAg的阴转和血清转换而且肝功能已接近正常或在低水平反复波动的患者应及时停药并换用其它治疗方法。

核苷/核苷酸类似物副作用相对较小、安全、起效快，适用范围广，但病毒变异却是一个无法回避的问题，对病毒变异和耐药的处理贯穿在治疗过程的始终，要实现核苷/核苷酸类似物对慢乙肝的长治久安，处理好耐药是关键。对耐药的处理最能体现出马克思主义哲学中发展的观点，也反应出人类认识过程的进步。早期对耐药的处理是拉米夫定耐药后继续单药使用；后发展到发生生化学突破明确临床耐药诊断后换用阿德福韦，再到加用阿德福韦；现已前移至发生病毒学突破时即应加药干预，即早期加药概念；再前移至近来未发生病毒学突破乃至耐药基因变异，只是早期病毒学应答不满意，预测将来可能发生耐药时，早期时间点即调整优化治疗方案，降低、延迟将来耐药的发生。对耐药的认识和处理的进步有效延长了药物的有效治疗时间，极大地改善了核苷类药物的治疗效果，部分患者通过长期治疗实现了HBeAg的血清转换和HBVDNA的阴转及肝功能的长期正常，更有少部分患者实现了HBsAg的阴转和血清转换这一理想的治疗目标。而大部分的患者通过对乙肝病毒的持续抑制，减轻和控制了肝脏的炎症，减缓、抑制、甚至逆转了肝纤维化、肝硬化的发生、发展。

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四、注意外因在慢性肝炎发病中的作用以及对抗病毒治疗的影响，强调以人为本的人文医学
   辨证唯物主义认为，内因是事物自身包含的诸要素的对立统一，即内部矛盾。外因是一事物和其他事物的对立统一，即外部矛盾。任何具体事物的发展都是内部矛盾和外部矛盾共同作用的结果。内部矛盾或内因是事物发展的根本原因，外部矛盾或外因是事物发展的第二位原因。外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。在慢性肝炎的发病中，病毒和人体免疫系统的相互作用是内因，而病人的精神、情绪、饮食习惯、劳逸状况等外在因素，则可通过影响人体免疫功能而导致病情的加重，因此在强调抗病毒治疗的同时，绝不能忽略以上因素的作用。那么，如何才能将上述不良因素的影响降低到最低程度从而化不利为有利呢？这是现代医学应该认真面对的一个现实问题。医学从本质上讲是人学，它关注的是在病痛中挣扎的、最需要关怀和帮助的人。因此医学被认为是最具人文精神传统的学科，医生是最富含人情味的职业。随着医学的发展，人们日益深刻地认识到医学各学科间以及医学技术与人文社会科学间的整体联系，更加明确医学的技术发展与人文关怀是密不可分的。具体到慢性肝炎的治疗，单纯强调药物的作用是远远不够的。慢性肝炎治疗的长期性、反复性以及各种严重后果的发生（肝硬化、肝癌）会给病人精神上造成巨大的压力，很多病人因此而出现焦虑、失眠、抑郁等症状，更有甚者破罐子破摔，这不仅严重降低了病人对药物治疗的顺从性，而且还可通过神经内分泌系统影响人体的免疫功能造成病情的反复波动，由此形成一种恶性循环。作为医生此时应具有高度的同情心和高超的行为、语言艺术，除了从发病机理上让病人了解该病的可治疗性、可控制性，让病人树立战胜疾病的信心以外，更重要的是从人文医学的角度去关心病人，让病人感觉到他人和社会的温暖，感觉到他并没有被社会和他人抛弃或视为异类，而是与他人一样具有同样尊严和地位的人，这对彻底解除病人的思想顾虑和不良的生活习惯，从而积极配合医生的治疗是至关重要的。
  总之，认识的过程是辨证运动的过程，人类的认识过程是永无止境的，是前进性和曲折性的统一，人类要从感性认识上升到理性认识，必须不怕挫折和失败，大胆实践，不断的总结经验教训。近年来随着医学科学的发展特别是分子生物学的发展，人们对疾病的认识已经上升到分子水平，但到目前为止乙肝抗病毒治疗还未能取得令人十分满意的结果，主要难点在于尚无有效方法清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA（cccDNA），这也是慢性乙肝反复发作的根本原因。相信随着人类认识水平的不断提高，这些问题必将得到彻底的解决，乙型肝炎的彻底治愈就在不远的将来。