拉米西斯-王震宇 迎诊专贴 【33】

王震宇

王震宇，男，51岁，天津市传染病医院主任医师，
天津医科大学教授，天津中医药大学教授、硕士导师，
从事乙肝病毒携带者、轻型乙肝的核苷抗病毒治疗15年，
年均门诊量约5500人次。
2013-7-14：半日峰值门诊量98号，
2013-3：单月峰值门诊量732号。

担任肝胆相照论坛版主9年，

是有史以来风格最鲜明、争议最大的医生版主。

现在可以提问了

幸运药水

2013年4月份DNA3次方，7月份6次方，9月份S抗2446，e抗0.46，10月初才开始拉米，11月初S抗2230，e抗0.39，2005年拉米停药后小三阳，该如何用药呢？以上单位都是稀释检查，10月初开始拉米

L833123

20111121肌酐105.0umol/L(44-135)；
20130618肌酐88.6umol/L(44-135)；
20130715肌酐93umol/L(62-115)；
20131022肌酐87.5umol/L(44-135)；
20130305超声描述:1.肝脏：大小测值在正常范围内,形态规整,肝包膜回声清晰,肝实质回声密强,分布均匀,肝内血管走行清晰,门静脉管腔内未见异常回声．肝内胆管未见扩张。2.胆：胆囊大小形态正常，胆囊壁光滑，胆囊腔内呈液性暗区，透声好。胆总管上段未扩张．超声提示：肝实质回声密强；胆未见明显异常。
20130618超声描述:1.肝脏：大小测值在正常范围内,形态规整,肝包膜回声清晰,右肝见一大小约7×7mm的高回声，肝实质回声增粗,分布尚均匀,肝内血管走行清晰,门静脉管腔内未见异常回声．肝内胆管未见扩张．2.胆：胆囊大小形态正常，胆囊壁光滑，胆囊腔内呈液性暗区，透声好．胆总管上段未扩张．3.胰腺：胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张．4.脾：脾脏大小测值正常，形态规整，轮廓清晰、脾脏实质回声均匀、脾静脉未见扩张。5.CDFI:以上脏器均未明显异常血流信号。超声提示：右肝高回声(血管瘤？建议复查)；肝实质回声增粗；胆、胰腺、脾未见明显异常。
20130715　CT影像报告：肝脏形态规整，肝表面光滑，各叶比例正常，平扫肝实质密度均匀，动态增强扫描未见异常强化病变．门脉主干宽约13mm．胆囊壁光滑，囊内未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张。脾脏约4个肋单元，密度均匀，胰腺及双肾未见明显异常。腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。诊断意见：肝脏ＣＴ平扫+增强未见明显异常。
谢谢王老大的指点！再咨询：HbsAg、肌酐、彩超应隔多长时间查？

sunnydays0417

2009初查，两对半4.5阳性，GGT偏高，值为78。
2009-2012，两对半均4.5为阳性。DNA小于5乘以10的一次方。
2013年11月复查，两对半1.3.5阳性，成为小三阳，DNA结果还没有出来，ALT157，AST85，GGT112.B超一切正常。

鉴于父亲乙肝，53岁死于乙肝，医生建议抗病毒，当日使用派罗欣加阿德福韦加拉米。

本身有点担心抗病毒过早，但是拜读了王老师的文章，是否我们选择抗病毒是非常正确的？！

谢谢！

还有个问题是，以前4.5的时候我们是不是错过了注射乙肝疫苗的良好时机？转变为1.4.5阳性说明什么问题？谢谢！

迷茫人生路

请问王老大我的血清收到了吗?
我是福建永安的,名叫吴ZY,
内有100元,测S抗原和E抗原

小嫚

回复 王震宇 的帖子

王主任你好，我就想问一下，我准备怀孕，但现在还没有抗病毒，但一直在纠结用替比还是替诺，我的情况是母婴传，大三阳，病毒一直徘徊7次8次，肝功从今年4月份检查一直到现在不正常，100多的转氨酶，我的主治医生建议我用替比，我自己就想用替诺，想问一下您的建议？或者我还想就这样肝功不正常怀孕，然后3个月后开始抗病毒，您觉得的呢？好纠结的现在。谢谢您
版主
发表于 2013-11-6 14:02 |只看该作者
关于核苷孕的问题，我建议你咨询蔡主任              


王主任，您建议我给蔡主任发邮件，但是我已经发了好多天了，她一直也没回，我挺着急的

L833123

20130305 抗病毒前ALT 84U/L（0-40）胆碱酯醇12209U/L （5000-12000）HBsAg192.515ng/ml（0-0.2） HBsAb0.8 ...
20130305 抗病毒前：ALT 84，HBsAg192.515ng/m,HBeAg0.146PEIU/ml，HBV-DNA 7.12×10↑5

2013年3月16日开始吃贺维力

20130416贺维力32天ALT 21U/L，HBV-DNA 1.22×10↑4

20130618：HBsAg >>225.000ng/ml，HBeAg 0.000PEIU/ml，HBV-DNA 〈1.0×10↑3

20130709：HBsAg >>225.000ng/ml，HBeAg0.046PEIU/ml

20131022：HBsAg 308ng/ml（0-0.2） HBeAg0.072PEIU/ml

★1.我的HbsAg该稀释几倍合适?2.小三阳的现阶段除关注HbsAg外还需关注什么?请老大指教.
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S抗原适合稀释20-50倍即可，加查肌酐、彩超。
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20111121肌酐105.0umol/L(44-135)；
20130618肌酐88.6umol/L(44-135)；
20130715肌酐93umol/L(62-115)；
20131022肌酐87.5umol/L(44-135)；
20130305超声描述:1.肝脏：大小测值在正常范围内,形态规整,肝包膜回声清晰,肝实质回声密强,分布均匀,肝内血管走行清晰,门静脉管腔内未见异常回声．肝内胆管未见扩张。2.胆：胆囊大小形态正常，胆囊壁光滑，胆囊腔内呈液性暗区，透声好。胆总管上段未扩张．超声提示：肝实质回声密强；胆未见明显异常。
20130618超声描述:1.肝脏：大小测值在正常范围内,形态规整,肝包膜回声清晰,右肝见一大小约7×7mm的高回声，肝实质回声增粗,分布尚均匀,肝内血管走行清晰,门静脉管腔内未见异常回声．肝内胆管未见扩张．2.胆：胆囊大小形态正常，胆囊壁光滑，胆囊腔内呈液性暗区，透声好．胆总管上段未扩张．3.胰腺：胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张．4.脾：脾脏大小测值正常，形态规整，轮廓清晰、脾脏实质回声均匀、脾静脉未见扩张。5.CDFI:以上脏器均未明显异常血流信号。超声提示：右肝高回声(血管瘤？建议复查)；肝实质回声增粗；胆、胰腺、脾未见明显异常。
20130715　CT影像报告：肝脏形态规整，肝表面光滑，各叶比例正常，平扫肝实质密度均匀，动态增强扫描未见异常强化病变．门脉主干宽约13mm．胆囊壁光滑，囊内未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张。脾脏约4个肋单元，密度均匀，胰腺及双肾未见明显异常。腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。诊断意见：肝脏ＣＴ平扫+增强未见明显异常。
谢谢王老大的指点！再咨询：HbsAg、肌酐、彩超应隔多长时间查？

真的还有

病史：   

无家族史，无CA史

性别：男 年龄：26                     

2005年 体检结果是大三阳 没有治疗

2009年 体检依旧是大三阳 没有治疗

2010年~2012年每年单位体检肝功能及B超均正常，没有查两对半

2013年5月15号检查谷丙2400多，胆红素168然后住院治疗，住院期间病毒筛查排除其他病毒感染，两对半检查仍旧是大三阳，病毒10的6次方

2013年6月8号：B超描述 肝脏体积尚可，形态尚规则，包膜尚光滑，质地中等，实质回声稍粗，稍不均匀。

PV 10.4mm Vm 16cm/s

胆囊大小正常，壁稍毛，壁厚2mm

脾脏最大径 123mm，宽度 45mm

胰腺大小形态尚可，回声尚均匀，双肾形态大小尚可，积水（—），双肾“血管树”走形良好，左肾静脉未见“胡桃夹”现象

2013年6月11号检查肝功能：谷丙43总胆红素17.5 谷安酰转移酶 102

2013年6月21号检查肝功能：谷丙31总胆红素16.4 谷安酰转移酶 77

2013年7月 1号检查肝功能：谷丙24总胆红素21.7 谷草转氨酶 25 谷安酰转移酶 61

2013年8月1日检查肝功能：谷丙14总胆红素19.0 谷草转氨酶 21 谷安酰转移酶 27，各项指标都正常                        

2013年8月1日检查       HBV-DNA定量 <1.0E+03 IU/ML 【检测下限是<1.0E+03】

2013年8月23日检查     两对半定量显示是1.5阳，对比5月16号入院时的检查结果是

                                 表面抗原由466 ng/ml降低到现在的49.03 ng/ml【阳性】

                                 表面抗体依旧是零【阴性】

                                 E抗原由113 PEIU/ml降低到现在的0【阴性】

                                 E抗体由0.95 DRU/ml变为现在的0.92 DRU/ml【阴性】

                                 核心抗体由1.82 DRU/ml变为现在的3.12 DRU/ml【阳性】

                                  超声波描述：

                                  肝脏体积尚可，形态尚规则，薄膜尚光滑，质地中等，实质回声稍粗，略增强，稍不均匀

                                  PV 10.5mm Vm 18.7 cm/s

                                  胆囊大小正常，壁毛糙，壁厚2.5mm

                                  脾脏最大径116.1 mm，宽度 45.2 mm

                                  胰腺大小形态尚可，回声尚均匀

2013年10月24日检查

                                  肝功能异常项目 谷丙:203 谷草:91 总胆红素23.7 间接胆红素:14.7

                                  两对半检测:恢复大三阳

                                  乙肝表面抗原 331.90 ng /ml

                                  乙肝表面抗体 0

                                  乙肝E抗原 97.14 PEIU/ml

                                  乙肝E抗体 1.08 DRU/ml

                                 乙肝核心抗体 1.90 DRU/ml

                                  HBV-DNA2.48E7 IU/ml
治疗期间没有抗病毒，在住院期间每天挂水四瓶 （美能）复方甘酸草苷注射液、注射用亮君甲素、促进肝细胞生长素、苦黄注射液
2013年6月出院后一直服用当飞利肝宁、五酯胶囊。
2013年11月11日出差去北京顺便再地坛医院顺便复查
             ALT 131.9 U/L
             AST 87.8  U/L
             HBV DNA  1.89E7 copies/ml
             乙肝表面抗原稀释（微粒化学发光） 24717.98 IU/ml
主任，我想口服抗病毒的药了，由于经济能力尚可，能不能直接上恩替卡伟（博路定），等DNA转阴后再换成国产的恩替？再次感谢主任的指导！
             乙肝e抗原  1706.59 S/CO
             乙肝e抗体 49.41     S/CO

zhaoshunshou

王主任你好！本人今年30岁,男,患已肝大三阳（DNA10的七次方）十五年多,不是家庭史,是幼儿被人传染,家里父母和兄弟姐妹均有已肝抗体（没打过乙肝预防针，估计都是被我感染后自身产生乙肝抗体）,患已肝过程中每年都有转氨梅升高迹象，每年都是抓些中草药和一些降梅的药物吃吃，等降下来后就不管它，但过段时间后又升高，就这样接二连三的升高、降梅，于2006年去大医院进行治疗，当时的检验标准是（大三阳、DNA7次方，转氨梅200多）医生给我推荐使用国产的肝拢素(安福龙)+一些降梅药,打针疗程为5个月,检验如下 ：大三阳、DNA7次方，转氨梅正常（估计是吃降梅药的关系导致正常），后失去治疗信心，停止打针，终于于2008年6月份，黄胆30多，转氨梅1000多，马上住院进行治疗，当时住院过程中黄胆发作200多，后治疗稳定（变成小三阳），庆幸是还没有肝硬化，出院后考虑生育问题，进行抗病毒治疗使用替比夫定，感谢替比夫定这五年多给我带来的幸福，完成了取妻生子，正常工作；我现在疑惑的问题如下:
一、我是否还一直这样服用替比夫定，我怕耐药，我想换（替诺或恩替），接下来还想生二胎；到底换哪种比较好（考虑目前宝宝只有2周岁和家庭的压力想三年后在生育一胎）；
二、我父母自身产生的抗体是否还需要打预防针；
三、今年开始有吸烟，是否会影响身体；

xph11111

老王，我是好大夫网的xph11111,跟你一起来到这个新家。
2013-10-22    徐KH【XPH11111】
S抗原  32200 IU，E抗原 1179 COI，DNA7.5E+08，ALT110
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您建议开始治疗，拉米20天后查肝功能+DNA

      之前从未抗病毒治疗，从2013年10月23日开始到现在服用拉米二十一天，2013年11月13日化验结果为：DNA 3.64E6次方，ALT 95U/L(参考9-55），AST 45U/L((参考15-45），IDBLT 14umol/L(参考0-13）, 肝功能其它项目均正常。
      请老大评价拉米疗效，并指导下一步用药。