HBV感染治疗：哪些患者能等，哪些患者不能等？

心路2009

国际肝病网
演讲者：Anna Suk-Fong Lok 美国密歇根大学
　　需要治疗的HBV感染者
　　代偿期肝硬化
　　随机对照研究已经证明，代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗可以获益，并且在预防肝硬化失代偿方面的益处大于预防肝细胞肝癌（HCC）的发生。此类患者在抗病毒治疗时，无需考虑ALT水平。而关于此类患者治疗时HBV DNA的界值，各试验和指南给出的标准不一：①拉米夫定临床试验：7 000 000 Eq/mL（相当于150 000 IU/mL）；②REVEAL研究：HBV DNA>2000 IU/mL，此值与肝硬化和HCC风险增高相关；③AASLD（美国肝病研究协会）指南：HBV DNA>2000 IU/mL，不考虑ALT升高水平；④EASL（欧洲肝脏研究协会）指南：只要可检测到HBV DNA。
　　化疗或免疫抑制治疗的HBsAg阳性患者
　　Loomba对14项研究进行了系统性回顾，共计包括275例预防性使用拉米夫定治疗的患者和475例对照。分析结果表明，使用拉米夫定可以预防79%~100%的HBV再活动和HBV相关肝炎发作，100%预防HBV相关急性肝衰竭（ALF），预防80%~100%的HBV相关死亡。
　　因此，对于HBsAg阳性需化疗或长期免疫治疗患者，预防性抗病毒治疗可在预防肝炎、肝衰竭和乙型肝炎相关死亡等不良事件中获益。这些患者无需考虑基线ALT和HBV DNA水平。延迟抗病毒治疗者将来大部分仍需要抗病毒治疗且效果较预防性抗病毒治疗差。关于实体肿瘤患者、接受较弱免疫抑制剂治疗的患者、需短期免疫抑制剂治疗者是否需要预防性抗病毒治疗尚无定论。
　　活动性肝病和高HBV DNA患者
　　AASLD 2009年指南中对哪些慢性乙型肝炎患者需要治疗有如下规定：①HBeAg阳性或HBeAg阴性患者，ALT>2×正常值上限（ULN）和HBV DNA>20 000 IU/mL时需要开始抗病毒治疗(EASL指南：ALT>1×ULN和HBV DNA>20 000 IU/mL和肝活检提示中等程度的炎症或肝纤维化。)；②ALT持续正常或者轻度升高（<2×ULN），而年龄>40岁，肝组织学检查显示中等程度的炎症或肝纤维化患者需要开始抗病毒治疗。其中，HBeAg阳性的代偿性肝病患者如果符合上述条件中的①，等待3~6个月确定未发生自然的血清学转换后再开始治疗。
　　暂可不治疗的HBV感染者
　　HBeAg阳性患者在免疫耐受阶段或年龄<40岁，HBV DNA通常>10 000 000 IU/mL；HBeAg阴性患者如果HBV DNA不可测或<2000 IU/mL至少持续观察1年后来确定真正的暂无需治疗的非活动性携带者。上述两种情况的患者在ALT持续正常时可以暂不接受治疗。
　　多项研究结果从以下四个方面解释了为什么免疫耐受期患者可以暂不进行治疗：①免疫耐受期患者组织学改变轻，多为轻度炎症和肝纤维化；②对其10年随访发现肝硬化和HCC的风险低或无；③有自发HBeAg血清学转换和持续缓解的可能性；④对干扰素和核苷（酸）类似物治疗应答差。
　　未确定应该治疗还是等待的患者
　　除了上述已经明确的可以等待和不能等待的患者外，对以下几类患者究竟应该立即开始治疗还是延迟治疗还未确定：①免疫耐受期年龄>40岁的HBeAg阳性患者；②ALT轻度升高的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者；③ALT正常、HBV DNA<2000 IU/mL的代偿期肝硬化患者；④需要开始免疫抑制治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者。
　　为什么处于不确定的情况下，不对每一位患者都进行治疗呢？首先，不是所有的患者都会进展为肝硬化、HCC或发生并发症。第二，宿主免疫应答可能导致持久的恢复。第三，目前的治疗不能清除HBV。最后，长期治疗会引发药物耐药、高额费用、潜在的药物不良反应和依从性差的问题。
　　总结
　　综上所述，事实上关于“HBV感染治疗：哪些患者能等、哪些患者不能等？”的问题并非是选择患者问题而是选择治疗时机的问题，即现在治疗还是等待治疗指征出现后再治疗。所有的HBV携带者都是潜在的治疗候选者。目前未达到治疗指征的患者在未来可能成为治疗对象，以下几方面的变化将使未达到治疗指征的患者在未来接受治疗，例如HBV复制状态和（或）肝病活动性和分期的改变、新的和更好的治疗药物的应用、更好的预测患者预后的工具的出现。现阶段，临床医生在决策时需要进行平衡，并应考虑患者个人情况，例如女性患者要组织家庭和生育、职业要求、HCC家族史等。所有未开始治疗的患者都应该进行终身监测。
　　澳大利亚皇家北海岸医院Stephen Oh等对107例应用核苷（酸）类似物治疗的HBV感染者队列进行了研究。结果显示，短时间内HBV DNA降至最低值是治疗48周时ALT水平复常唯一的预测因素（P=0.02），高龄和重度肝纤维化与HBeAg血清学转换和（或）消失有显著相关性（P≤0.05）。（DDW 2012：Sa1044）
　　韩国嘉川大学Kwon等研究探讨了影响改善慢性乙型肝炎患者肝硬度（LS）值的因素。多元分析结果显示，第一次瞬时弹性检查时高LS（OR：1.2，95%CI：1.02~1.21，P=0.011）、核苷（酸）类似物治疗（OR：2.8，95%CI：1.1~7.1，P=0.031）和整个研究过程正常的ALT水平（OR：3.4，95%CI：1.4~8.2，P=0.007）是LS改善的独立影响因素。仍需要进一步研究来探究这些结果是否与肝组织学相匹配。（DDW 2012：Sa1045）
　　美国底特律市亨利·福特医疗中心Stuart C. Gordon等对高病毒载量的慢性乙型肝炎患者接受替诺福韦酯（TDF）治疗5年的疗效进行了观察研究。结果证明，基线时HBV DNA≥9 log copies/mL的患者应用TDF治疗效果非常好；超过95%的患者可获得HBV DNA<400 copies/mL，38%的HBeAg阳性患者HBeAg消失，并有30%的患者获得HBeAg血清学转换，累计17例（15.2%）HBeAg阳性患者获得HBsAg消失；未发现TDF耐药。（DDW 2012：Sa1046）
　　泰国曼谷马依多尔大学Pochamana Phisalprapa等通过一项前瞻性研究证实，PEG-IFN-α2a治疗慢性乙型肝炎患者，12周时HBsAg水平不下降和HBV DNA下降<1 log IU/mL的组合是预测无应答的最佳早期指标，阴性预测值（NPV）和灵敏度均达100%，是最佳的早期中止治疗原则。（DDW 2012：Sa1047）

great111

学习了。

music000

嗯，好。那个23岁男不能等了。

爱在深秋222

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的确是精华知识可惜都没人回复点击的！不过我发现来这里的战友大都是只关注询问自己的病情，很少有人关注点击这种科普知识！看来乙肝科普任重道远阿～

tiing

好帖长知识了。

泰拳初学

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亲，你是说我么

z3f

考虑弄到版块置顶贴

微酥清风

回复 静分恩 的帖子

太专业了，有些费劲。

新晴朗

看不懂

丑丫丫啊

好帖