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标题: HBV感染治疗：哪些患者能等，哪些患者不能等？ [打印本页]

作者: 心路2009 时间: 2012-11-19 12:54 标题: HBV感染治疗：哪些患者能等，哪些患者不能等？

国际肝病网
演讲者：Anna Suk-Fong Lok 美国密歇根大学
　　需要治疗的HBV感染者
　　代偿期肝硬化
　　随机对照研究已经证明，代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗可以获益，并且在预防肝硬化失代偿方面的益处大于预防肝细胞肝癌（HCC）的发生。此类患者在抗病毒治疗时，无需考虑ALT水平。而关于此类患者治疗时HBV DNA的界值，各试验和指南给出的标准不一：①拉米夫定临床试验：7 000 000 Eq/mL（相当于150 000 IU/mL）；②REVEAL研究：HBV DNA>2000 IU/mL，此值与肝硬化和HCC风险增高相关；③AASLD（美国肝病研究协会）指南：HBV DNA>2000 IU/mL，不考虑ALT升高水平；④EASL（欧洲肝脏研究协会）指南：只要可检测到HBV DNA。
　　化疗或免疫抑制治疗的HBsAg阳性患者
　　Loomba对14项研究进行了系统性回顾，共计包括275例预防性使用拉米夫定治疗的患者和475例对照。分析结果表明，使用拉米夫定可以预防79%~100%的HBV再活动和HBV相关肝炎发作，100%预防HBV相关急性肝衰竭（ALF），预防80%~100%的HBV相关死亡。
　　因此，对于HBsAg阳性需化疗或长期免疫治疗患者，预防性抗病毒治疗可在预防肝炎、肝衰竭和乙型肝炎相关死亡等不良事件中获益。这些患者无需考虑基线ALT和HBV DNA水平。延迟抗病毒治疗者将来大部分仍需要抗病毒治疗且效果较预防性抗病毒治疗差。关于实体肿瘤患者、接受较弱免疫抑制剂治疗的患者、需短期免疫抑制剂治疗者是否需要预防性抗病毒治疗尚无定论。
　　活动性肝病和高HBV DNA患者
　　AASLD 2009年指南中对哪些慢性乙型肝炎患者需要治疗有如下规定：①HBeAg阳性或HBeAg阴性患者，ALT>2×正常值上限（ULN）和HBV DNA>20 000 IU/mL时需要开始抗病毒治疗(EASL指南：ALT>1×ULN和HBV DNA>20 000 IU/mL和肝活检提示中等程度的炎症或肝纤维化。)；②ALT持续正常或者轻度升高（<2×ULN），而年龄>40岁，肝组织学检查显示中等程度的炎症或肝纤维化患者需要开始抗病毒治疗。其中，HBeAg阳性的代偿性肝病患者如果符合上述条件中的①，等待3~6个月确定未发生自然的血清学转换后再开始治疗。
　　暂可不治疗的HBV感染者
　　HBeAg阳性患者在免疫耐受阶段或年龄<40岁，HBV DNA通常>10 000 000 IU/mL；HBeAg阴性患者如果HBV DNA不可测或<2000 IU/mL至少持续观察1年后来确定真正的暂无需治疗的非活动性携带者。上述两种情况的患者在ALT持续正常时可以暂不接受治疗。
　　多项研究结果从以下四个方面解释了为什么免疫耐受期患者可以暂不进行治疗：①免疫耐受期患者组织学改变轻，多为轻度炎症和肝纤维化；②对其10年随访发现肝硬化和HCC的风险低或无；③有自发HBeAg血清学转换和持续缓解的可能性；④对干扰素和核苷（酸）类似物治疗应答差。
　　未确定应该治疗还是等待的患者
　　除了上述已经明确的可以等待和不能等待的患者外，对以下几类患者究竟应该立即开始治疗还是延迟治疗还未确定：①免疫耐受期年龄>40岁的HBeAg阳性患者；②ALT轻度升高的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者；③ALT正常、HBV DNA<2000 IU/mL的代偿期肝硬化患者；④需要开始免疫抑制治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者。
　　为什么处于不确定的情况下，不对每一位患者都进行治疗呢？首先，不是所有的患者都会进展为肝硬化、HCC或发生并发症。第二，宿主免疫应答可能导致持久的恢复。第三，目前的治疗不能清除HBV。最后，长期治疗会引发药物耐药、高额费用、潜在的药物不良反应和依从性差的问题。
　　总结
　　综上所述，事实上关于“HBV感染治疗：哪些患者能等、哪些患者不能等？”的问题并非是选择患者问题而是选择治疗时机的问题，即现在治疗还是等待治疗指征出现后再治疗。所有的HBV携带者都是潜在的治疗候选者。目前未达到治疗指征的患者在未来可能成为治疗对象，以下几方面的变化将使未达到治疗指征的患者在未来接受治疗，例如HBV复制状态和（或）肝病活动性和分期的改变、新的和更好的治疗药物的应用、更好的预测患者预后的工具的出现。现阶段，临床医生在决策时需要进行平衡，并应考虑患者个人情况，例如女性患者要组织家庭和生育、职业要求、HCC家族史等。所有未开始治疗的患者都应该进行终身监测。
　　澳大利亚皇家北海岸医院Stephen Oh等对107例应用核苷（酸）类似物治疗的HBV感染者队列进行了研究。结果显示，短时间内HBV DNA降至最低值是治疗48周时ALT水平复常唯一的预测因素（P=0.02），高龄和重度肝纤维化与HBeAg血清学转换和（或）消失有显著相关性（P≤0.05）。（DDW 2012：Sa1044）
　　韩国嘉川大学Kwon等研究探讨了影响改善慢性乙型肝炎患者肝硬度（LS）值的因素。多元分析结果显示，第一次瞬时弹性检查时高LS（OR：1.2，95%CI：1.02~1.21，P=0.011）、核苷（酸）类似物治疗（OR：2.8，95%CI：1.1~7.1，P=0.031）和整个研究过程正常的ALT水平（OR：3.4，95%CI：1.4~8.2，P=0.007）是LS改善的独立影响因素。仍需要进一步研究来探究这些结果是否与肝组织学相匹配。（DDW 2012：Sa1045）
　　美国底特律市亨利·福特医疗中心Stuart C. Gordon等对高病毒载量的慢性乙型肝炎患者接受替诺福韦酯（TDF）治疗5年的疗效进行了观察研究。结果证明，基线时HBV DNA≥9 log copies/mL的患者应用TDF治疗效果非常好；超过95%的患者可获得HBV DNA<400 copies/mL，38%的HBeAg阳性患者HBeAg消失，并有30%的患者获得HBeAg血清学转换，累计17例（15.2%）HBeAg阳性患者获得HBsAg消失；未发现TDF耐药。（DDW 2012：Sa1046）
　　泰国曼谷马依多尔大学Pochamana Phisalprapa等通过一项前瞻性研究证实，PEG-IFN-α2a治疗慢性乙型肝炎患者，12周时HBsAg水平不下降和HBV DNA下降<1 log IU/mL的组合是预测无应答的最佳早期指标，阴性预测值（NPV）和灵敏度均达100%，是最佳的早期中止治疗原则。（DDW 2012：Sa1047）

作者: great111 时间: 2012-11-23 11:00

学习了。

作者: music000 时间: 2012-11-23 11:39

嗯，好。那个23岁男不能等了。

作者: 爱在深秋222 时间: 2012-11-23 15:56

回复心路2009 的帖子

的确是精华知识可惜都没人回复点击的！不过我发现来这里的战友大都是只关注询问自己的病情，很少有人关注点击这种科普知识！看来乙肝科普任重道远阿～

作者: tiing 时间: 2012-11-23 16:04

本帖最后由 tiing 于 2012-11-23 16:05 编辑

好帖长知识了。

作者: 泰拳初学 时间: 2012-11-23 21:29

回复 music000 的帖子

亲，你是说我么

作者: z3f 时间: 2012-11-25 09:37

考虑弄到版块置顶贴

作者: 微酥清风 时间: 2012-12-6 23:48

回复静分恩的帖子

太专业了，有些费劲。

作者: 新晴朗 时间: 2012-12-8 00:31

看不懂

作者: 丑丫丫啊 时间: 2012-12-10 23:00

好帖

作者: jiahuida 时间: 2012-12-18 22:52

有钱的不能等。。。没钱的就可以等。。。

作者: 豪杰在线 时间: 2013-1-5 20:57

我这样小三，肝功正常，并且dna7000 的，是不是可以观察啊

作者: mengliu 时间: 2013-1-14 19:54

②ALT持续正常或者轻度升高（<2×ULN），而年龄>40岁，肝组织学检查显示中等程度的炎症或肝纤维化患者需要开始抗病毒治疗。

作者: 给个笑脸吧 时间: 2013-1-18 22:43

好帖

作者: hotaini 时间: 2013-1-21 10:29

作者: lzmbeer 时间: 2013-1-28 23:23

作者: hao123.cn 时间: 2013-2-5 20:41

这些知识是从外文翻译过来的吧？

作者: hao123.cn 时间: 2013-2-5 20:42

有指导性！！

作者: 寻水的鱼 时间: 2013-2-23 22:48

大概能懂哈，不错的帖子，，，祝福

作者: 闪电狗 时间: 2013-3-10 10:09

应该认真看一下

作者: drastiny 时间: 2013-3-11 14:27

吃开NT了已经……

作者: osgxd 时间: 2013-3-13 04:52

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: king0808 时间: 2013-3-14 11:46

好贴'顶起

作者: xy0123 时间: 2013-3-18 17:43

②ALT轻度升高的HBeAg阳性, 很无奈我现在情况就是这样，天天纠结要不要治？怎么治？快崩溃了。懂的人请帮帮我！谢谢。

作者: 我要活99岁 时间: 2013-4-19 18:29

这个网站搜不到了人少多了~~~

作者: 南京小夏 时间: 2013-4-19 18:50

看了半天还是不明确啊像我这种dna阴性肝功轻度异常的小三阳 23男要不要治呢

作者: Mjlcq888 时间: 2013-6-17 14:40

好帖

作者: 叮叮紫铃铛 时间: 2013-6-19 00:11

好贴，顶起来

乙肝交流1000人大群，qq群215377066，欢迎战友们交流

作者: xiaoye211 时间: 2013-7-5 21:11

很好，系统的学习了一下，很有收益

作者: 远安 时间: 2013-8-10 03:48

好贴！向楼主致敬！

作者: mnbv12 时间: 2013-9-15 11:09

大于40刚好。要治疗了

作者: 彩林哥 时间: 2013-9-17 09:40

转走。。。。。。。。

作者: liu8007888 时间: 2013-9-24 17:12

谢谢楼主!

作者: huang1302012 时间: 2013-9-27 20:32

HBeAg阴性患者如果HBV DNA不可测或<2000 IU/mL至少持续观察1年后来确定真正的暂无需治疗的非活动性携带者。上述两种情况的患者在ALT持续正常时可以暂不接受治疗
非活动性，怎么样才算非活动性呢？一定只是ALT 指标正常？如果肝功能里，胆红素超标，A/G 比例不正常，球蛋白偏高，是属于活动性的携带者吧？为什么都不考虑症状呢？乏力，恶心，纳差，出血，尿黄。。。。。
其实，我看骆老的博文，他只慢性活动性携带者和无症状携带者，以此来分开两种小三阳。
如果症状陆续出现，足以说明是活动性的了吧？
一定要继续等待病毒大于2000IU/ml 和ALT 升高吗？
在这个等待抗病毒的适应症出现的过程中，纤维化慢慢严重了吧？我觉得是在人为的耽误。
是啊，是啊，对长期服药潜在的副作用和耐药的担心，足以能忍耐纤维化的加剧。
是一个选择问题，两害相权，取其轻的判断。

作者: 冬日暖洋洋 时间: 2013-11-24 18:01

有些深奥，但我努力去看

作者: Dolphin2013 时间: 2013-11-30 17:03

好贴，人体是很复杂的，关键在于身体有反应的时候进行治疗，自身免疫功能才会起作用

作者: 昆仑肝胆 时间: 2013-12-8 23:22

回复 xy0123 的帖子

去医院传染科看过了吗？医生怎么说的呢？专业医生的话应该没错的，有问题可以跟医生交流嘛。其实HBVer好多都会忧虑，尤其看到治疗指征与自己的比较相符时。祝福你吧。

作者: 乙生乙事 时间: 2013-12-16 17:31

就想快点升级，水一下吧。祝愿天下乙族天天开心！听说等级高了，就金牌了！

作者: 17017196 时间: 2014-1-30 10:52

有些费劲

作者: 17017196 时间: 2014-1-30 10:53

有些费劲

作者: 木头军 时间: 2014-2-6 20:55

看不太懂！

作者: highpriest 时间: 2014-2-27 18:50

恨没有早点看到。。。大三阳，8个月前在ALT 50~70的时候就开始打干扰素了，现在看来应该再等等。现在很担心过早治疗会不会有什么不好的后果

作者: 黎谭 时间: 2014-9-4 07:06

不怎么看的懂啊！

作者: q5796960 时间: 2014-9-10 20:13

这个研究简直一派胡言，免疫耐受期的乙肝患者用拉米夫定怎么可能预防？只会过早的打破免疫耐受，反而加重病情！！
免疫耐受期没有s2以上的肝纤维化患者根本无需治疗，如强行治疗，效果只会适得其反！！！

作者: fengzhidao 时间: 2014-9-22 22:18

知识不多，看不太懂

作者: 二十三年 时间: 2014-10-18 19:21

似懂其实没懂，但还是要谢谢版主。我是个新人，请您给看一下应该怎么办。九一年农村娃考学体检发现大三，都是万恶的针头给害的，小时常得病。无家族史，男，四十，身体目前感觉正常，有时口苦，口臭，尿黄，便不成形。去年十二月份查体转氨酶升高，alt78ast40,病毒8次，彩超胆息肉多发。今年三月份alt112ast56，病毒8次，彩超同前次，其它正常。今年九月份alt156ast70,病毒6次方，彩超正常，胆息肉变小一点，0.4多发。请问版主：我准备再观察三个月可行不。目前工作不累，休息较好，不喝酒，吸烟。谢谢您的指点

作者: 二十三年 时间: 2014-10-19 20:36

非常感谢版主指点，十二月份化验结果我会第一时间告诉您，感谢！

作者: 菲凡 时间: 2014-11-23 12:11

好贴，我看了这篇文章知道我这种情况暂时不用治疗，谢谢

作者: xinxinzhihuo 时间: 2015-2-4 20:55

把帖子拖起来

作者: zhuxiaoxing 时间: 2015-3-24 09:13

回复心路2009 的帖子

赞一个！支持科普。

作者: zhuxiaoxing 时间: 2015-3-24 09:20

回复心路2009 的帖子

只是看了好久，我还是不知道自己该不该马上治疗：今年30岁，一：我的DNA病毒量达到2.01*10的7次方了；二：转氨酶55，高了5个单位。像我这样的情况，可以再等等吗？

作者: 岁月朋友 时间: 2015-5-9 18:29

何日水约报平安，至今相隔已十年，春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干

作者: 岁月朋友 时间: 2015-5-9 18:30

萍水约定金石盟，人海漂泊十年近，天长地久白头吟，痴情绵绵无绝期

作者: 岁月朋友 时间: 2015-5-9 18:30

谈吐娟秀人靓丽，双瞳清明如丹漆，含情脉脉未休兵，一见钟情直到今

作者: 8751 时间: 2015-6-29 10:43

回复心路2009 的帖子

　"随机对照研究已经证明，代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗可以获益，并且在预防肝硬化失代偿方面的益处大于预防肝细胞肝癌（HCC）的发生。" 这句话怎样理解？

作者: 8751 时间: 2015-6-29 10:45

回复 zhuxiaoxing 的帖子

病毒很高，肝功不正常，要抗。 ALT再高些，效果应会更好。

作者: 心路2009 时间: 2015-6-29 18:07

回复 8751 的帖子

抗病毒预防失代偿比例很高，但是肝硬化失代偿抗病毒不能避免肝癌的发生。

作者: 8751 时间: 2015-6-30 09:09

回复心路2009 的帖子

希望尽快有新药物推出能预防或大大降低HCC发生。

作者: 沧桑正道 时间: 2015-8-21 14:37

③ALT正常、HBV DNA<2000 IU/mL的代偿期肝硬化患者；
哎，，我就属于这个情况吧，医生不建议治疗。

作者: mylove6511 时间: 2015-8-21 17:41

12年的帖子都给翻出来了

作者: jter 时间: 2015-12-4 14:46

太专业了，有些费劲

作者: jter 时间: 2015-12-8 13:02

努力看

作者: 盆垂草 时间: 2015-12-14 21:05

需要经常学习，经常普及，还要提高，逐步懂得专业术语，学到老，提高到老，能否活到老？呵呵，谢谢楼主的好帖。

作者: baojiankang 时间: 2015-12-16 11:54

学习了，感谢楼主

作者: jter 时间: 2015-12-17 14:07

精华

作者: wanglixing 时间: 2016-1-10 18:02

huang1302012 发表于 2013-9-27 20:32
HBeAg阴性患者如果HBV DNA不可测或

像我这种就是够矛盾的，小三阳，DNA<100UI/ml，B超仅ALT略升高，但是B超就是增粗增强，且散在结节了。你说该抗还是不该抗？我在等待什么？等待DNA阳性吗？要是DNA一直阴怎么办？但是这个B超明显符合病情向纤维化、肝硬化进展的声像。我要是在不断等待，不是耽误了吗？

作者: 健康是福 时间: 2016-2-19 22:09

学习啦！太重要了！谢谢分享！

作者: huang1302012 时间: 2016-3-16 19:12

回复 wanglixing 的帖子

B超的结节需要增强CT 确认。而且你的病毒数据应该是连续的数据，最近5年。

作者: 偶是银子 时间: 2016-3-18 00:35

长知识了，好帖，顶一个

作者: hjh1227 时间: 2016-5-14 15:18

专业的帖子看起来好难，好难也要看，当初就是吃了不懂乙肝的亏。

作者: 牛逼老人 时间: 2016-6-29 14:54

太专业了，有点难看得懂

作者: yugan001 时间: 2016-8-26 17:44

感谢，学习了，顶起来让大家都看到

作者: 小兔乖乖5 时间: 2016-8-29 22:10

我先l占个位置，周六来认真学

作者: 雾锁远山 时间: 2016-9-16 12:27

理解起来有点费事。

作者: 82926 时间: 2016-11-19 16:01

看不懂啊

作者: xhl168cn 时间: 2016-12-14 16:32

回复心路2009 的帖子

HBeAg阴性， HBV DNA不可测，ALT持续略高于正常值，要不要接受抗病毒治疗呢？

作者: 往往wf 时间: 2016-12-15 22:51

学习了

作者: dapang 时间: 2016-12-17 13:23

回复 xhl168cn 的帖子

这种情况属于踩线，建议做高精度DNA，可以看出倪端，还是病毒作怪。

作者: xhl168cn 时间: 2016-12-17 18:02

回复 dapang 的帖子

好的，谢谢

作者: 彩虹天堂99 时间: 2016-12-31 11:57

我们需要的内容

作者: dapang 时间: 2017-1-2 21:00

回复 xhl168cn 的帖子

还要排除脂肪肝引起的转氨酶升高！

作者: xhl168cn 时间: 2017-1-11 15:59

回复 dapang 的帖子

是的，谢谢。

作者: jangle 时间: 2017-1-13 15:56

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作者: 笑面猴 时间: 2017-4-27 15:04

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