乙肝妈妈喂奶的纠结(4)：服药妈妈能不能停药喂奶？

雁过留声

乙肝妈妈喂奶的纠结(1)：
肝功能异常的妈妈能不能喂奶？  标签： 乙肝妈妈  母乳喂养  肝功能异常  母婴传播  分类： 乙型肝炎 2012-05-02 20:49 　　
　　上个月底的一个周四，我的诊室里来了一位刚刚生完宝宝不久的乙肝妈妈。她坐在我的诊室里第一句话就是：“蔡大夫，你看看我还能不能给宝宝喂奶了？我现在非常纠结。”
　　我详细地问了她的病史：她生育前和怀孕期间的肝功能都正常，HBV DNA也只有10的3次方。所以，她不仅顺利地生下孩子，而且还和其他妈妈一样幸福地用自己的乳汁哺育着宝宝。可是，产后42天检查时，她的转氨酶却明显升高到90单位，乙肝病毒也开始疯狂复制，HBV DNA突然升高到10的6次方。她开始纠结了：我的HBV DNA那么高，我还能继续喂奶吗？会不会把乙肝传染给宝宝呢？这是她首先想到的。她在网上查了半天，看到大家都说宝宝注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，乙肝妈妈可以喂奶。这使她放心了许多。可她又想：我是不是需要治疗了呢？这个想法刚一出现在她的脑海里，一个否定的声音又出来了：如果吃上抗病毒药物，是不是更不能喂奶了呢？喂奶期间服药对孩子会不会有害呢？她决定暂时不用抗病毒药物治疗，继续给宝宝喂奶。于是，她坚持着继续用自己的乳汁哺育着心爱的宝宝。1个月过去了，她到医院复查，结果使她大吃一惊：她的转氨酶比一个月前又升高了一倍多。她害怕了，于是来到我的诊室咨询：肝功能异常给孩子喂奶好不好？HBV DNA高时喂奶会不会把乙肝传播给宝宝？如果服用了抗病毒药还能不能继续喂奶？

　　我早就了解乙肝妈妈喂奶的纠结，也有许多妈妈来信问我，甚至有许多网民要求我在博客中把这个问题详细科普一下。可是我一直没有写。这是因为对于这个问题我也很纠结，我很理解乙肝妈妈希望喂奶的心情，但有时有许多因素会影响到乙肝妈妈喂奶，其中还有许多连医生也无法确定，甚至有争议的问题。可是这位乙肝妈妈遇到的问题太全面了，几乎包括以前所有乙肝妈妈的纠结。所以我决定，借这个乙肝妈妈的例子，说一说乙肝妈妈喂奶的纠结和其中的一些医学问题。今天我首先要说的是：肝功能异常的妈妈能不能喂奶？

　　当这位妈妈问我这个问题时，我反问她：“你为什么要给孩子喂奶呢？”还没等她回答，我继续说道：“你是不是认为母乳营养更好，希望能给孩子最好、最优质的奶吃呢？”她的回答是肯定的。

　　我继续问她：“那么，你现在的奶水质量好吗？”她疑惑地看着我，没有回答。

　　我说：“肝脏是制造蛋白的场所，人体的蛋白质，包括你奶水中的蛋白质都是在肝脏合成的。如果你得了肝炎，肝功能异常，合成蛋白质的能力减弱，这样的奶水质量可能也会下降，甚至不如牛奶。所以，你给宝宝喂奶，并没有像你想象的那样，为他提供了最好、最优质的奶。”

　　这位妈妈点了点头。我又说：“最重要的是你的肝功能异常了，合成蛋白质的能力减弱，而肝细胞修复又需要补充一定的蛋白质，可你坚持喂奶，你体内的蛋白质会大量地从奶水里丢失，这就不利于肝病的恢复。由于你白天、黑夜坚持给宝宝喂奶，你肯定很劳累，得不到很好的休息，这也不利于肝病的恢复。所以，你的肝功能越来越不好。因此，肝功能异常的乙肝妈妈，医生往往不建议母乳喂养。”

　　“原来是这样!”乙肝妈妈听得连连点头。接着她又问了我下一个问题：“我的HBV DNA一下子升得那么高，可我一直不知道，因为我以前的HBV DNA不太高。我在这种情况下已经给孩子喂了那么多天的奶，会不会害了孩子，把孩子传染上乙肝呀!”

　　这个问题我是如何回答的呢？明天我又要出门诊了，今天就先写到这时，请大家过两天再到我博客来看看。


http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/214295920.html

雁过留声

乙肝妈妈喂奶的纠结(2)：喂奶会不会传播乙肝？



标签： 乙肝妈妈  母乳喂养  病毒复制  母婴传播  分类： 乙型肝炎 2012-05-04 21:54
  　　上篇说到那位乙肝妈妈产后HBV DNA明显升高，而她自己并不知道，给孩子喂了奶，因此非常担心这样喂奶会把乙肝传染给孩子。那么，我是怎样回答的呢？这个问题我只是简单地回答了一句：“别担心，一般不会的。”可实际上，这个问题确实非常另人纠结，要说清楚很难。
　　母乳喂养对婴儿成长十分重要，与非母乳喂养的婴儿相比，母乳喂养的婴儿发育较好，发病较少。所以，世界卫生组织多次强调，尽可能用母乳喂养。但是，大家可以看一看世界卫生组织的网站中对乙肝传播途径的描述[1]：乙型肝炎的传播途径与艾滋病相同，且比艾滋病传染性强。儿童由于免疫系统未发育健全，可能通过与已被感染家人间的相互接触所导致感染。艾滋病母亲喂奶可增加艾滋病母婴传播的风险，因此人工喂养是最安全的喂养方式[2]。乙肝妈妈母乳喂养增加了儿童密切接触传染源的机会，且有可能较快地消耗儿童体内的抗HBs，那么，乙型肝炎会不会通过喂奶而导致婴儿感染呢？
　　有医生调查了北京市、甘肃省和浙江省宁波市1997-2005年共719例母婴传播感染的儿童，对他们感染HBV的相关因素在单因素的基础上进行多因素非条件Logistic回归分析发现母乳喂养仍是其危险因素之一[3]。但近来复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室郑英杰副教授研究者对在全世界公开发表的32项研究进行了系统综合分析，结果表明，乙肝母亲所分娩的5650例婴儿在接受常规乙肝疫苗免疫接种后，有244例（4.32%）会出现乙肝病毒（HBV）感染；其中，母乳喂养的2717名婴儿，发生HBV感染者114例（4.2%），进行人工喂养的2933名婴儿，发生HBV感染者130例（4.4%）。提示，母乳喂养与人工喂养的婴儿发生HBV感染的比例相当；无论母亲为HBeAg阳性或阴性，母乳喂养和人工喂养的婴儿发生HBV感染的概率相似[4]。
　　人民医院庄辉院士认为，乙肝妈妈喂奶的主要依据是：①WHO报告，无证据表明，HBsAg携带者母亲母乳喂养婴儿会增加HBV母婴传播危险；②英国对126名受试者研究显示，与非母乳喂养的婴儿比较，HBsAg阳性母亲哺乳的婴儿HBV感染危险并未增加；③美国疾病预防与控制中心报告，即使在乙肝疫苗问世前，也未报告哺乳可传播HBV，母乳喂养不需要延迟至乙肝疫苗全程免疫后；④美国、意大利、我国台湾和香港6项有对照的研究表明，慢性HBV感染母亲哺乳和人工喂养的两组婴儿HBV感染率无差异，说明慢性HBV感染母亲给婴儿哺乳是安全的[5]。因此，我国的《慢性乙型肝炎乙型肝炎防治指南》中指出：新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[6]。
　　那么，HBV DNA高复制的母亲喂奶会不会比低复制的母亲传播乙肝的风险大些呢？如果这样的母亲乳状皲裂、渗血，而孩子又有皮肤或黏膜的破损，会不会有风险呢？这么细致的研究目前还没有。因此，许多妇产科医生对此仍顾虑重重。
　　我个人认为，母亲的HBV DNA非常高，大于10的7次方，母亲乳头皲裂、渗血，新生儿乙肝免疫球蛋白被动免疫消失，而乙肝疫苗免疫失败或抗体产生较晚的孩子，可能还是存在着一定的风险，只不过风险不是太大。所以，我只能回答她：“别担心，一般不会的。”特殊情况会不会有，我也说不好。
　　这位乙肝母亲的问题并没有到此结束。她的转氨酶明显升高，病毒复制活跃，按照我国的《慢性乙型肝炎防治指南》，她应该进行抗病毒治疗。但是，她非常想和其他妈妈一样用母乳哺育自己的孩子，如果抗病毒治疗有了效果，她的转氨酶恢复正常，她能不能继续喂奶呢？今天已经写了很多，时间也太晚了，请大家过几天再看我的博客。

参考文献

[1]       WHO. Hepatitis B. 2011-4-12. http://www.who.int/immunization/topics/hepatitis_b/en/.
[2]       中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订. 艾滋病诊疗指南. 中华传染病杂志. 2006. 24(2): 133-144.
[3]       王富珍, 郑徽, 陈园生等. 接种重组乙型肝炎疫苗(酵母)阻断乙型肝炎病毒母婴传播的影响因素分析. 中国计划免疫. 2007. 13(4): 298-302.
[4]       Zheng Y, Lu Y, Ye Q, et al. Should chronic hepatitis B mothers breastfeed? a meta analysis. BMC Public Health. 2011. 11: 502.
[5]       庄辉. 感染HBV母亲给婴儿哺乳是安全的. 中国医学论坛报. A2版 ,2011.
[6]       中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎险防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志. 2011. 27(1): 1-16.









乙肝妈妈喂奶的纠结(3)：服药治疗的乙肝妈妈能喂奶吗？



标签： 乙肝妈妈  母乳喂养  药物治疗  分类： 乙型肝炎 2012-05-09 21:37
  　　这几天又总结病例又要写论文，太忙了。今天终于挤出一点时间写博客。上回写到那位乙肝妈妈需要抗病毒治疗，但由于她特别想给孩子喂奶，所以反复问我治疗期间能否喂奶这个问题，如果服抗病毒药期间不能喂奶，她宁愿保肝治疗。
　　这个问题非常复杂，我在门诊没有回答她，答应她在博客中详细地写出来。昨天她又来信催问，我今天还是赶快写出来让大家看看吧。
　　首先要告诉大家的是：绝大多数药物都能通过乳汁分泌。所以，母亲无论吃什么药，只要喂奶，孩子就会和妈妈同时服到药物。宝宝的肝肾功能尚未发育完全，对药物的代谢也差，所以，如果这种药物有副作用，就有可能伤及宝宝。但不同的药透过乳汁的浓度是不同的，透过浓度较少，对宝宝的伤害可能也会少；有些药物副作用较少，所以宝宝吃一些也没有太大关系。我向大家介绍一本书。书名为《药物与母乳喂养》，是美国Hale博士写的，已被翻译成中文，由人民卫生出版社出版。这本书也是一位乙肝妈妈给我提供的。
　　
　　在一书中，Hale博士将药物的哺乳危险性等级为L1～L5 五个等级：
　　L1．最安全(Safest)：许多哺乳期母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加；在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险。这些药物可能对哺乳婴儿的危害甚微，或者婴儿口服后不能被吸收利用。
　　L2．比较安全(Safer)：在有限数量的对哺乳期母亲用药研究中没有证据显示对婴儿副作用增加；和/或哺乳母亲使用该种药物对婴儿有害性的证据很少。
　　L3．中等安全(Moderately Safe)：没有在哺乳期妇女中进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划分至该级别，不管其安全与否均属于此级。
　　L4．可能危险(Possibly Hazardous)：有哺乳期母亲用药对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳期母亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。
　　L5．禁忌(Contraindicated)：有研究已证实对哺乳期母亲使用该药对婴儿有明显的危害，或者该药物对婴儿产生明显危害的危险性较高，哺乳期母亲应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于哺乳期妇女。
　　这本书中提到的唯一一个治疗乙型肝炎的药物就是拉米夫定。拉米夫定被归为L2级。这是因为已经有了几项拉米夫定哺乳安全性的试验[1-4]。这些研究显示，婴儿通过母乳摄入拉米夫定的药量相对于治疗剂量是微不足道的。但是，到目前为止，替诺福韦的研究仅限于动物[5-8]，未检索到有关替比夫定、阿德福韦和恩替卡韦在哺乳期安全性的动物或人的研究。而且，成人服用替比夫定就有引起CK升高、肌病和周围神经病的报道[9, 10]；阿德福韦和替诺福韦有潜在的肾损害[11]，更重要的是这两种药物都可能影响血磷的代谢，从而导致骨质疏松[12-14]。因此，婴儿摄入是否有害则无从得知。尽管拉米夫定在哺乳期应用比较安全，或者其他药物也不至于伤害到婴儿，但还有一点可能大多数人没有考虑到：万一所生的婴儿母婴阻断失败，他在哺乳时长期服用小剂量的抗病毒药，很可能导致耐药，造成他长大后治疗困难。
　　那么，服用保肝药治疗过程中能不能喂奶呢？大多数保肝药或治疗乙肝的中成药、降酶药都没有做过哺乳期安全性的研究，这些药物也可以透过乳汁。一例母亲的婴儿脸上长了许多成人才长的痤疮，详细了解后才知道，母亲服用甘草酸类药物降酶，甘草酸类药物有激素样作用，导致婴儿长了痤疮。还有一位母亲吃着中成药治疗乙肝，这些药物大多有清热作用，所以孩子吃奶时总拉稀，一直到母亲停止服药，孩子的腹泻才好。
　　所以，如果母亲需要治疗，医生往往不建议在服药期间喂奶，或者经过权衡利弊再喂奶。如果乙肝妈妈用其他方式喂养孩子有困难，当然可以做出母乳喂养的选择。
　　这位乙肝妈妈的三个问题我都写在博客中了，希望她和其他乙肝妈妈看到后会满意。



乙肝妈妈喂奶的纠结(4)：服药妈妈能不能停药喂奶？


标签： 乙肝妈妈  母乳喂养  药物治疗  分类： 乙型肝炎 2012-05-27 22:17
  　　前一段时间，我连续写了一位乙肝妈妈喂奶的三个非常纠结的问题，满以为非常全面了。没想到这两天，新的问题又出现了。
　　几位乙肝妈妈来信说：“蔡医生，您说我们服药期间最好别喂奶，那我们把药停了能不能喂奶呢？如果停药喂奶，需要停几天药物才能给宝宝喂奶呢？”
　　我们吃着药物生育的乙肝妈妈有两种情况：一种是妊娠后期服用抗病毒药进行母婴阻断的，另一种情况是需要治疗，一直服用抗病毒药物边治疗边怀孕的母亲。我先说说后者吧!
　　如果母亲就是肝功能异常需要治疗的慢性乙型肝炎患者，且一起服用抗病毒药物，整个妊娠期间都是边治疗边怀孕的，如果没有达到我国的《慢性乙型肝炎防治指南》所规定的停药标准，产后为了哺乳停药则是有很大风险的。其一是母亲的疾病肯定会复发，出现肝功能异常，甚至导致重症肝炎，这不仅像我第一篇喂奶纠结中写的那样，不能喂奶了，而且还会对母亲本人造成很大伤害，甚至导致耐药，给以后的治疗造成更大的麻烦。所以，这类母亲千万不要为了给孩子喂奶而随便停药。如果停药喂奶，还不如吃着药喂奶的风险小呢!
　　现在我再说说妊娠后期服用抗病毒药进行母婴阻断的母亲。这些母亲在生育前一般都是肝功能正常，不需要治疗的乙肝病毒携带者，她们服药并不是为了治疗自己的疾病，仅仅是为了降低母亲血液中的HBV DNA水平，减少乙肝母婴传播的风险。产后她们也不需要长期治疗，我们一般在产后42天复查时建议她停药。在产后服药时不建议喂奶，但等到产后42天停药时，母亲早已经自动回奶了，没有奶可以喂宝宝了。
　　那么，又有人问：能不能把孩子生出来就停药，停药后就喂奶呢？这个问题要从母婴阻断用药为什么要在产后1个月或42天复查时停药说起。乙肝抗病毒药用于母婴阻断的想法来自于艾滋病母婴阻断，但治疗方案设计来自于第一个核苷(酸)类抗乙肝病毒药——拉米夫定的一项临床试验。这是拉米夫定刚刚上市时由葛兰素公司发起的一项全球多中心临床试验。这项试验我们医院妇产科也参加了，由于我参加了上市前的临床试验，因此这项试验的启动会我也参加了。当时对产后停药的时间问题是这样考虑的：这些母亲虽然不用治疗，但拉米夫定停药后，HBV DNA肯定会发生反弹。母亲在产后的第一个月内(坐月子期间)体质是比较虚弱的，免疫力是低下的，如果有产后立即停药，有可能随着HBV DNA的反弹，出现肝功能升高。产后42天，产妇一般要到医院复查。那时产妇的体质已明显恢复，再经过医生对产后妇女的全面检查，就可以决定停药了。我至今认为，这种设计中合理的。我们医院的妇产科也一直延用这种停药方案。所以，如果孩子出生后母亲就停药，不是完全不可以，但停药后母亲HBV DNA反弹，若再加上母亲体质虚弱，喂奶劳累等因素，很可能造成肝功能异常。因此这种作法我认为不宜提倡。
　　如果母亲非要停药喂奶，停多久就能喂奶呢？实际上，这涉及到药物多久从母体完全排泄的问题。大家可以看一看拉米夫定和替比夫定的说明书，拉米夫定的半衰期是5～7小时，替比夫定的半衰期是40～49小时，一般过5个半衰期药物就完全从体内消除。而且，只要第二天不再服药，血液中的药物浓度就会越来越低，奶水是的药物也随之减少，很小的药量也不会对婴儿造成伤害，因此一般停药后第二天就可以喂奶了。
　　这就是我回答的第四个乙肝妈妈喂奶的纠结问题。服药的乙肝妈妈是否喂奶，请自己权衡。

fairysun

fairysun

那天我去地坛正好碰上这位妈妈

蔡大夫解释的特别仔细.........

受益良多   本来我也打算不母乳的

再看看自己的情况

决定还是母乳......

腰果妈

我异常滴时候也母乳了

过两天再查查肝功7

雁过留声

腰果妈 发表于 2012-5-5 20:16
我异常滴时候也母乳了

过两天再查查肝功7

肝功“ALT 7？”

腰果妈

查查7=查查去

过两天胖老二打第三针疫苗  我一起查个肝功

揽月九天

我特别想知道打完免疫球蛋白 多久才能产生抗体呢
现在医院一般都是生完就立即让孩子吸允乳头了
为了早开奶 对孩子的发育也好
这样在产生抗体之前就吸允了妈妈的奶 可以吗？

大多数即便能打免疫球蛋白的医院  也都是生完几个小时之后才给孩子打的
我的纠结就是  到底什么时候才能开始给孩子吃母乳呢？

腰果妈

俺是第四天验完乳汁才给娃吃滴

雁过留声

腰果妈 发表于 2012-5-6 08:56
查查7=查查去

过两天胖老二打第三针疫苗  我一起查个肝功

祝好运！