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方清医生关于乙肝抗病毒治疗问题的若干理解和建议
全网发布：2012-04-12 11:38 发表者：方清 (访问人次：366)
慢性乙肝抗病毒治疗问题，是网友、病友和医生们都讨论交流最热的问题，也是众多朋友急切要求我给出一个自己解读的热点问题。尽管本人才疏学浅，也还是勉强发表一些本人不太成熟的想法，供朋友们参考和指证，我想这也会促进本人认知的改进。
（一）中国乙肝防治指南是反映乙肝治疗决策最权威的一本文件，是每位中国肝病专科医生必须学习和参照的资料之一。指南本身是基于循证医学原则制定，符合循证医学的理念及基本特征：（1）汇集了当今全世界范围内最可靠的医学科学证据为基础，经过科学评估给予不同可信级别的推荐意见供医生参考，指南是供专科医生学习和参考，用来指导专科医生医疗实践的工具之一。注意指南不能替代医生，也不具有强迫医生完全遵照执行的效力。（2）循证医学，包括指南都还在初期发展阶段，也存在其局限性，尤其是它不能够回答所有的问题，只能回答目前已经开展了临床试验或已经有可靠临床试验已回答的问题，在乙肝治疗中，还有许多问题有待科学试验去回答，因而还有很多临床医生在采用的治疗意见，指南还不能给出评价，不能给出评价的治疗意见不见得是不科学的意见，只是需要今后需要有证据来检验。尤其是在中西方文化和医疗环境及理念上，西医理念是主张“做一双均码的鞋，适合所有人穿”，中医理念是“根据一个人，定做一双鞋给一个人穿”，虽然我们的理念更先进，且还有中医药瑰宝，但是在组织临床试验和进行科学论证方面却不如西医理念来的容易，中国医生的血液也就与西方医生血液不同，正是这方面的文化和理念差异，虽然乙肝病人绝大多数在中国而不是发达国家和地区，中国医生个体的具体临床经验也是其他地区的个体医生所难于启及的，一个中国医生看1个月的乙肝病人超过美国医生看一辈子的乙肝病人是很常见的，但是我们的思维和我们的个体化医疗理念及实践和缺乏科学试验的能力都导致拿出科学证据很难，从而形成目前指南内容主要是参考发达区域的临床试验的结局。（3）正是因为科学是不断发展的，指南也是会不断更新的，科学证据的获得和去伪存真都是一个动态的过程。再次提醒一般病友，指南是供专科医生参考使用的，指南不是一成不变的死书本，医疗的决策必须在专科医生指导下进行，而不能是病人简单参照指南进行。（4）循证医学强调 最好的科学证据与临床经验及病人价值三者的最好结合。在当前，来源于我们国内科学证据比较缺少的特殊阶段，中国医生的临床经验和病人价值就尤显重要。所谓病人价值，那就是决策是否能够保证病人个体的最大利益，前提就是病人要能够承受的起，能够按医嘱长期坚持，能否通过长期坚持付出的代价值得获得的生活质量改善，而不是起到负面作用。（5）循证医学强调终点指标作为医疗决策价值的重要性，弱化了中间指标。然而就乙肝而言，由于病程漫长，终点指标如病人是否发生肝硬化。是否出现肝癌，是否死亡，是否医疗成本-效益比例比较好等等问题都需要长期的实践才能被证明。因而在目前的乙肝指南中，采信的中间指标非常多，如是否HBVDNA转阴，是否e抗原转阴，是否肝功能正常，是否肝纤维化程度降低等等，通过这样一些中间指标与终点指标发生间接而不是直接联系，这就决定了目前乙肝防治指南中采信证据的质量整体偏低，过于重视中间指标或过于重视某一项干预措施就会给医疗干预留下很多潜在的风险。正是基于这个，目前如何实践好指南，不同的医生之间其实差异是非常大的。宜昌市中心人民医院肝病科方清
（二）我对抗病毒治疗的个人实践体会和建议：
1. 抗病毒治疗不能彻底乙肝病毒或不能直接清除乙肝复制的模板或病毒“妈妈”，但是他是目前唯一能够被证明可以直接干预病毒复制的中间环节而发挥降低病毒负荷的治疗方式，在乙肝治疗中占据特殊地位，但不是唯一。作为乙肝防治的终极目的是：延缓肝硬化的发生，延缓病人死于失代偿期肝硬化的时间，以及延缓或减少病人发生肝癌或延长肝癌的生存时间，防治肝炎发作或严重肝炎死亡，提高病人的生活质量和生存时间。那么，除了抗病毒治疗以外，从病人的正确疾病认知和心理调整，乙肝社会歧视的消除，健康生活和行为方式干预，家人的预防干预和心理调整，肝炎发作时对症治疗，平日的中医药调养到出现肝硬化或肝癌时的各种治疗内外科治疗手段，甚至国家对医疗政策的调整等都有利于我们实现乙肝防治终极目标的方式。如果关注点只在抗病毒治疗一点上，置其他方式盲顾，那么也难于实现抗病毒治疗的本意。一句话，要用全局的观念出发来审视抗病毒治疗的作用和意义。
2. 抗病毒治疗在国内的开展存在许多难于解决的现实问题:
首先就是病人的依从性问题。客观讲，治疗疗程长，药费贵，就诊不方便，容易发生耐药，且病人症状轻微，药物治疗还有不良反应等等，主观上，病人健康教育不足，心态调整不到位，普遍经济条件不佳，医患沟通不到位，医生们的观念也还往往存在不一致等等，都非常容易导致病人很难坚持长期的抗病毒治疗。可以说，作为医生，在我要给病人进行抗病毒治疗前，我就已经可以预计如果不下足功夫教育病人，绝大多数病人依从性肯定是不好，既然能够预见到这个问题，所以选择治疗对象和开始治疗的时机就必须做足准备工作，在确认病人依从性之后，才能在有监控措施保证前提下开展治疗，不然，中途而费的治疗是很危险的。我觉得我的担心不是多余的。
方清医生意见：如上所言，我再次强调抗病毒治疗只是综合医疗干预乙肝的一个局部问题，是否推荐病人抗病毒治疗远非严格按照指南的抗病毒治疗指证严格操作，下个医嘱就可以的，必须谨慎再谨慎，需要医生和病人都有足够的耐心，需要审慎决策，一旦决策了，就是坚决的执行。执行力是决定和保证抗病毒为有益病人的关键，花点准备时间是很有必要的，也是必须的。
其次是治疗对象的选择和治疗药物的选择目前也存在不少争议。我就不列举争议了，简而言之，选好自己信任的好医生，保持长期固定随访合作，对于病人而言就OK了，不要过多去关注医生间专业问题的细节差异或争议，作为病人，您很难有判别能力，何苦了，留给咱们医生来研讨，您受益就行了。
方清医生意见：以病人依从性为首要考虑问题的出发点，对指南抗病毒治疗指证的最低门槛适当提高，以尽可能规避依从性不佳的抗病毒治疗潜在风险。具体做法包括：
1. 30岁以内病人原则不推荐抗病毒治疗，以观察病人自然病史变化为首要任务，除非病人已经出现慢性肝损的明显表现甚至肝硬化的表现，除非病人抗病毒的意愿强烈且有经本人确认具备长期治疗的依从性可能，主观愿意且客观能够承担风险者例外。这个阶段我的判断和意愿为弱，病人意愿为主。
2. 30岁至35岁阶段的男性，是否抗病毒治疗，我的意愿和病人意愿平等。我的意愿主要参考病人既往病程特征和家族背景特征，和影响病人依从性的各种因素评估，这存在很大灵活性。
3. 35岁-45岁阶段的所有人：这个阶段是我认为的乙肝最高危年龄阶段，也是病人最不能出事的阶段，都是家里顶梁柱。我会根据病人自然史，选择合适病人和治疗指证积极把握治疗时机，积极开展抗病毒治疗，这个阶段是是否抗病毒我的意愿为主，病人意愿为弱。
4. 45岁-60岁阶段：抗病毒治疗在我整个医疗干预中的地位会出现明显下降。具体处理意见如3）
5.60岁以上：抗病毒治疗的地位为进一步下调。
3. 抗病毒治疗药物的具体选择：这是个复杂问题，参考原则同指南，结合一定个人经验，我就不在这里累述无益。请选择好您的医生，信任和配合他，抗病毒治疗的专业技术对于专科医生并非很难的事情。参加本站文章《固定医生长期随访的重要意义》。
总之，一旦选择抗病毒治疗，以目前的药物，至少要做10年以上持续干预的思想准备和经济准备。因而，抗病毒治疗是好武器，但是是必须慎重决策使用的重武器，因为一旦开始，我们就必须和我们的医生一起战斗到底。
当然上述意见也不是一成不变，还需要根据具体医学的发展和医生包括我本人的认知能力不断提升而做出调整，但是这代表我目前的意见。
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楼主: 751120
发表于 2012-4-14 16:35
注射派罗欣的步骤和方法是什么？ 
