本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-12 22:28 编辑
(1) 对已经使用拉米的患者:
用拉米5年没有耐药的,那么以后再耐药的可能性就很小很小的了。据我所知,如果用拉米如果五年没有耐药,不应该换药。
如果一千万个患者用了拉米,至少250万患者可能安然无恙,五年后十年后都不会耐药。但愿每一个已经使用了拉米的患者都属于那250万个拉米幸运儿。
我要说的是对大多数人(可能是75%的人)来说,用拉米冒着最终耐药的巨大风险,但并不是每一个人。如果患者因为经济或其它原因而首选了,必须对耐药风险搞清楚,仍然应该了解拉米耐药的风险,然后得到一个很好的医生的指导,对规范用药和出现状况时如何应对有个用药管理,可以降低风险。
(2)对才决定要开始抗病毒,并且有能力选择药物的患者:
一般患者,用了拉米耐药后,忙着换药,再换药,了解这些不断发生的故事,对患者抗病毒药物初选是很有帮助的。而抗病毒药物初选对以后的治疗影响极大。
使用拉米单药,一定要想清楚耐药问题. 因为75%的人会最终耐药.其交叉耐药给患者带来巨大的治疗麻烦, 太多患者,从拉米开始用药,然后,不断耐药,不断单药换要,最后变得治疗很困难。
千万不要培养病毒与时俱进,使得病毒产生超级抗药能力。在力所能及的范围内,一定要从一线抗病毒开始选择抗病毒方案。长期来看,反而会降低终生的医疗费用。
拉米夫定耐药不仅本药无效,有更多的害处:①病情又回到治疗前的状态,如果继续单药可能病情加重;②对核苷同类药交叉耐药(替比夫定无效,恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用,较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药);③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。
http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0102dqm2.html 这里有骆老的帖子,分析了一个网友的耐药经过。
案例分析一:一位网友的耐药经过
【dhy760402先生的跟帖】2011-07-03 10:48:29
我男,现年35岁。2000年体检发现大三阳,吃了些中成药和草药,肝功能开始不正常,于时开始了漫漫的治疗过程。 2000年转氨酶始终在50至100间反复,2001年5月检查HBV DNA结果为2016(正常值小于1.6),开始服拉米夫定,一个月后DNA检查转阴,肝功能也自然回归正常。一年后自行停服了拉米,半年后感觉不适,检查HBV DNA和转氨酶均已反弹。 在2003年又开始服用拉米夫定,此后肝功能很快正常,但DNA下降缓慢,直到2006年4月再次检查DNA,反弹为6.52*10^7,医生说拉米已耐药(点评一)。 医生说需要更换贺维力。服用贺维力后HBV DNA又开始缓慢下降,但降到一定程度后再也降不下去了。2007年3月HBV DNA为5.59*10^4, 到了同年8月又反弹为2.02*10^5,此时肝功能基本正常(点评二)。 医生又建议我拉米和贺维力联合使用,于是我开始联用至今。此后定期检查DNA结果:2007年11月3.66*10^4;2008年2月,5.25*10^4; 8月4.9*10^3;12月5.1*10^3;2009年5月6.8*10^3;10月2.7*10^3;最近的一次2010年8月,3.4*10^3。此期间,肝功能检查基本正常(点评三)。 经咨询多位医生意见,2010年10月开始将拉米夫定改恩替卡韦一片、加阿德福韦一片。HBV DNA开始下降,到今年3月时HBV DNA 已为阴性。但最近HBV DNA又为阳性了(点评四)。
【博主点评】
点评一 五年前核苷类药还只有拉米夫定上市,长期用单药每年有20%的患者发生耐药,服药四五年后有80%以上的患者耐药。我国现有数十万人拉米夫定耐药,当时很无奈,现在已有5种核苷类药,不规范用药,主要由于无知。 dhy760402先生03年拉米夫定1年,停药半年病毒反弹,再次用拉米夫定继续治疗3年,累计用单药4年,能逃脱耐药的只是很少数。 再次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,但他安于肝功正常,3年中没有做耐药试验,甚至连常规的病毒定量也不曾检查。耐药是逐渐发展的,最初只有单个位点M204V/I变异,继续单药治疗,耐药位点会逐个增加:L 180M、V173L、L80V/I。 他二次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,医生没有警惕要做耐药试验,直至3年后病毒反弹到7次方,可能耐药情况已较复杂,医生才判定耐药。 拉米夫定耐药不仅本药无效,有更多的害处:①病情又回到治疗前的状态,如果继续单药可能病情加重;②对核苷同类药交叉耐药(替比夫定无效,恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用,较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药);③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。 点评二 拉米夫定耐药后应加服阿德福韦、而不应换用阿德福韦单药。 阿德福韦单药对“大三阳”肝炎,初治1年不耐药;但如果拉米夫定耐药后换阿德福韦单药1年的耐药率9%。 拉米夫定和阿德福韦联合治疗能降低各自的耐药率;而耐药后单药轮换将促使提前发生耐药,当前在临床中已有共识,这是最犯禁忌的。很遗憾,那时有些医生还不了解。 dhy760402先生06年换阿德福韦(贺维力)后HBV DNA又缓慢下降,但降到一定程度后再也降不下去了。因为阿德福韦在抗病毒药物中是药效最低的,这也可能是其病毒迟迟不降的原因,当时只能做耐药试验才能确定。 直到第二年病毒从4次方反弹到5次方,才醒悟过来,可能有些迟了。 点评三 拉米夫定单药耐药、而且病毒水平较低的患者,或者拉米夫定和阿德福韦都耐药、而变异位点较少、病毒水平也较低的患者,改用两药联合治疗也可能有效。 dhy760402先生没有做过耐药试验,确切情况不很清楚。在2007年到2010年的近3年中联合治疗,病毒水平从5次方降到3次方,还没有转阴。显然,继续如此治疗,可能情况更加复杂,病毒转阴可能渺茫。 点评四 拉米单耐药或与阿德双耐药,换用替诺福韦是首选的,一般都会有效,但境内尚未上市。因广州毗邻香港,现在我门诊已有不少患者用此药治疗,但内地的患者较难获得,药费也难承受。 其次是用恩替卡韦每天2片,大约对80%此类患者有效。 过去因顾虑药费高昂,我也用过恩替卡韦和阿德福韦各1片,在拉米夫定单耐药、病毒反弹较低、变异位点不复杂的患者,短期内也常有效。 拉米夫定耐药的患者换恩替卡韦1片,因两者交叉耐药, 1至5年恩替卡韦也耐药分别有6%、15%、36%、47%和51%。阿德福韦药效最低,在“各1片”中可能不足以抑制拉米和恩替双耐药的病毒株。 对拉米和阿德双耐药患者,“各1片”中的阿德福韦难以抑制拉米耐药病毒;既然耐药的拉米不能抑制阿德耐药病毒,与拉米交叉耐药的1片恩替卡韦也难着力。 dhy760402先生10年10月换用“各1片”,5个月后病毒转阴(?),但继续3个月后病毒又转阳了。 点评五 dhy760402先生说他最近的种种症状,我没有亲见患者,很难评估他当前的病情。但从00年发病,走上漫漫的治疗之路,多次病毒反弹,换用核苷类药后有多次反弹,可能病情加重,至少是心力交瘁。 他问:“下一步我该如何治疗啊,无奈中……” 决不能心理崩溃,反思过去,重塑未来。 当务之急是要做耐药试验,查清楚耐药情况和变异位点,在困难中找出路。 现在改用2片恩替卡韦行不行?要看耐药试验的结果。 恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药,即使用2片也比未耐药时药效降低到十分之一。已经“各1片”用过近半年,病毒反弹阳性,不知有没有耐药;即使没有,继续2片不同于开始就2片,2片也有发生恩替卡韦耐药的可能性。 现在就希望试验结果病毒变异不复杂,短期2片能稳定病毒转阴,如果替比夫定的位点没有变异,又难买到替诺福韦,可换替比夫定加阿德福韦(贺维力)2片。 如果他在广州,家境宽裕,最好去香港买替诺福韦。
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