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标题: 警惕！拉米75%患者最终耐药, 耐药后又应对不当，患者栽跟头 [打印本页]
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-8-27 14:17 标题: 警惕！拉米75%患者最终耐药, 耐药后又应对不当，患者栽跟头
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-12 22:28 编辑
(1) 对已经使用拉米的患者：
用拉米5年没有耐药的，那么以后再耐药的可能性就很小很小的了。据我所知，如果用拉米如果五年没有耐药，不应该换药。
如果一千万个患者用了拉米，至少250万患者可能安然无恙，五年后十年后都不会耐药。但愿每一个已经使用了拉米的患者都属于那250万个拉米幸运儿。
我要说的是对大多数人(可能是75%的人)来说，用拉米冒着最终耐药的巨大风险，但并不是每一个人。如果患者因为经济或其它原因而首选了，必须对耐药风险搞清楚，仍然应该了解拉米耐药的风险，然后得到一个很好的医生的指导，对规范用药和出现状况时如何应对有个用药管理，可以降低风险。
(2)对才决定要开始抗病毒，并且有能力选择药物的患者：
一般患者，用了拉米耐药后，忙着换药，再换药，了解这些不断发生的故事，对患者抗病毒药物初选是很有帮助的。而抗病毒药物初选对以后的治疗影响极大。
使用拉米单药，一定要想清楚耐药问题. 因为75%的人会最终耐药.其交叉耐药给患者带来巨大的治疗麻烦， 太多患者，从拉米开始用药，然后，不断耐药，不断单药换要，最后变得治疗很困难。
千万不要培养病毒与时俱进，使得病毒产生超级抗药能力。在力所能及的范围内，一定要从一线抗病毒开始选择抗病毒方案。长期来看，反而会降低终生的医疗费用。
拉米夫定耐药不仅本药无效，有更多的害处：①病情又回到治疗前的状态，如果继续单药可能病情加重；②对核苷同类药交叉耐药（替比夫定无效，恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用，较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药）；③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。
http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0102dqm2.html 这里有骆老的帖子，分析了一个网友的耐药经过。
案例分析一：一位网友的耐药经过
【dhy760402先生的跟帖】2011-07-03 10:48:29
我男，现年35岁。2000年体检发现大三阳，吃了些中成药和草药，肝功能开始不正常，于时开始了漫漫的治疗过程。
2000年转氨酶始终在50至100间反复，2001年5月检查HBV DNA结果为2016（正常值小于1.6），开始服拉米夫定，一个月后DNA检查转阴，肝功能也自然回归正常。一年后自行停服了拉米，半年后感觉不适，检查HBV DNA和转氨酶均已反弹。
在2003年又开始服用拉米夫定，此后肝功能很快正常，但DNA下降缓慢，直到2006年4月再次检查DNA，反弹为6.52*10^7，医生说拉米已耐药（点评一）。
医生说需要更换贺维力。服用贺维力后HBV DNA又开始缓慢下降，但降到一定程度后再也降不下去了。2007年3月HBV DNA为5.59*10^4, 到了同年8月又反弹为2.02*10^5，此时肝功能基本正常（点评二）。
医生又建议我拉米和贺维力联合使用，于是我开始联用至今。此后定期检查DNA结果：2007年11月3.66*10^4；2008年2月，5.25*10^4； 8月4.9*10^3；12月5.1*10^3；2009年5月6.8*10^3；10月2.7*10^3;最近的一次2010年8月,3.4*10^3。此期间，肝功能检查基本正常（点评三）。
经咨询多位医生意见，2010年10月开始将拉米夫定改恩替卡韦一片、加阿德福韦一片。HBV DNA开始下降，到今年3月时HBV DNA 已为阴性。但最近HBV DNA又为阳性了（点评四）。
【博主点评】
点评一
五年前核苷类药还只有拉米夫定上市，长期用单药每年有20%的患者发生耐药，服药四五年后有80%以上的患者耐药。我国现有数十万人拉米夫定耐药，当时很无奈，现在已有5种核苷类药，不规范用药，主要由于无知。
dhy760402先生03年拉米夫定1年，停药半年病毒反弹，再次用拉米夫定继续治疗3年，累计用单药4年，能逃脱耐药的只是很少数。
再次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢，但他安于肝功正常，3年中没有做耐药试验，甚至连常规的病毒定量也不曾检查。耐药是逐渐发展的，最初只有单个位点M204V/I变异，继续单药治疗，耐药位点会逐个增加：L 180M、V173L、L80V/I。
他二次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢，医生没有警惕要做耐药试验，直至3年后病毒反弹到7次方，可能耐药情况已较复杂，医生才判定耐药。
拉米夫定耐药不仅本药无效，有更多的害处：①病情又回到治疗前的状态，如果继续单药可能病情加重；②对核苷同类药交叉耐药（替比夫定无效，恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用，较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药）；③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。
点评二
拉米夫定耐药后应加服阿德福韦、而不应换用阿德福韦单药。
阿德福韦单药对“大三阳”肝炎，初治1年不耐药；但如果拉米夫定耐药后换阿德福韦单药1年的耐药率9%。
拉米夫定和阿德福韦联合治疗能降低各自的耐药率；而耐药后单药轮换将促使提前发生耐药，当前在临床中已有共识，这是最犯禁忌的。很遗憾，那时有些医生还不了解。
dhy760402先生06年换阿德福韦（贺维力）后HBV DNA又缓慢下降，但降到一定程度后再也降不下去了。因为阿德福韦在抗病毒药物中是药效最低的，这也可能是其病毒迟迟不降的原因，当时只能做耐药试验才能确定。
直到第二年病毒从4次方反弹到5次方，才醒悟过来，可能有些迟了。
点评三
拉米夫定单药耐药、而且病毒水平较低的患者，或者拉米夫定和阿德福韦都耐药、而变异位点较少、病毒水平也较低的患者，改用两药联合治疗也可能有效。
dhy760402先生没有做过耐药试验，确切情况不很清楚。在2007年到2010年的近3年中联合治疗，病毒水平从5次方降到3次方，还没有转阴。显然，继续如此治疗，可能情况更加复杂，病毒转阴可能渺茫。
点评四
拉米单耐药或与阿德双耐药，换用替诺福韦是首选的，一般都会有效，但境内尚未上市。因广州毗邻香港，现在我门诊已有不少患者用此药治疗，但内地的患者较难获得，药费也难承受。
其次是用恩替卡韦每天2片，大约对80%此类患者有效。
过去因顾虑药费高昂，我也用过恩替卡韦和阿德福韦各1片，在拉米夫定单耐药、病毒反弹较低、变异位点不复杂的患者，短期内也常有效。
拉米夫定耐药的患者换恩替卡韦1片，因两者交叉耐药， 1至5年恩替卡韦也耐药分别有6%、15%、36%、47%和51%。阿德福韦药效最低，在“各1片”中可能不足以抑制拉米和恩替双耐药的病毒株。
对拉米和阿德双耐药患者，“各1片”中的阿德福韦难以抑制拉米耐药病毒；既然耐药的拉米不能抑制阿德耐药病毒，与拉米交叉耐药的1片恩替卡韦也难着力。
dhy760402先生10年10月换用“各1片”，5个月后病毒转阴（？），但继续3个月后病毒又转阳了。
点评五
dhy760402先生说他最近的种种症状，我没有亲见患者，很难评估他当前的病情。但从00年发病，走上漫漫的治疗之路，多次病毒反弹，换用核苷类药后有多次反弹，可能病情加重，至少是心力交瘁。
他问：“下一步我该如何治疗啊，无奈中……”
决不能心理崩溃，反思过去，重塑未来。
当务之急是要做耐药试验，查清楚耐药情况和变异位点，在困难中找出路。
现在改用2片恩替卡韦行不行？要看耐药试验的结果。
恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药，即使用2片也比未耐药时药效降低到十分之一。已经“各1片”用过近半年，病毒反弹阳性，不知有没有耐药；即使没有，继续2片不同于开始就2片，2片也有发生恩替卡韦耐药的可能性。
现在就希望试验结果病毒变异不复杂，短期2片能稳定病毒转阴，如果替比夫定的位点没有变异，又难买到替诺福韦，可换替比夫定加阿德福韦（贺维力）2片。
如果他在广州，家境宽裕，最好去香港买替诺福韦。
作者: tramp 时间: 2011-8-27 14:40
这个案例好像以前有战友发过，经典案例
作者: 把握当下 时间: 2011-8-27 15:09
用拉米的其实很多是有经济问题的战友，实际上如果遇到明白人，至少不会治坏，有一定希望治好
“再次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢，但他安于肝功正常，3年中没有做耐药试验，甚至连常规的病毒定量也不曾检查。”——骆抗先
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关键是定期检查+判断力，缺一不可
没有判断力必须上一线药，没钱也得上
作者: 从大到小 时间: 2011-8-27 17:32
这都是经验呀
作者: z3f 时间: 2011-8-27 18:00
积极预防拉米耐药更重要！
得益于定期复查和对拉米特性的深刻理解！
拉米攻略是个很好的策略！
已经选择拉米的战友们，必须都要好好的看看！好好的理解领悟一下！
尽量把自己的耐药风险降到最低！提前预防很重要！
好啦，就说这些吧！
作者: 灯代人间 时间: 2011-8-29 18:43
五年前核苷类药还只有拉米夫定上市，长期用单药每年有20%的患者发生耐药，服药四五年后有80%以上的患者耐药。我国现有数十万人拉米夫定耐药，当时很无奈，现在已有5种核苷类药，不规范用药，主要由于无知。
杯具还在继续，还有患者称自己为拉米人。
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-2 23:55
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-11 23:30 编辑
耐药发生最多的是服拉米夫定，而拉米夫定耐药同时会引起对替比夫定、甚至对恩替卡韦的交叉耐药；拉米夫定耐药后还使服阿德福韦的耐药易于发生，所以必需防止拉米夫定耐药。
初用拉米夫定一年的耐药率是20%，如果与阿德福韦合用，耐药率会降低到十分之一。所以拉米夫定决不用单药，这是预防耐药的第二要点。
这是骆老的帖子所言：
http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa01017v5g.html
乙肝贴士12：拉米夫定耐药防治要点
作者: z3f 时间: 2011-9-3 06:04
不想说啥啦，
楼主的目的是打压拉米！
但是，既然已经选择拉米的，
拉米人就要用好拉米！
既然选择了拉米，
就要对自己的选择负责到底！
呵呵…
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-3 15:31
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-13 22:51 编辑
南方周末：“乙肝首选药”贺普丁疑云
http://www.hbvhbv.com/forum/forum-viewthread-tid-1072750-fromuid-449528.html
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-6 19:37
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-8 22:46 编辑
我的病历：拉米一年变异——〉改用阿德！
http://www.hbvhbv.com/forum/forum-viewthread-tid-727230-fromuid-449528.html
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-6 21:01
http://www.hbvhbv.com/forum/thread-1050433-1-1.html
发表于 2011-6-20 21:47 |只看该作者 |倒序浏览 |打印
求救，立米耐药
506920711 一级士官
我是21岁发现（2007,4.21{农历}）ALT400多具体不清除了，吃的拉米到第6各月吧，
ALT 又高了，医生就让我吃拉米+阿德（天仙配）五年多了吧，最近2011.6.15查的
ALT207(最近以为失恋众多原因，再一次中午午休的时候打盹醒来晕倒了，到医院一
查ALT207，是不是耐药啦又，现在感觉乏力，没劲，不过我买了甘利欣胶囊吃了，
请病友给分析分析怎么办
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-8 20:54
拉米4年 这个月换啊德了 感觉前路一片迷茫·····
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-449528.html
作者: xzq201 时间: 2011-9-8 22:14
幸运的是，我先上干扰素了，要是干扰无效，以后还有选择机会。看来治乙肝得有点知识才行，国内医生的各种建议太多了
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-9 19:58
求助:拉米十代丁变异怎么办?
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-449528.html
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-10 23:15
单用拉米后单用阿德，双耐药，该怎么办
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-449528.html
作者: 大姐夫马甲 时间: 2011-9-10 23:21
本帖最后由 大姐夫马甲 于 2011-9-12 00:08 编辑
神奇的一群人。
我不想维护拉米，也不想维护恩替。
我只想说，盲目的崇拜这个和那个，都是愚蠢的，我是患者，在我行将就木前，我都是医院的甲方，我有自己的判断力，也遵循医生的教导。
请不要这样诱导我，也不要那样诱导我，都是非法的。
我讨厌楼主的语调，就就像哪个积极推从高铁的杨志军，我无法反对你，但是当你挥动另外一面红旗的时候，让我感觉到了厌恶。
作者: rinusyida 时间: 2011-9-10 23:27
大姐夫马甲 发表于 2011-9-10 23:21 
神奇的一群人。
我不想维护拉米，也不想维护恩替。
我只想说，盲目的崇拜这个和那个，都是愚蠢的，我是患者 ...
顶大姐夫！！楼主这样的帖子让人反感，就算你被拉米坑了，也是你个人的问题。
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-11 23:40
拉米不要首选，拉米不要首选，拉米不要首选
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-449528.html
作者: 大姐夫马甲 时间: 2011-9-12 00:40
你服用了一种目前来看疗效良好的药物，你就说他的好处就是了。
你干么整天盯着拉米说这个不好那个不好的，我已经服用了六年了，我换药也不是，不换药也不是。你诅咒我是不是？我忍了你很久了。都说要与人为善，我不知道你这样表达到底是害了大家还是帮了大家。
我今天忍不住也说你两句，做人不要太缺德。真的要做善事，要慢慢一点点的做，真的这个新药好，别贬低原来的药物，一点点大家都会知道的。
作者: rinusyida 时间: 2011-9-12 05:26
肯定是些拉米耐药过，就对拉米转向仇恨的小人吧？
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-12 10:39
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-12 10:48 编辑
回复 大姐夫马甲 的帖子
大姐夫马甲，用拉米5年没有耐药的，那么以后再耐药的可能性就很小很小的了。据
我所知，如果用拉米如果五年没有耐药，不应该换药。
如果一千万个患者用了拉米，至少250万患者可能安然无恙，五年后十年后都不会耐
药。但愿每一个已经使用了拉米的患者都属于那250万个拉米幸运儿。你就是一个幸运的人。
即使如此，更多地了解自己的正用的药，是每个患者对自己的负责。
我要说的是对大多数人(可能是75%的人)来说，用拉米冒着最终耐药的巨大风险，但
并不是每一个人。如果患者因为经济或其它原因而首选了，必须对耐药风险搞清楚，
仍然应该了解拉米耐药的风险，然后得到一个很好的医生的指导，对规范用药和出
现状况时如何应对有个用药管理，可以降低风险。
作者: 大姐夫马甲 时间: 2011-9-12 11:11
回复 爱妻大元帅 的帖子
我知道您说的事情，也不反对您说的事情。
但是总觉得那么别扭，还是我说的那句话吧。
就像我说恩替有致癌性质，我整天提这个，也不是好事情不是？
作者: z3f 时间: 2011-9-12 12:40
呵呵...
看来药物推广开始啦...
同志们，请擦亮双眸。。。
作者: 好容易来了 时间: 2011-9-12 16:56
爱妻大元帅 发表于 2011-9-2 23:55
耐药发生最多的是服拉米夫定，而拉米夫定耐药同时会引起对替比夫定、甚至对恩替卡韦的交叉耐药；拉米夫定耐 ...
我03年开始抗病毒，先是干扰素，后因故停药，复发后用拉米，
两年后耐药，联合阿德一段时间后，停拉米，单用代订后用阿甘定至今，
一切指标正常。最近医生说需要加服拉米和阿甘定联合治疗。
说如果耐药不仅节省不了银子，还会增加药费的。
我忐忑。
想用拉米联合阿甘定，不知医生和专家的经验如何？
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-12 18:25
好容易来了 发表于 2011-9-12 16:56
我03年开始抗病毒，先是干扰素，后因故停药，复发后用拉米，
两年后耐药，联合阿德一段时间后，停拉米， ...
我相信你的医生是正确的。拉米耐药了，要联合用药。1+1要远远大于2，拉
米和阿德的耐药点是不一样的。骆老最近的帖子说，很久以前，有医生会9个月拉米，
9个月阿德，后来不少人耐药了，长期的经验积累后，得出结论要拉米和阿德联合使
用。
如果说：初始用药选用拉米，是不得已而为之，没法避免，那么, 从耐药概率最高的
拉米用起，耐药后换为单用其它非一线抗病毒药，则是一个可以避免的巨大的错误。
我不是医生，也不是专家。
作者: 大姐夫马甲 时间: 2011-9-12 21:06
回复 爱妻大元帅 的帖子
你也别迷信的，骆老是干扰素的先锋。
你换做10年前，跟他探讨，他一定会劝你用干扰。
每个人有自己的擅长的。别迷信，更别推而广之。
骆老只所以推崇恩替，有他的道理的，未必错误，但是有前提的，那就是，找他的人得都用得起恩替。
另外，他也未必全对，有时候善者还反而害了人。。。。。。等再过几年再下结论吧。
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-12 21:38
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-12 21:43 编辑
凡是兼听则明。如果仅仅应为你使用了拉米，就如此害怕别人谈拉米的一些重要问
题，那么论坛的天地宽广的很，有很多赞美拉米的地方，自有你英雄用武之地，不
用一头扎在这里如此害怕别人发出自己的声音。
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-12 21:42
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-12 22:14 编辑
回复 大姐夫马甲 的帖子
我没有说过我的话就是结论。也不会有人会把我的话当作科学的结论。你也不用如此
害怕别人的声音。
凡是兼听则明。如果仅仅应为你使用了拉米，就如此害怕别人谈拉米的一些重要问
题，那么论坛的天地宽广的很，有很多赞美拉米的地方，自有你英雄用武之地，不
用一头扎在这里如此害怕别人发出自己的声音。
我的原话是：:我相信你的医生是正确的。拉米耐药了，要联合用药。1+1要远远大于2，拉
米和阿德的耐药点是不一样的。"
这是我的相信的，我没提到过说恩替，我也没有说干扰素，我也没有说十年前，我只是告诉他什么可能是正确的。我相信，他会因此而对拉米耐药后的如何应对更加深思熟虑地去想问题。我也相信我的话没有误导他。患者自己有自己的判断力，也会看医生。
作者: 大姐夫马甲 时间: 2011-9-12 21:49
回复 爱妻大元帅 的帖子
所以，很简单，我也列了一个帖子，标题是：恩替卡韦可能致癌，按道理你应该鼓励我发这样的帖子，不是么？
但是说实话，连我自己都觉得别扭。
因为，我和其它使用了这些药物的人，有不少应该是清楚药物有副作用的。即便不清楚，在人家在使用的时候过分强调这些，总觉得不符合。。。。
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-12 22:13
回复 大姐夫马甲 的帖子
世界上令人别扭的东西很多，但并不一定是坏事。良药苦口。我不明白你为什么会觉得我会那么在乎恩替，又为什么会认为我那么在乎你对恩替
说什么？看官们自有自己的判断力，我不会指导你去说还是不说。
不过我告诉你，要说某种药如何如何，要用数据说话。很多东西长期服用可能致癌。有的是应为发现几个病例可能与使用某些药有关。使用数据，才能告诉患者风险有多高。拉米5年内耐药在75%以上，是这个耐药机率极高，以及一旦耐药，如何应对，在这两点上如果都没有处理好，很多患者就栽了跟斗。你或许不用搞清楚，但更多的患者在初始选药时，应该考虑的。
去吧，说您自己的话去吧，让别人走去。
作者: 工兵 时间: 2011-9-12 23:50
有钱恩替，没钱拉米
在中国，经济因素是最主要的决定
作者: 好容易来了 时间: 2011-9-13 14:28
回复 爱妻大元帅 的帖子
谢谢爱妻大元帅。如果联合用药，是否必须一致联合捆绑下去。比如用一段时间拉米，然后停了，继续阿甘定，不知后果如何？
作者: 爱妻大元帅 时间: 2011-9-13 22:47
联合用药，必须是同一天，拉米和另外一种药都吃。绝对不能今天拉米，然后，明天
其它药。也绝对不能两种药隔一段时间交替吃。
作为患者，一定要依从性好。不要做自己的手脚。你已经拉米耐药了，千万不要放
弃联合用药。如果在耐药下去，拉米和恩替有交叉，阿德和替诺有交叉，就不再是
花钱那么简单了。
你设想到那时后，你是什么心情。现在一定要认真对待，坚持联合用药，不用去想停
药的事。每天吃两粒药不费事，让病毒再次发达，就麻烦了。
作者: z3f 时间: 2011-9-14 06:31
呵呵…
尊重规律，远离悔恨！
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