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肝胆相照论坛 论坛 乙肝交流 警惕!拉米75%患者最终耐药, 耐药后又应对不当,患者栽 ...
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警惕!拉米75%患者最终耐药, 耐药后又应对不当,患者栽跟头   [复制链接]

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发表于 2011-8-27 14:17 |只看该作者 |倒序浏览 |打印
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-12 22:28 编辑

(1) 对已经使用拉米的患者:
用拉米5年没有耐药的,那么以后再耐药的可能性就很小很小的了。据我所知,如果用拉米如果五年没有耐药,不应该换药。
如果一千万个患者用了拉米,至少250万患者可能安然无恙,五年后十年后都不会耐药。但愿每一个已经使用了拉米的患者都属于那250万个拉米幸运儿。
我要说的是对大多数人(可能是75%的人)来说,用拉米冒着最终耐药的巨大风险,但并不是每一个人。如果患者因为经济或其它原因而首选了,必须对耐药风险搞清楚,仍然应该了解拉米耐药的风险,然后得到一个很好的医生的指导,对规范用药和出现状况时如何应对有个用药管理,可以降低风险。

(2)对才决定要开始抗病毒,并且有能力选择药物的患者:
一般患者,用了拉米耐药后,忙着换药,再换药,了解这些不断发生的故事,对患者抗病毒药物初选是很有帮助的。而抗病毒药物初选对以后的治疗影响极大。

使用拉米单药,一定要想清楚耐药问题. 因为75%的人会最终耐药.其交叉耐药给患者带来巨大的治疗麻烦, 太多患者,从拉米开始用药,然后,不断耐药,不断单药换要,最后变得治疗很困难。

千万不要培养病毒与时俱进,使得病毒产生超级抗药能力。在力所能及的范围内,一定要从一线抗病毒开始选择抗病毒方案。长期来看,反而会降低终生的医疗费用。

拉米夫定耐药不仅本药无效,有更多的害处:病情又回到治疗前的状态,如果继续单药可能病情加重;②对核苷同类药交叉耐药(替比夫定无效,恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用,较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药);③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0102dqm2.html  这里有骆老的帖子,分析了一个网友的耐药经过。

案例分析一:一位网友的耐药经过


【dhy760402先生的跟帖】2011-07-03 10:48:29



我男,现年35岁。2000年体检发现大三阳,吃了些中成药和草药,肝功能开始不正常,于时开始了漫漫的治疗过程。

2000年转氨酶始终在50100间反复,20015月检查HBV DNA结果为2016(正常值小于1.6),开始服拉米夫定,一个月后DNA检查转阴,肝功能也自然回归正常。一年后自行停服了拉米,半年后感觉不适,检查HBV DNA和转氨酶均已反弹。

2003年又开始服用拉米夫定,此后肝功能很快正常,但DNA下降缓慢,直到20064月再次检查DNA,反弹为6.52*10^7,医生说拉米已耐药(点评一)。

医生说需要更换贺维力。服用贺维力后HBV DNA又开始缓慢下降,但降到一定程度后再也降不下去了。20073HBV DNA5.59*10^4, 到了同年8月又反弹为2.02*10^5,此时肝功能基本正常(点评二)。

医生又建议我拉米和贺维力联合使用,于是我开始联用至今。此后定期检查DNA结果:2007113.66*10^420082月,5.25*10^4 84.9*10^3125.1*10^3200956.8*10^3102.7*10^3;最近的一次20108,3.4*10^3。此期间,肝功能检查基本正常(点评三)。

经咨询多位医生意见,201010月开始将拉米夫定改恩替卡韦一片、加阿德福韦一片。HBV DNA开始下降,到今年3月时HBV DNA 已为阴性。但最近HBV DNA又为阳性了(点评四)。


博主点评


点评一

五年前核苷类药还只有拉米夫定上市,长期用单药每年有20%的患者发生耐药,服药四五年后有80%以上的患者耐药。我国现有数十万人拉米夫定耐药,当时很无奈,现在已有5种核苷类药,不规范用药,主要由于无知。

dhy760402先生03年拉米夫定1年,停药半年病毒反弹,再次用拉米夫定继续治疗3年,累计用单药4年,能逃脱耐药的只是很少数。

再次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,但他安于肝功正常,3年中没有做耐药试验,甚至连常规的病毒定量也不曾检查。耐药是逐渐发展的,最初只有单个位点M204V/I变异,继续单药治疗,耐药位点会逐个增加:L 180MV173LL80V/I

他二次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,医生没有警惕要做耐药试验,直至3年后病毒反弹到7次方,可能耐药情况已较复杂,医生才判定耐药。

拉米夫定耐药不仅本药无效,有更多的害处:病情又回到治疗前的状态,如果继续单药可能病情加重;②对核苷同类药交叉耐药(替比夫定无效,恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用,较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药);③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。

点评二

拉米夫定耐药后应加服阿德福韦、而不应换用阿德福韦单药。

阿德福韦单药对“大三阳”肝炎,初治1年不耐药;但如果拉米夫定耐药后换阿德福韦单药1年的耐药率9%

拉米夫定和阿德福韦联合治疗能降低各自的耐药率;而耐药后单药轮换将促使提前发生耐药,当前在临床中已有共识,这是最犯禁忌的。很遗憾,那时有些医生还不了解。

dhy760402先生06换阿德福韦(贺维力)后HBV DNA又缓慢下降,但降到一定程度后再也降不下去了。因为阿德福韦在抗病毒药物中是药效最低的,这也可能是其病毒迟迟不降的原因,当时只能做耐药试验才能确定。

直到第二年病毒从4次方反弹到5次方,才醒悟过来,可能有些迟了。

点评三

拉米夫定单药耐药、而且病毒水平较低的患者,或者拉米夫定和阿德福韦都耐药、而变异位点较少、病毒水平也较低的患者,改用两药联合治疗也可能有效。

dhy760402先生没有做过耐药试验,确切情况不很清楚。在2007年到2010年的近3年中联合治疗,病毒水平从5次方降到3次方,还没有转阴。显然,继续如此治疗,可能情况更加复杂,病毒转阴可能渺茫。

点评四

拉米单耐药或与阿德双耐药,换用替诺福韦是首选的,一般都会有效,但境内尚未上市。因广州毗邻香港,现在我门诊已有不少患者用此药治疗,但内地的患者较难获得,药费也难承受。

其次是用恩替卡韦每天2片,大约对80%此类患者有效。

过去因顾虑药费高昂,我也用过恩替卡韦阿德福韦各1片,在拉米夫定单耐药、病毒反弹较低、变异位点不复杂的患者,短期内也常有效。

拉米夫定耐药的患者换恩替卡韦1片,因两者交叉耐药, 15恩替卡韦也耐药分别有6%15%36%47%51%阿德福韦药效最低,在“各1片”中可能不足以抑制拉米和恩替双耐药的病毒株。

对拉米和阿德双耐药患者,“各1片”中的阿德福韦难以抑制拉米耐药病毒;既然耐药的拉米不能抑制阿德耐药病毒,与拉米交叉耐药的1片恩替卡韦也难着力。

dhy760402先生1010月换用“各1片”,5个月后病毒转阴(?),但继续3个月后病毒又转阳了。

点评

dhy760402先生说他最近的种种症状,我没有亲见患者,很难评估他当前的病情。但从00年发病,走上漫漫的治疗之路,多次病毒反弹,换用核苷类药后有多次反弹,可能病情加重,至少是心力交瘁。

他问:“下一步我该如何治疗啊,无奈中……”

决不能心理崩溃,反思过去,重塑未来。

当务之急是要做耐药试验,查清楚耐药情况和变异位点,在困难中找出路。

现在改用2片恩替卡韦行不行?要看耐药试验的结果。

恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药,即使用2片也比未耐药时药效降低到十分之一。已经“各1片”用过近半年,病毒反弹阳性,不知有没有耐药;即使没有,继续2片不同于开始就2片,2片也有发生恩替卡韦耐药的可能性。

现在就希望试验结果病毒变异不复杂,短期2片能稳定病毒转阴,如果替比夫定的位点没有变异,又难买到替诺福韦,可换替比夫定加阿德福韦(贺维力)2片。

如果他在广州,家境宽裕,最好去香港买替诺福韦。


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买平安的 + 1 用拉米,却不跟老王,就是这样的下场。.

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发表于 2011-8-27 14:40 |只看该作者
这个案例好像以前有战友发过,经典案例

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发表于 2011-8-27 15:09 |只看该作者
用拉米的其实很多是有经济问题的战友,实际上如果遇到明白人,至少不会治坏,有一定希望治好

“再次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,但他安于肝功正常,3年中没有做耐药试验,甚至连常规的病毒定量也不曾检查。”——骆抗先
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关键是定期检查+判断力,缺一不可

没有判断力必须上一线药,没钱也得上

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发表于 2011-8-27 17:32 |只看该作者
这都是经验呀
刚混论坛不久,希望各位战友多多指教
刚干扰不久,希望自己一切顺利
学习。。。

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发表于 2011-8-27 18:00 |只看该作者
积极预防拉米耐药更重要!
得益于定期复查和对拉米特性的深刻理解!
拉米攻略是个很好的策略!
已经选择拉米的战友们,必须都要好好的看看!好好的理解领悟一下!
尽量把自己的耐药风险降到最低!提前预防很重要!
好啦,就说这些吧!
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发表于 2011-8-29 18:43 |只看该作者
五年前核苷类药还只有拉米夫定上市,长期用单药每年有20%的患者发生耐药,服药四五年后有80%以上的患者耐药。我国现有数十万人拉米夫定耐药,当时很无奈,现在已有5种核苷类药,不规范用药,主要由于无知。

杯具还在继续,还有患者称自己为拉米人。

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发表于 2011-9-2 23:55 |只看该作者
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-11 23:30 编辑

耐药发生最多的是服拉米夫定,而拉米夫定耐药同时会引起对替比夫定、甚至对恩替卡韦的交叉耐药;拉米夫定耐药后还使服阿德福韦的耐药易于发生,所以必需防止拉米夫定耐药。

初用拉米夫定一年的耐药率是20%,如果与阿德福韦合用,耐药率会降低到十分之一。所以拉米夫定决不用单药,这是预防耐药的第二要点。


这是骆老的帖子所言:
http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa01017v5g.html
乙肝贴士12:拉米夫定耐药防治要点

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发表于 2011-9-3 06:04 |只看该作者
不想说啥啦,
楼主的目的是打压拉米!
但是,既然已经选择拉米的,
拉米人就要用好拉米!
既然选择了拉米,
就要对自己的选择负责到底!
呵呵…
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发表于 2011-9-3 15:31 |只看该作者
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-13 22:51 编辑

南方周末:“乙肝首选药”贺普丁疑云

http://www.hbvhbv.com/forum/forum-viewthread-tid-1072750-fromuid-449528.html

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发表于 2011-9-6 19:37 |只看该作者
本帖最后由 爱妻大元帅 于 2011-9-8 22:46 编辑

我的病历:拉米一年变异——〉改用阿德!
http://www.hbvhbv.com/forum/forum-viewthread-tid-727230-fromuid-449528.html
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