重症肝炎+消化道出血+肝硬化住院40多天（拉米一星期转阴）

xhhydz

病始: 现在31岁      15年乙肝史     
         本人多年乙肝，最初是96年(16岁)查出大三阳，当时是转氨酶升高肝功能正常，以后差不多一到两年查一次，都是肝功能和转氨酶正常，DNA在2004年查过一次是差不多6乘10的5次方吧，,时间太久了,记不清当时还做了B超，肝胆一切正常。2010年检查是小三阳，肝功能正常。基本上没有用过干扰素和拉米之类的药，以前狠吃过骗子药和中药。 这么多年了，都是正常，以为一直可以活到老。也没想过采取治疗，偶尔来这里翻翻战友用药和战乙情况。知道只要保养，应该不会出问题。心放得很宽，生活上，很少喝酒和熬夜，烟抽得多。 题外注解一下吧（从05年开始吧，断断续续有点耳鸣，非神经性的，到耳科看了，没用，后来才知道可能是肝胆淤积造成的，反正一上火就叫得凶，没火就没怎么叫。败火的药用了不少，就是无法根治）              

         大约是7月23日开始，少许乏力不是很明显，就是有点想休息，不想动，吃饭饭量有点下降。7月28日开始皮肤有点轻微发黄，眼睛也开始发黄。到了7月31去医院中医生那里看病，同时告诉他有耳鸣的毛病，弄了一堆中药吃，个人是想用中药退黄。8月1日情况略有好转，开始觉得有力和有精神。8月3日，特别觉得无力，到医院做了肝功能检查和HBVDNA，结果出来后，医生让我住院：结论是重症肝炎。

以下是8月3日和8月4日的检查报告，8月3日开始住院，有一部分是8月4号住院医生做的检查。
肝功能检查
AST  谷草转氨酶  2093.0     参考值 1-40 U/L
ALT  谷丙转氨酶  2224.0     参考值  1-40 U/L
TP    总蛋白        72.1        参考值  60-80 G/L
ALB   白蛋白       45.1        参考值  35-55 G/L
GLB   球蛋白       27.0        参考值  20-35 G/L
A/G   白球比例     1.7         参考值  1-2.5
TBIL   总胆红素    377.2      参考值  5.1-18  umo1/L
DBIL   直接胆红素  227.9     参考值  0-10  umo1/L

HBVDNA结果  阳性  数值   6.43*10^5次方

两对半检查
癌胚抗原   CEA               2.3        UGL    参考值 <=6.0
甲胎蛋白   AFP               163        UGL    参考值 <=20
病毒表面抗原 HBSAG       60.26    UG/L   参考值 <=0.48
病毒表面抗体 HBSAB       1    mIU/mL   参考值 10
病毒E抗原 HBEAG       0.05    U/mL   参考值 <=0.39
病毒E抗体 HBEAB       1.35    U/mL   参考值 <=0.77
病毒核心抗体 HBCAG       88.11    U/ML   参考值 <=4.58


超声报告：
肝脏：  左肝长49mm, 右肝斜径124mm,包膜光滑, 边缘锐利,实质回声均匀，血管纹理清晰，PV10mm。

胆囊：大小约56*8mm,壁毛糙，其内见少许胆汁回声，肝内胆管未见明显扩张，CBD上段显示部分，内径约5mm。

胰腺：形态大小正常，实质回声均匀，主胰管未见明显扩张。

脾脏：厚30mm,实质回声均匀。

CDFI：未见明显异常血流信号。

诊断意见：胆囊炎


心电图：正常

胸部X光片： 正常，未见明显扩张。

凝血检查
1      活化部分凝血活酶时间   29.7      参考值23-38           单位秒
2      纤维蛋白原含量    FIB    1.9     参考值2-4               单位G/L
3      凝血酶时间        TT     12.00     参考值8-14             单位秒
4      凝血酶原时间      PT     24.2     参考值9-14             单位秒
5      PTl国际标准化比值       2.16      参考值0.80-1.15             单位INR

血 二氧化碳结合力  肾功能常规  血糖+果糖胺检查（这个检验结果是用手写的，复印又有点看不清，旁边还注明了一个黄疸，好像都在参考值以内吧）

POT   4.59  mm01/L  （4.0-5.5）
POS   133.5  mm01/L  （132-149）
cb1   105.3  mm01/L  （96-106）
c31    2.2  mm01/L  （2.2-2.3）
co2 cp   22.1  mm01/L  （22-31）
BUN     5.19  mm01/L  （2.3-7.1）
c2        90mm01/L  （44.2-123.8）
bs       5.81  mm01/L  （3.3-5.9）

其它的尿常规和便血检查我没有记住。
还有甲丙丁抗原没记，没有甲丙丁阳性感染记录

住院后每天必须的输液
门冬氨酸钾镁        规格10Ml*5   数量:2
复方氨基酸（15AA）  规格250ML   数量:1
维生素C注射液    规格0.5*10支  数量:4
肌苷注射液   规格0.1G*10 支   数量:6
维生素K1注射液    规格10mg*10支    数量:2
硫普罗宁注射液    规格0.1g*2ml     数量:2
甘草酸二铵       规格150mg/支     数量:1

断断续续的输过3次血浆  是那种黄色的，据说是增加凝血的，100来块钱一袋，


口服 ：奥美拉唑每天一粒  
         乳酶生片一天三次，一次四片
         整肠生一天三次，一次两粒
          8月4号给我开了拉米夫定，考虑到坛子里面兄弟说的上船容易下船难，跟医生协商，没吃。

按以上治疗方案到8月9号检查肝功能和凝血时间。结果如下。

肝功能检查
AST  谷草转氨酶  183     参考值 1-40 U/L
ALT  谷丙转氨酶  552     参考值  1-40 U/L
TP    总蛋白        58.1        参考值  60-80 G/L
ALB   白蛋白       36.2        参考值  35-55 G/L
GLB   球蛋白       20.9        参考值  20-35 G/L
A/G   白球比例     1.6         参考值  1-2.5
      胆汁酸           33.1
TBIL   总胆红素    406.2      参考值  5.1-18  umo1/L
DBIL   直接胆红素  264.8     参考值  0-10  umo1/L


凝血检查
1      活化部分凝血活酶时间   28.6      参考值23-38           单位秒
2      纤维蛋白原含量    FIB    1.68     参考值2-4               单位G/L
3      凝血酶时间        TT     12.20     参考值8-14             单位秒
4      凝血酶原时间      PT     14.2     参考值9-14             单位秒
5      PTl国际标准化比值       1.2      参考值0.80-1.15             单位INR

以上是今天跟护士偷偷看的病历，边用手抄边用脑子记的，有一部分不重要的没怎么记，明天跟主治医生要检验结果再给大家清晰版的，现在没有医生批准，我也不能出院，我是偷偷的跑出来上网，请大家凑合着看，明天给扫描的单子。其它的我不多说了，我为什么求助大家是因为，我从发生黄疸到今天，如果按医院结论为重症肝炎的话，85%的死亡率不是靠一两瓶点滴能保命到现在。至少我不认为我是小强。
    忘了给大家说：我就从黄疸开始有一点点乏力，不怎么想吃东西（不是厌油），到住院一直到今天，除了黄疸未退，其它跟正常情况下没有区别：想吃东西，一点不厌油，现在不觉得乏力，吃喝拉撒正常。小便黄，排尿正常。大便成型，黄色。体温，血压每三小时量一次，没有任何不良状况。就是现在黄疸很重，眼睛都快成金黄色了，皮肤比刚住院的时候好一点略带一点黄，（刚住院的时候是蜡黄色皮肤）。
关于重症肝炎临床表现的呕吐，昏迷，出血之类的未发生过。
前几天看坛子里来了解病情时看到一位战友也是胆红素降不下，用了人工肝也不行，跟我一样也是能吃能睡。后来有人指出可能是淤胆型黄疸，大概的意思就是这种病可以跟乙肝并发，两者的临床表现也是差不多。因为时间急没来得急细看，昨天跑出来坛子里也翻不着了。
      今天早上跟主治医生说起此事，他说我这个就是重症肝炎，不要想别的，我当场反拔他，你也是做医生的，重症肝炎死亡率这么高，我在这里住了这么多天一点病理反应都没有，这不可能是运气之类的，因该有其它的原因，我只是想知道如果不是淤胆型，那有没有办法证明。反正聊了很长，有点谈不拢，他就咬死，你是10多年的乙肝，肯定是病毒型肝炎。后来口气放软，说有可能不是重症肝炎，叫慢性乙型重度肝炎。他走后我才反映过来，他说的这两个有区别吗？

忘了说一声，今天又查肝功能了，我对胆红素下降不怎么抱希望，晚上如果有可能我把结果放上来，

现在可能要查房了，我得回去顶一会。等晚饭后我再来。战友们如果想知道什么，尽管提，我晚上肯定来，如果谁有相关经历，能交流一下也好。谢谢啦。

我随心动

TBIL   总胆红素    406.2      参考值  5.1-18  umo1/L
DBIL   直接胆红素  264.8     参考值  0-10  umo1/L
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从这个数据判断，不只是淤胆的问题啦，淤胆型主要是直接胆红素升高，你的间接胆红素也很高。dna也不低，还是不能排除病毒的关系，保险起见最好尽快开始核苷，恩替首选。
白蛋白也比较低了。

我随心动

通常我们所说的淤胆型肝炎是病毒性肝炎的一个临床类型，其主要原因是胆汁在体内淤积，排出不畅，而引起的一系列临床表现。淤胆性肝炎有哪些表现？其表现主要为以下几个方面：
   
(1)症状表现轻而黄疸深：由于淤胆型肝炎的肝细胞坏死不重，而以淤胆为主，故症状相对较轻，黄疸可以很深。
   
(2)尿色深黄而大便色浅：由于胆道系统有炎症，造成梗阻，排泄至肠道的胆汁成分减少，故大便颜色浅，似陶土色，故称陶土色大便，而淤滞的胆红素逆流至血液，由尿排出，故尿色极深。
   
(3)淤胆型肝炎体征表现是肝脏肿大，胆囊不充盈：由于淤胆使肝肿大，而胆汁排泄不畅使胆囊无胆汁充盈；肝肿大则包膜张力大，故肝区叩痛；胆盐的刺激使皮肤瘙痒。
   
(4)淤胆型肝炎实验室检查呈“六高”现象：表现为血清总胆红素升高，以结合胆红素(直接胆红素)升高为主(>70％)；碱性磷酸酶(ALP)升高；γ一谷氨酰转酞酶(1一GT)升高；胆固醇(cH)升高；胆汁酸(TBA)升高；β球蛋白升高。
   
(5)淤胆型肝炎病理检查示微胆管淤胆，胆管增生明显，电子显微镜下可见毛细胆管扩张，毛细胆管内有胆栓形成，微绒毛有病变等，而肝细胞坏死不突出。

根据淤胆型肝炎的表现，淤胆型肝炎可以分为急性和慢性2种。急性淤胆型肝炎是指急性起病，肝内胆汁淤积持续3周以上，并排除其他肝内外胆汁淤积性或梗阻性黄疸(包括药源性等)的情况。慢性淤胆型肝炎是指在慢性肝炎基础上发生上述表现。淤胆型肝炎一般预后较好，少数黄疸持续时间特别长(通常为2～3个月)的可演变为肝硬化。

springa

应该是重症肝炎,如果是乙型重度肝炎,PT不会延长这么多.
论坛战友能恢复,你也能.
药物诱发重症肝炎，该怎么办？
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-521998.html
我妈肝病又复发了。(最新进展：妈妈现正处于恢复期)
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-521998.html


祈祷lg闯关成功
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... -extra--page-1.html
http://wenku.baidu.com/view/4cc360d97f1922791688e8dd.html

我随心动

而且，我觉得你的用药有点多，针对退黄的药物不够。

我随心动

　中文名称： 凝血酶时间

　　英文名称： TT

　　正常参考值： 16-18s（秒），超过正常对照3秒为异常。

　　临床意义：

　　（1）纤维蛋白原显著减少或结构医学教育网原创异常时。

　　（2）肝素和类肝素物质增多。

　　（3）纤维蛋白降解产物（FDP）增多及弥散性血管内凝血。

springa

重型肝炎(简称重肝)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭其主要病理特点是急剧发生的面积肝坏死，主要临床表现是迅速发展的重度黄疸，除肝炎的症状极重外，常同时伴血液生化及代谢紊乱，可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及器官功能损害。本病病情凶险、复杂，治疗棘手，病死率可高达70%～80%或以上，是多年来亟待解决的重要课题。一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害，因其临床表现与急性重型病毒性肝炎相类似，故诊断和治疗也基本相同。本文着重介绍有关肝炎病毒感染引起的重型肝炎的诊断和鉴别诊断。


　　1  重型肝炎的发病原因及诱发因素


　　1.1  发病原因  病毒性肝炎是最常见的病因，其中尤以乙型肝炎病毒(HBV)特别是变异的乙肝病毒引起者最多见，虽然HAV、HCV、HDV、HEV等肝炎病毒均可引起重型肝炎，但其发病少见，庚型肝炎病毒(HGV)及输血传播病毒(TTV)感染能否引起重型肝炎尚有待于进一步观察，其他嗜肝病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、腺病毒、汉坦病毒等引起重肝者也可偶见。在药物、毒物及毒蕈等引起重型肝炎者近年时有所见。


　　1.2  诱发因素  各型重型肝炎起病多发生在过度劳累、病后未及时认真休息、营养状况差、酗酒、服用损肝药、妊娠及合并感染(包括肝炎病毒的混合感染、重叠感染以及继发的各感染)等基础上，尤以劳累、酗酒、妊娠后期及感染等，易诱发本病。


　　2  重型肝炎的分型及诊断


　　2.1  分型  我国重肝的现代分型标准是以临床表现为依据，主要参考既往肝病史、起病急缓、病情轻重和相关实验室检查，分为急性、亚急性和慢性3型，国外少有重型肝炎的提法，多称之为暴发型肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)，我国的急性重肝与国外的急性FHF(亦称暴发型肝炎)，亚急性重肝与亚急性FHF(亦称亚暴发型肝炎)相类似，而国外没有慢性重型肝炎的分型，估计很可能将其归属于肝硬化失代偿或其他疾病范畴。


　　2.2  诊断  重型肝炎的诊断和其他型肝炎一样，包括临床诊断、病原诊断、实验室诊断，有条件时亦需做病理诊断。其中肝炎症状严重、黄疸急剧加深或加重、血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%，此3点为诊断必备条件，目是按照2000年第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订的诊断标准。


　　2.2.1  急性重型肝炎(ASH)  其有以下特点：(1)既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎(AIH)起病；(2)起病后2周内出现极度乏力、明显的消化道症状、迅速出现Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)多病人黄疸急剧加深，也有个别病人黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；(4)肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞坏死的严重程度，与预后直接有关)；(5)PTA＜40%(但要排除其他原因，如血液病或其他原因)；(6)肝活检显示肝细胞呈一次性大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或大灶性坏死伴肝细胞的重度变性水肿。此型患者常有过劳或酗酒史，发病急骤、可发热持续不退(肝坏死临终热)、极度乏力、纳差、腹胀、明显精神神经症状及出血倾向，有严重并发症，预后恶劣，常于2周内不治而亡。


　　2.2.2  亚急性重型肝炎(SSH)  其与ASH有许多相似之处。(1)既往无肝炎病史，次也是以AIH起病；(2)起病后15天～24周出现极度乏力，明显消化道症状或Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)黄疸迅速急剧加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍；(4)它和ASH不同的一点是没有肝浊音界进行性缩小，因为它病期长，已经有肝细胞的再生；(5)严重出血倾向，凝血酶原时间明显延长，PTA同样也是低于40%，并排除其他原因；(6)肝活检显示肝组织新、旧不一的亚大块坏死(坏死面积≤50%)，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。


　　首先出现Ⅱ度以上的肝性脑病者称脑病型(包括脑水肿、脑疝等)；首先出现腹水及其相关证候(包括胸腔积液等)者称为腹水型。此型患者中毒表现明显，晚期常有血氨增高、碱中毒及明显毒素中毒，难治性并发症多，预后不良，常在起病后3～8周(或数月内)死于并发症，即使存活，亦常易发展成坏死性肝硬化。


　　2.2.3  慢性重型肝炎(CSH)  是我国最多见，也是最危重的一型。其特点：(1)发病基础有慢型肝炎、肝硬化或慢性HBV携带史，此与ASH、SSH不同，也有的患者无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检查改变等(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置等)或肝穿刺检查支持慢性肝炎(因为它原来有慢性肝炎的基础，又发生了肝坏死，所以表现重)；(2)要注意慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者、重叠感染甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染，此时要具体分析，有可能这次的甲型、戊型和其他型肝炎病毒感染是一种急性或亚急性的而不是慢性；(3)CSH起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(PTA＜40%，血清总胆红素大于正常值10倍)。


　　为便于判定疗效及估计预后，SSH和CSH可根据临床表现分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，30%＜PTA≤40%，或经病理证实；但尚未发生明显的脑病，亦未出现腹水。中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)、20%＜PTA≤30%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、PTA≤20%，此期实际已趋于多器官功能衰竭。


　　3  重型肝炎的实验室检查


　　除有关肝炎病毒标志物可阳性外，常有肝功能严重受损、血液生化及代谢紊乱。


　　3.1  血常规  一般肝炎无明显变化，重型肝炎时可有血白细胞增多，PMN明显增加，此与重肝时内毒素血症或菌血症有关；在CSH，外周血白细胞绝对计数减少，除脾功能亢进外，肝内淋巴细胞浸润和免疫杀伤消耗均起作用。除非并发消化道大出血，可出现轻重不等的贫血外，一般红细胞和血红蛋白水平正常。重肝时血小板往往降低，常＜80×109/L，此与骨髓抑制、脾功能亢进和消耗增多有关，但罕有低至引起皮下出血的程度。


　　3.2  肝功能试验及有关生化改变


　　3.2.1  血清转氨酶  肝细胞受损时ALT常增高，但重肝可发生胆-酶分离现象，预后严重。AST及AST/ALT比值常增高，若比值＞1.2示预后不良。


　　3.2.2  胆碱酯酶  胆碱酯酶活力的高低反映肝脏的合成与储备功能，正常值男38～57u，女34～53u，下降速度越快越显著者，预后越差。


　　3.2.3  碱性磷酸酶(ALP，AKP)  主要来源于肝脏和骨骼，正常值成人32～92u/L，儿童高2～3倍，肝内胆汁淤积时增高，重肝时对黄疸有鉴别诊断意义。


　　3.2.4  γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT，GGT)  血清中γ-GT主要来源于肝脏，正常参考值为10～48u/L，梗阻性黄疸时升高明显，可鉴别黄疸性质，一旦肝外原因被排除，则γ-GT和ALP增高，提示为肝病所致。


　　3.2.5  总胆红素(T-BIL)  为重要检测项目，正常值多＜17.1μmol/L(3.4～18.8μmol/L)，若＞170μmol/L为判断重型肝炎标准之一，若＞350μmol/L血清胆红素含量与预后呈负相关。


　　3.2.6  蛋白质  血清总蛋白(TP)：正常值60～80g/L，肝损害时TP减低：若TP 35～40g/L，比＞40g/L者病死率高1倍；30g/L比＞40g/L者病死率高2倍；＜30g/L比＞40g/L者病死率高4倍；血清白蛋白(ALB)：正常值35～55g/L，其发生改变慢不能立即反映急性肝损害，故ASH往往ALB改变不明显，而SSH、CSH及肝硬化时，肝细胞储备功能降低，其含量明显下降，当ALB低于30g/L时，则预后不良。前白蛋白(pre-ALB)：正常值为280～350ng/L，反映肝功能近期受损的程度，重型肝炎时可显著降低。


　　3.2.7  血清胆固醇  正常值为3.09～4.3mmol/L，重肝时，明显下降，若低于2.34mmol/L示预后不良(＜1.0mmol/L将死亡)，下降速度越快，含量越低，预后越差。胆固醇/胆固醇酯比值降低亦有相似意义。


　　3.2.8  凝血酶原时间(PT)  正常值12～14s，重肝时常延长，若＞20s，预后欠佳。PTA：正常值80%～100%，PTA≤40%为判断重型肝炎的标准之一，若≤20%则几乎无生存的可能。


　　3.2.9  血氨(NH3)  正常值为12～59μmol/L，慢性肝性脑病时常明显升高，水平越高，预后越差。


　　3.2.10  甲胎蛋白(AFP)  正常值RIA法＜30ng/ml，但AFP并非肝癌所独有，重型肝炎时AFP升高，说明肝细胞再生情况较好，预后亦较佳，反之则预后欠佳。


　　3.2.11  支/芳比值(BCAA/AAA)  正常值为3.0～3.5，若降至1以下示预后严重，将发生肝性脑病。


　　3.2.12  血糖  空腹血糖正常值3.92～6.16mmol/L，约50%病毒性肝炎患者空腹血糖降低，而暴发型肝炎患者可40%有严重低血糖，即血糖＜2.2mmol/L(2.5mmol/L即45mg/dl)。


　　3.3  血内毒素定量测定  鲎试验(LLT)阳性示有内毒素血症发生，是检测严重肝损害简便、快速而灵敏特异的方法。暴发型肝炎患者发生内毒素血症往往预后不良。


　　3.4  血清电解质及酸碱平衡的测定  重型肝炎时，常可发生低钾血症、低钠血症、酸碱中毒等，对诊断治疗及预后均有重要价值。


　　4  重型肝炎的早期发现


　　早期发现和确定诊断对挽救患者生命极为重要，有人提出下列口诀“一黄二神三出血，四鼓五水六肾衰，再加四低一分离，诊治重肝莫迟疑”。


　　所谓(1)黄：是指进行性加深的黄疸，即总胆红素≥171μmol/L或≥17.1μmol/d；(2)神：是指神经精神症状，尤应注意性格改变，行为失常，精神异常和早期意识障碍；(3)血：是指出血倾向，早期较轻微，仅表现为齿龈出血和注射部位有瘀斑，即应高度警惕；(4)鼓：是指鼓肠，尤其是空腹时也有明显腹胀，常是重型肝炎早期表现之一；(5)水：是指腹水，早期量少时需通过B超检测才能发现；(6)肾衰：是指肝肾综合征(HRS)，表现为尿量减少，≤50ml/d(无尿)或≤400ml/d(少尿)，常伴三高征即高氮质血症、高血钾症和高血容量综合征；(7)四低：是指PTA、ALB、胆碱酯酶和血糖低，其中PTA减低最有诊断价值，如PTA≤60%为重肝趋势；PTA≤40%为重肝早期；PTA≤30%为重肝中期；PTA≤20%为重肝晚期，病危；(8)一分离：是指胆-酶分离，即总胆红素显著升高，而ALT不增高或轻度增高。


　　上述口诀，虽谈不上尽善尽美，但颇为实用，对早期发现和确定重型肝炎的诊断，十分有利，尤其对广大基层医务工作者，很有参考和借鉴价值。


　　5  重型病毒性肝炎的鉴别诊断


　　应包括不同原因所致重型肝炎之间的鉴别，及其他有关疾病与重肝之间的鉴别。


　　5.1  不同病因重肝的鉴别  多种病因和致病因素均可引起肝脏显著损害，导致重型肝炎，也可直接影响治疗及转归的不同，故病因鉴别颇为重要。


　　5.1.1  病毒  现已确定甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起肝脏的损害发生重肝；此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型及Ⅱ型、柯萨奇病毒、腺病毒和汉坦病毒等亦均可引起重型肝炎。


　　5.1.2  药物  引起重肝的发病率在国内仅次于肝炎病毒所致，而在国外药物所致却居暴发型肝衰竭病因的第一位，临床上可引起肝损害的药物至少在200种以上，例如中枢神经药(氯丙嗪、卡马西平、氯氮平、氟烷等)，化疗药(磺胺类、异烟肼、利福平等)，抗生素(四环素、红霉素、新生霉素等)，解热镇痛药(扑热息痛，水杨酸类等)，抗癌药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等)，睾酮类，双醋汾汀及甲基多巴等。引起重型肝炎的药物以扑热息痛、异烟肼等为常见，其次为苯妥英钠、甲基多巴、氟烷等，近年来抗真菌药物酮康唑(里素劳)等所致的重肝也屡有报道。


　　5.1.3  中毒  中毒性肝病，可导致暴发型肝衰竭，常见者有四氯化碳、氯仿、黄磷、乙醇、毒蕈、鱼胆、砷、锑、汞、硒等。根据接触毒物史，无黄疸前期发热、ALT升高显著，各型肝炎病毒标志阴性等可资鉴别。


　　5.1.4  代谢异常  先天性、后天性所致，均可引发肝衰竭，如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等，处理原则不尽相同。


　　5.1.5  其他原因  自身免疫性肝病可致自身免疫性肝炎，部分肝切除、肝脏原发或转移性肿瘤等，亦可引起肝衰竭。


　　5.2  黄疸的鉴别  重型肝炎所致黄疸多为肝细胞性黄疸，需与其他原因的黄疸相鉴别：（1）肝细胞性黄疸：ALT明显升高，总胆红素增高，在重肝时可出现胆-酶分离现象，凝血酶原时间延长，PTA降低，血清胆固醇及胆固醇酯比值低于正常；（2）溶血性黄疸：主要表现血红蛋白降低，网织红细胞增高，血总胆红素升高，间接胆红素升高，尿胆原含量升高；ALT轻度异常；（3）胆汁淤积性黄疸：血清总胆红素及直接胆红素增高，ALP及γ-GT增高；ALT升高但不如肝细胞性黄疸显著，空腹血清结合胆酸明显升高。


　　5.2.1  急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别  对一般急性黄疸型肝炎与急性或亚急性重型肝炎应作好鉴别，因为正确的判断直接关系到治疗措施和转归的不同。见表1。


　　表1  急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别（略）


　　5.2.2  慢性重型肝炎与慢性肝炎重度鉴别很重要，有时表现也难区分  (1)基础肝病不同：慢性HBV携带者、慢性肝炎及肝硬化均可引起慢性重型肝炎，而慢性肝炎重度常由慢性肝炎轻、中度演变而来。(2)一旦发生肝硬化失代偿，有门脉高压征及肝功能衰竭导致慢性重型肝炎(CSH)，即不能再称之为慢性肝炎重度。(3)慢性重型肝炎病情严重，并发症多，转归极差；而慢性肝炎重度经治疗容易好转，转归较佳（见图1）。


　　图1  慢性肝炎重度与慢性重型肝炎及肝硬化的关系（略）
　　
　　5.2.3  与肝内胆汁淤积综合征的鉴别  肝内胆汁淤积综合征临床常见，特别是胆汁淤积型肝炎患者，黄疸可以很深，血清BIL＞171μmol/L，甚至可达到500μmol/L以上，易误诊为重型肝炎，但本病有三分离的特点：(1)黄疸深而消化道及全身症状轻；(2)黄疸深而血清转氨酶不很高；(3)黄疸深而PT延长不明显，PTA常在40%以上，出血倾向不明显。患者多有皮肤瘙痒，粪色变浅，血清ALP及γ-GT活性明显升高，而发生HE及腹水者少见，预后一般较好。


　　5.2.4  与胆道阻塞性疾病及严重胆道感染的鉴别  肝外胆道阻塞常为胆总管结石、胆管肿瘤及胰腺肿瘤等所致，此类疾病常有发热、腹痛、肝肿大明显、质地坚实，黄疸可进行性加深，如为胆结石引起者可呈波动性。一般肝功能损害轻，ALT升高幅度小，但ALP、γ-GT明显增高，B超或逆行性胆管造影可帮助鉴别。


　　严重胆道感染如急性化脓性胆管炎，亦可有意识变化，深度黄疸和血压下降，有时可能与急性肝功能衰竭相混淆；但患者有寒战、高热、腹痛、Murphy征阳性，全身中毒症状重可资鉴别。


　　5.3  重型肝炎肝性脑病时与其他疾病的鉴别  重型肝炎发生肝性脑病的比例非常高，一般容易发现，但在某些情况下需与其他有关疾病仔细鉴别：如精神分裂症、狂犬病。另有许多疾病所致昏迷如乙脑、流脑、中毒性痢疾、肾病综合征、出血热、尿毒症、低血糖、脑血管意外、水电解质紊乱、严重输液反应等，也可误诊为暴发型病毒性肝炎，除注意各个疾病的临床表现、常规化验及肝功能外，血氨测定是重要鉴别手段，游离氨基酸在鉴别肝性昏迷与非肝性昏迷有一定价值。


　　5.4  其他疾病  如感染性疾病、血液病、心功能衰竭、缺血性肝损害、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征(内脏脂肪性脑病)、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、Budd-Chiari综合征等，均需与重型肝炎进行鉴别。

我随心动

凝血酶原时间正常值为12-14秒。
　　凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。
　　临床意义：凝血因子大部分均在肝细胞内合成。在肝脏功能正常时，凝血因子的含量和活动度在正常范围。当肝脏实质受到损伤，凝血因子的含量和活动度可呈不同程度的减低，机体可表现有出血倾向。
　　急性肝炎患者的PTA降低并不明显，与正常值相比无明显差异。而PTA下降最为明显的则是病情急剧、肝脏实质细胞严重广泛坏死的重症肝炎患者，其次为肝硬化及慢性肝炎患者。国内外学者已公认，PTA小于40%为肝细胞坏死的肯定界限。PTA降低显著是重症肝炎发展至晚期的标志和预后不良的征兆。因此，临床应重视肝炎患者凝血酶原活动度的动态变化，用以作为判断肝炎患者病情轻重及预后的一十分敏感的指标。

xhhydz

我随心动 发表于 2011-8-15 19:30
而且，我觉得你的用药有点多，针对退黄的药物不够。

忘了说了，这是指第一阶段，后来采用的是中药退黄，从8/7开始的，每天三包，每天一剂。现要采用的核苷类药物是拉米，已经吃了一个星期了，也是从8/7号开始的。

xhhydz

我随心动 发表于 2011-8-15 19:36
凝血酶原时间正常值为12-14秒。
　　凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。
　　临床意义：凝血因子大 ...

PTA到底是什么指标啊，我看了所有化验单中，没有这个指标出现过。