代偿期慢乙治疗思路！

StephenW

回复 mtv982 的帖子

我们必须同意不同意

mtv982

StephenW 发表于 2011-2-8 14:48
回复 mtv982 的帖子

我们必须同意不同意

中文贴切的表达是求同存异，谢谢您的交流！

mtv982

StephenW 发表于 2011-2-7 20:03
回复 mtv982 的帖子

我俩的分岐是:免疫耐受, 免疫识别, 免疫耐受和免疫识别的关系.

有一点您忽视了：迫于长期免疫压力出现的变异病毒，这是引起免疫耐受程度不同的主因。
举例：我本人停阿德后病毒大反弹引发了免疫耐受的打破，但程度是不完全的，有80%以上的病毒被我免疫识别了，但仍然有20%不到的病毒（变异病毒）不能被我的免疫识别，你说在这样的情况下去打干扰素有用吗？肯定无效。
我的对策暂时有三个：1，用核甘重新抑制病毒的复制至较低的水平上稳定一段时间，然后撤掉核甘，出现两种情况：A，停药后病毒不反弹，停药成功；B，停药后病毒反弹，反弹的病毒是以变异病毒为主，然后病毒的变化就打破了对这种变异病毒的免疫耐受，再配合免疫力的提高，病毒就清除痊愈了；
2，用核甘将病毒复制抑制到低水平后，再同时用疫苗去刺激和打破对变异病毒的免疫耐受；
3，长期使用核甘抑制病毒的复制，等待对变异病毒的免疫耐受的自然打破；
办法2最安全，办法1有重肝和肝硬化的风险，办法3有耐药风险和副作用的缺点。

大哥是陆军

不是说乙肝终身不发作吗？你怎么这样了

mtv982

大哥是陆军 发表于 2011-2-9 00:44
不是说乙肝终身不发作吗？你怎么这样了

核甘就是导火索，上了再下就把病毒引起的免疫耐受给不完全打破了。少部分变异的病毒继续使免疫耐受。

mtv982

治疗原理免疫学及临床研究均表明，细胞内的感染和人体自身的保护性免疫并非依赖于中和抗体，而是依赖于毒性T细胞（CTL）的应答。乙型肝炎也是由于患病者和携带者T细胞的反应缺陷而无法有效的清除乙肝病毒。因此如何通过具有免疫原性的多肽刺激T细胞，从而发生CTL反应，以消除乙肝病毒，同时又不损害肝细胞，是所有乙肝治疗性药物同的目的和基本原理，治疗性乙肝疫苗也不例外。

　　抗原的选择则是治疗性乙肝疫苗的研发的关键，也是重庆佳辰公司宣称取得突破的主要环节。抗原选择主要有两种，即天然抗原和人工模拟抗原。目前国内外大部分治疗性乙肝疫苗的研发都是选择天然抗原，包括我国其它两个研究机构（复旦大学闻玉梅研究组和浙江大学）。天然抗原有一个天生的弊病，就是容易产生免疫耐受，从而降低疫苗的有效性，这主要由于天然性抗原还包含许多除了优势性表位外的非优势性表位和亚优势性表位。

mtv982

人工模拟抗原主要是为了克服天然抗原的这一弊端，对天然抗原进行一定的改造，去除了一些天然抗原中多余的表位，彻底打破免疫耐受机制，并进行适当的设计，使之更有利于激发CTL反应。但如何确定表位的合理组合和搭配，目前学术界尚未公开的技术方案。大量的实验已经证明，使用单表位多肽由于其免疫原性太低，常无法取得理想的效果。因此如何根据表位构建免疫原成为最关键的问题，也是目前各研究机构所要攻克的主要问题。该环节一旦得以突破，人工模拟抗原将有可能成为现实，而且对于其它治疗性疫苗的设计也将具有十分重大的参考性意义，将会大大缩短其它领域疫苗的设计时间。重庆佳辰公司宣称，该公司合作的研究在该环节取得了重大性突破，自主创立了根据表位设计疫苗（EBVD）的技术路线，并采用该路线进行设计、筛选和研究。我们认为，该方法如果真的有效，将使传统的疫苗筛选范围大大缩小，研究周期也大大缩短，将由原先的8～10年缩短至2～3年；公司研制的治疗性乙肝疫苗有效性的大幅提高将会有所保证。从目前的公司疫苗的进展来看，该技术风险已经有所下降。

mtv982

免疫识别是当代免疫学的核心问题，通过机体对入侵病毒的有效识别，从而调动免疫系统进行反抗，直至清除病毒，维护人体健康。上世纪80年代末，不到30岁的吴玉章就开始进行免疫识别这一难题的研究。国外关于免疫识别研究的成果，早在1972年就获得了诺贝尔奖，而该成果17年后才介绍到中国。面对国内外研究的差距，这个血气方刚的年轻人拿出超凡的胆气和毅力，在刻苦自学10多门相关学科知识后，密切追踪国际学科前沿，从国外一些药物学家采用分子方法研究新型药物中受到启发，大胆地把分子设计理论及技术引入免疫学，以病毒蛋白的免疫识别研究为突破口，创造性地进行了多项尖端高技术研究，开辟了“免疫识别、分子设计与抗原工程”这一免疫学全新研究领域。
吴玉章敢于突破、善于突破。20余年的奋斗岁月里，吴玉章一路披荆斩棘，以知难而进、求真务实的精神和顽强的毅力，实现了两次跨越式的突破。

　　为了尽快进入免疫学这一新领域，攻克免疫学研究的新课题，吴玉章几乎是从零做起。国内相关研究资料寥若晨星，而刚从流行病学转入免疫学的他专业知识还知之甚少，就刻苦攻关，从自身弱项入手，先后自学了结构分子生物学、计算机分子模拟、合成化学等10多门相关学科知识。他的实验室夜夜灯火通明，他查阅过的资料连书架也放不下。功夫不负有心人，6年的拼搏后，他首次在国内提出了免疫识别新理论———氨基酸密码学说，在国际上率先建立了病原蛋白表位数据库及新的预测方法。该项研究先后3次获得国际免疫学会资助，并在国际免疫学大会作了专题报告，受到了国内外同行专家的高度重视和充分肯定，实现了吴玉章科研生中一次重要的从无到有的突破。

　　为了达成“不但在实验室有所发现，还能将这些发现用于实践”这一心愿，把“治疗性疫苗”这个异想天开的假说变为现实，吴玉章对乙肝开展了一系列独到研究。他发现，正常情形下病毒入侵机体后，机体将产生免疫应答来清除病毒，但乙肝病毒及其抗原入侵人体以后，可以引起患者的免疫反应紊乱，使肌体对乙肝病毒及其抗原不产生免疫应答，而产生特异性免疫耐受状态，而这种免疫耐受是造成慢性乙肝病毒携带者呈持续病毒感染状态的主要原因之一，也是治疗上最难解决的问题。找到症结后，他开始思考如何找到一种特异性主动免疫疗法来打破慢性乙肝患者肌体免疫耐受状态。在对治疗性疫苗技术要求与目前广泛使用的预防性疫苗进行详尽科学的分析比较后，他决定采用经过分子设计，重新构建，以获得与原天然病毒蛋白结构相似、但又不同的新的免疫分子作为治疗性疫苗。这是一个免疫学和生科学的重大前沿问题，当时在国内外尚无相关报道，于是一切再次从零开始，一道道难题、一个个难关摆在了眼前。尤其是人们对“治疗性疫苗”这一概念的不理解，曾使他在课题立项的申请中“碰过很多钉子”，这段“异常痛苦的过程”令他至今记忆犹新。在学校和基础部委的坚决支持下，他和他的团队奋力攻关，经过近两年时间及对上千只转基因小鼠的反复实验，终于提出了新的疫苗研制策略，率先创立了根据表位设计疫苗的全新技术路线，设计、筛选到了较为理想的治疗性疫苗先导化学结构，实现了从假设到实践的突破。此项研究先后获得国家“十五”重大科技专项、“863”计划、“1035”计划、国家自然科学基金生物高技术重点项目等21项国家和省部级重大课题资助，相关理论和技术辐射到避孕疫苗、肿瘤疫苗、幽门螺旋菌疫苗、性病疫苗等研究领域，极大地提高了我国基础免疫学、临床免疫学及生物技术疫苗和药物的研究水平

mtv982

（转）论文作者    徐陈槐著   

导师    刘克洲教授指导   

学科专业   内科学(传染病学)

研究领域\研究方向     

中文题名    乙型肝炎病毒S区、前C/C区基因变异与机体特异性免疫反应

副题名      

外文题名    Hepatitis B virus S and pre-C/C gene mutant and host special immune response

学位级别    博士  

学位授予单位    浙江大学

乙型肝炎病毒(HBV)是一种嗜肝DNA病毒，由于它在复制过程中，必须经过RNA中间体的逆转录复制，而在这一过程中，因RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能，使病毒基因在复制过程中，常发生一个核苷酸(点突变)和多个核苷酸的变异。这些发生变异的病毒常引起其生物学性状的改变，尤其是HBV编码蛋白如抗原蛋白发生变异，可以导致机体对HBV免疫反应的改变，因此HBV感染在临床上产生的不同肝脏疾病谱可能与HBV基因变异有关。
   HBV变异可以在慢性持续性感染的过程中自然发生，也可以因人体免疫应答或疫苗接种使病毒遭受免疫压力，以及因各种抗HBV治疗(如用干扰素治疗)等诱发病毒变异。在整个HBV基因组中，不同部位的变异发生率有很大差别。其中HBV C基因和S基因分别编码病毒核壳蛋白(HBcAg)和包膜蛋白(HBsAg)，这些蛋白均具有较强的免疫源性和抗原性，能刺激机体产生特异性细胞和体液免疫反应，这些免疫反应在乙型肝炎的发病机理和防治等方面起着重要作用。
   (本文通过对乙肝疫苗母婴阻断失败者及其母亲所感染的HBV S基因的序列进行分析、比较，并对部分母亲所感染的HBV进行亚群分析，以探讨母亲所感染HBV的S基因变异对母婴阻断失败所起的作用。同时还研究了不同临床型乙型肝炎患者HBV前C/C基因的变异，并结合乙肝患者PBMC在体外对重组HBeAg和重组HBcAg的增殖反应以及PBMC增殖后上清液中细胞因子的测定，以分析HBV前C/C区基因变异与机体特异性细胞免疫的关系。)研究取得结果如下。
   一、乙型肝炎疫苗母婴阻断失败与HBV S基因变异
   1、本文通过对11例乙肝疫苗母婴阻断失败者的S基因进行序列测定，发现有3例存在“a”决定族氨基酸变异，这3例氨基酸变异均位于第一个抗体结合位点内：一例是第126号密码子由异亮氨酸(ATT)变为缬氨酸(GTT)，另一例是第126号密码子由异亮氨酸(ATT)变为苏氨酸(ACT)，还有一例是第133号密码子由甲硫氨酸(ATG)变为亮氨酸(TTG)。S基因中除了“a”决定簇发生氨基酸变异外，“a”决定簇以外的序列也发现存在氨基酸变异。而对母婴阻断失败者感染HBV的亚型分析发现，大部分(7/11)阻断失败者的HBV亚型是adw型，小部分(4/11)是adr型，这与文献报道我国南方地区以adw亚型为主，其次为adr亚型相一致。
   2、在对11例母婴阻断失败者的母亲S基因分析发现，8例“a”决定簇没有发生变异幼儿，他们母亲所感染HBV的S基因“a”决定簇也没有变异；3例发生“a”决定簇变异的患者，只有1例母亲存在着相同的变异，其他2例母亲却不存在相同变异位点。说明乙肝疫苗母婴阻断失败，患儿乙肝病毒S基因“a”决定簇变异是主要原因之一。而对11例“a”决定簇以外的S基因序列进行比较，也有4例存在核苷酸转换，其中1例还存在第499至第501位3个核苷酸的缺失，这一缺失发生于第115和第116位密码子内，使第115和第116的二个苏氨酸变为一个苏氨酸，但其HBsAg表达和HBVDNA复制未受影响。此在文献中未见报道。
   3、进一步利用克隆分析法对2例母婴阻断失败者“a”决定簇没有发生相应位点变异的母亲所感染的HBV进行亚群分析发现，从1例患者筛选的9个克隆所测序列与母亲原序列完全一致。但另1例发生126位由异亮氨酸(ATT)变为苏氨酸(ACT)的母亲，筛选的8个克隆中，有6个克隆与母亲所感染HBV序列一致，另2个克隆与孩子所感染的HBV序列一致，说明这一HBV变异株在母亲体内已经存在，只不过我们检测到是HBV优势株而已。
   二、乙型肝炎患者HBV前C/C基因变异及其PBMC对特异性HBV抗原的增殖反应
   1、利用错配PCR-RFLP对506例HBV-DNA阳性的乙型肝炎患者前C区基因1896位G→A点突变的分析，发现有257例存在着不同程度变异，总变异发生率为50.7％。除急性肝炎无1例变异外，慢性肝炎各型均存在着变异，而且各型之间的变异率并无明显差别。但对临床各型前C区完全变异和变异株优势变异发生率进行分析，其变异发生率分别占慢性轻度的21.9％(40/183)、慢性中度的25.7％(38/148)、慢性重度的31.9％(38/119)和慢性重型的45.2％(19/42)。其中慢性轻度组和慢性中度组与慢性重型组比较有显著性差别(P＜0.01和0.05)。说明HBV前C区1896位G→A的点突变在急性肝炎中罕见，但在慢性肝炎中却普遍存在，且前C区基因变异程度与慢性肝炎病情加重有关。
   2、为了进一步阐明慢性肝炎HBV前C变异者特异性细胞免疫反应，本课题选择住院的93例乙肝患者，其中包括发生前C变异患者60例，取外周血单个核细胞(PBMC)研究其在体外对rHBeAg和rHBcAg的增殖反应。结果显示，急性肝炎对rHBeAg和rHBcAg的增殖反应(SI：HBeAg 4.58±2.51；HBcAg 4.85±3.25)明显高于慢性肝炎野生株患者(SI：HBeAg 2.18±2.03，P＜0.01；HBcAg 2.35±2.47，P＜0.01)、变异株患者(SI：HBeAg 2.19±1.52，P＜0.01；HBcAg 2.40±1.66，P＜0.01)以及健康对照者(SI：HBeAg 0.78±0.56，P＜0.01；HBcAg 0.78±0.46，P＜0.01)。而野生株患者和变异株患者也明显高于健康对照者(P＜0.01)，但慢性肝炎两组之间比较却没有差别(P＞0.05)。说明急性肝炎患者存在较强的细胞免疫反应，慢性肝炎患者针对HBeAg和HBcAg的细胞免疫反应却相对较弱。而变异株患者和野生株患者对rHBeAg和rHBcAg的增殖反应无差别，表明HBV前C区基因变异与机体特异性细胞免疫反应无明显相关性。
   3、将60例HBV前C区基因变异者按变异程度不同分为野生株优势变异，变异株优势变异和完全变异。通过比较各组PBMC对rHBeAg和rHBcAg的增殖反应，结果各组之间也没有明显差别。但将60例变异患者按不同病情分为慢性轻度、慢性中度、慢性重度和慢性重型4组，分析其PBMC对特异性HBV抗原的增殖反应却发现，慢性重型(SI：HBeAg 3.37±1.76；HBcAg 3.23±1.68)和慢性重度(SI：HBeAg 2.31±1.04；HBcAg 2.95±1.57)明显高于慢性轻度(SI：HBeAg 1.17±0.71，P＜0.01；HBcAg 1.49±0.93，P＜0.01)，而慢性中度对rHBeAg的增殖反应(SI：2.49±1.82)也明显高于慢性轻度(P＜0.01)。表明慢性肝炎的病情加重与机体产生针对HBeAg和HBcAg的免疫反应从而损害感染的肝细胞有关。
   4、为探讨乙型肝炎患者PBMC在受到特异性抗原刺激后，哪些淋巴细胞出现增殖反应。本文利用免疫组化法荧光显微镜检测了部分患者PBMC增殖前后主要淋巴细胞亚群，结果野生株患者和变异株患者PBMC增殖后，CD〓〓淋巴细胞的百分率明显升高(72.64±28.83比37.12±3.61，P＜0.01和69.64±23.89比37.04±7.15，P＜0.01)。而CD〓〓细胞的百分率反而下降(9.36±4.97比21.68±3.71，P＜0.01和9.99±6.05比21.06±4.26，P＜0.01)，但变异株与野生株之间没有差别(P＞0.05)。说明乙肝患者PBMC在体外对rHBeAg和rHBcAg增殖反应的增殖细胞主要是CD〓〓淋巴细胞，而野生株患者与变异株患者PBMC增殖后CD〓〓细胞的百分率没有明显差别，可能与它们的PBMC对HBV特异性抗原增殖反应没有差别有关。
   5、对重组抗原刺激后PBMC培养上清液中IL-4和IFN-r水平的检测显示，急性肝炎IFN-r水平(HBeAg 226.84±46.44；HBcAg 227.98±39.79，单位为pg/ml，以下同)明显高于慢性肝炎野生株患者(HBeAg 147.59±87.88，P＜0.01；HBcAg156.10±108.46，P＜0.01)和变异株患者(HBeAg 137.19±74.32，P＜0.01；HBcAg147.91±93.96，P＜0.01)以及健康对照者(HBeAg 54.09±21.61，P＜0.01；HBcAg49.36±9.46，P＜0.01)。而野生株患者和变异株患者IFN-r水平也明显高于健康对照者(P＜0.01)，但两者之间没有明显差别。这个结果与各组PBMC对rHBeAg和rHBcAg增殖反应程度相一致，表明IFN-r具有促进PBMC增殖反应的功能，IFN-r水平越高PBMC增殖反应也越明显。另外IL-4水平各组之间变化不明显，表明增殖的CD〓〓淋巴细胞主要是T〓细胞。T〓细胞除了分泌多种细胞因子参与机体针对病毒的细胞免疫外，还可诱导对病毒特异性CTL应答。因此乙肝患者PBMC针对rHBeAg和rHBcAg的增殖反应越明显，其特异性细胞免疫反应也越强。
   6、利用PCR直接测序法对17例慢性乙型肝炎患者(20份标本)HBV前C/C区基因的序列测定，结果17例乙肝患者中没有2例HBV的前C/C核苷酸序列完全相同，说明HBV核苷酸变异的普遍性。但1例患者相隔六个月的2份血清及另1例患者相隔6个月和12个月的3份血清，其HBV前C/C区DNA序列完全相同。提示HBV野生株被变异株所代替需要一个过程，半年或一年时间尚不足以引起变异株的代替。
   HBV变异虽然很普遍，但本组HBV前C/C区的几个关键性部位如前C、C区和P区的起始密码子ATG；X基因、C基因的终止密码子TAG(或TAA)以及DR〓区均未发现核苷酸变异。HBV前C区除1896位G→A的点突变外，其他部位很少发生点突变。这可能是前C区参与HBV前基因组核衣壳形成信号的发夹结构，这一发夹结构限制了HBV前C区的变异。而1896位的G由于与第15号密码中的T相对，T-G对不稳，G突变为A后，T-A的形成使前C区基因的发夹结构更加稳定。
   HBV C区的核苷酸变异非常多见，但这些变异大部分是无义点突变，真正引起氨基酸替换的有义突变却不多，共21处，而有义突变的分布有明显区段性。在各个区段中从第136位到第183位氨基酸发生变异为最多，共有8处/17例；其次是第84位到第101位氨基酸，共有6处/17例；再次是第48位到60位以及第1位到14位氨基酸；共有4处/17例。同时有些区段很少或没有发生有义突变，如从第14位到48位氨基酸无一处存在有义突变。在这些氨基酸的变异中比较多见的是第87位的丝氨酸(AGC)变为甘氨酸(GGC)，第97位的异亮氨酸(ATC)变为亮氨酸(CTC)或苯丙氨酸(TTC)，第130位脯氨酸(CCC)变为苏氨酸(ACC)以及第60位的亮氨酸(CTG)变为缬氨酸(GTG)。
   在这些区段中，第84位到101位氨基酸，第48位到60位氨基酸，认为是机体细胞免疫作用于HBeAg和HBcAg的免疫位点，所以这些位点变异可能与机体免疫有关。将不同乙肝患者HBV C区的有义突变发生率与其PBMC对rHBeAg和rHBcAg的增殖反应作一比较，发现SI≥2.1组的有义突变(21处/9例)，明显大于SI＜2.1组(8处/8例，P＜0.05)。但将发生前C 1896位G→A变异的患者发生C基因有义变异(22处/12例)与未测出前C变异患者(7处/5例)相比无差别，说明前C区变异与机体免疫反应无明显相关性。另外，C区136位到183位氨基酸区段由于与P基因重叠，而C区的第一位密码正是P基因的第三位密码，所以这一区段尽管C基因有义变异多见，却不影响P基因氨基酸序列。
   HBV C区除了易发生点突变、区段聚集变异外，还可发生基因缺失。我们发现1例患者HBV存在第84位至118位共35个氨基酸的缺失，这一区段正好位于机体作用于HBeAg和HBcAg的靶位上，同时该例患者PBMC对rHBeAg和rHBcAg增殖反应的刺激指SI高达10.11和12.63，说明这一区段的基因缺失可能与机体的免疫压力有关。这一缺失在文献中未见报道。
   尽管有关HBV S基因、前C/C基因的变异，国内外文献均有所报道，但关于HBV前C/C基因的变异大多限于其与临床的关系，全面、系统地研究HBV前C/C基因的变异及其与机体特异性细胞免疫反应的关系，少见报道，具有一定特色，同时HBV C区第84位至第115位共35个氨基酸的缺失在文献中未见报道。另外在以往的乙肝疫苗母婴阻断失败的研究中，“a”决定簇的变异大多发生于第2个抗体结合位点，这些患者往往伴有抗-HBs阳性，所以这些变异认为是在抗-HBs的免疫压力下所发生的免疫逃逸。但在我们的研究中，患儿并没有产生抗-HBs，“a”决定簇发生的变异均位于第1个抗体结合位点。同时还发现这些变异株大多已存在于母亲体内，有的呈优势株，有的却为非优势株，然后通过免疫选择传染给患儿。而HBV S区第499至第501位3个核苷酸的缺失，使第115和第116的二个苏氨酸变为一个苏氨酸，在文献中也未见报道。上述实验结果为阐明乙肝发病机理和防治以及探讨乙肝疫苗免疫失败的原因及解决这一问题提供了实验基础。

mtv982

（转）三、变异发生的机制研究

    1.拉米夫定导致变异的发生：发生变异的病毒株，其异柠檬酸和缬氨酸亚基可阻止拉米夫定与多聚酶的结合，从而结合dCTP而不结合拉米夫定，使DNA链能继续合成。在使用拉米夫定治疗期间，如果出现转氨酶的异常波动，多提示变异的发生。变异发生后，机体对变异株的识别激发免疫清除机制，导致转氨酶波动并有可能阻止变异株的复制，进而有可能发生HBeAg的血清转换。使用拉米夫定导致的机体重建抗HBV免疫反应也是其该药的作用机制[22]。

    2.YMDD自然存在或发生：检测18例未使用拉米夫定等核苷类药物和干扰素治疗经历的无症状的HBV感染者，全部患者HBeAg阳性，其中3例发现YMDD＋YIDD变异，2例发现YMDD＋YVDD＋YIDD变异，证明YMDD变异在无症状的HBV感染者中自然发生[23]。HBV感染的肾移植和透析患者在拉米夫定治疗前后均可以检测出YMDD变异的存在[24]。上述研究显示，YMDD变异株可能是自然存在的，经拉米夫定药物筛选后，出现YMDD变异株的优势生长。

    四、变异发生对治疗的影响与对策

    变异出现并不是停止治疗的指标[25]。32例YMDD变异患者继续使用拉米夫定治疗，30例（93.7%）出现转氨酶升高，13例（40.6%）出现急性加重，高于服用该药无YMDD变异者的4.3%。HBV DNA水平与急性加重的发生呈正相关，HBV DNA水平在出现急性加重时达到最高，其后的1～4周转氨酶也达到最高(247～2010U/L)，其中3例患者出现肝功能失代偿，但这些患者随后出现HBeAg的血清学转换并痊愈。12例出现病毒变异的患者中，8例(75%)出现HBeAg的血清学转换，而未出现急性加重的患者未发现HBeAg的血清学转换。上述血清学转换均发生在急性加重前，提示YMDD变异株的出现，可能激发机体的免疫反应[6]。组织学研究显示，变异株出现后，拉米夫定治疗仍可改善肝脏的组织学和阻止向肝硬化的进展，为继续治疗提供了更充分的证据[26，27]。5例经拉米夫定治疗9～14个月后出现YMDD变异的患者，在停药后1～4个月内，野生株再次成为优势株，说明变异株的复制能力较弱[28]。通过对转染了YMDD变异株的肝细胞系培养发现，变异株的复制能力远低于野生株[29]。通过不同突变位点的载体，建立YMDD变异的鸭肝病毒株，其病毒酶复制活性降低，在体内外复制能力均降低[30]。观察拉米夫定治疗中HBV DNA的动态变化与YMDD出现的关系，变异的发生与病毒水平的改变无关; 治疗1年后，无应答者、YMDD变异者和未发生变异者HBV DNA阴性转换率分别为23%、40%、74% [31]。我国肝病专家制定的2000拉米夫定临床应用指导意见指出，如疑有基因变异，转氨酶仅轻度增高，在正常上限2倍以内，临床情况良好，如能测定HBV DNA定量，低于治疗前水平，可继续服药，并加强观察。