肝炎肝硬化防治ABC

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晚期肝硬化病人可以服用心得安吗?

　　　

　　晚期肝硬化时，一氧化氮释出增多，扩血管作用增强，同时机体对肾上腺素能反应减低，心得安不起重要作用，他还减少肝脏血流量，易诱发肝性昏迷，应禁用或慎用。

　　　

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硬化剂治疗肝硬化上消化道出血的
适应症及禁忌症是什么?

　　适应症：(1)其他方法难以控制的食管胃底静脉曲张破裂出血采用硬化剂注射紧急止血。(2) 重度食管胃底静脉曲张，有出血史者，高龄，肝功能严重受损伴严重并发症，不能耐受手术者，(3)以往有食管静脉曲张出血，当前仍有出血倾向者,进行硬化剂治疗，预防再出血。(4) 近期曾有出血的食管静脉曲张者，有可能施行手术治疗，止血成功将为手术治疗提供较好条件者。

　　禁忌症：(1)患者有上消化道大出血，呼吸循环状态不稳定者，或处于休克状态。(2)肝性脑病意识不清或有肝昏迷前驱症状者。(3)内镜视野非常不清晰，不能满意暴露曲张的静脉者。

[此贴子已经被作者于2006-9-1 9:55:29编辑过]

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什么是内窥镜硬化剂注射疗法?

　　内窥镜硬化剂注射疗法是指在内镜下用特制的注射针注射药物(硬化剂)于曲张的静脉内或静脉旁，使食管曲张静脉发生闭塞，从而防治食管静脉曲张破裂出血。

　　注射方法分为血管内、血管外及血管内外联用三种方式。静脉内注射硬化剂造成血管炎性改变，使之变细、闭塞，发生纤维化，这种方法见效快，适用于紧急止血。静脉旁粘膜下注射硬化剂，导致结缔组织增生纤维化，从而增加对曲张静脉的张力，加强了对曲张静脉的保护，防止血管壁破裂出血，这种方法产生效果缓慢，主要用于预防再出血，多在出血静止期采用。

*目前临床显示，套扎优越于硬化剂

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内窥镜注射治疗肝硬化上消化道出血
常用硬化剂类型及疗效如何?

　　当前临床上应用的硬化剂类型较多，常用的有：

　　(1)5％鱼肝油酸钠，通常7～10天重复1次，3～5次完成治疗，静脉曲张消失率和基本消失率可达85.6％，但副作用较重。

　　(2)10％乙氧硬化醇，目前应用最普遍，疗效可靠，每周注射1次，直至静脉曲张消失，急诊止血率为92.5％，曲张静脉消失率88％，副作用较鱼肝油酸钠少。

　　(3)乙醇胺油酸盐，此药在日本应用较多，治疗静脉曲张出血，止血率72％～100％，曲张静脉消失率80％～90％，疗效仅次于乙氧硬化醇。

　　(4)无水酒精，使用99％无水酒精硬化治疗，急诊止血率93％，重复注射后静脉曲张消失率80％ ，疗效可靠，硬化作用强，但术中术后胸骨后剧痛，吞咽困难，发热及溃疡、穿孔等并发症多。

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内窥镜下应用套管法治疗食管胃底
静脉曲张是怎么回事，疗效如何?

　　本法采用一外径为20mm透明外套管，其前端有一0.7mm×3.0mm侧窗，管壁内有穿刺针通道，食管内径转动套管，使曲张静脉突进侧窗内，呈息肉样隆起，穿刺针沿通道遭遇入曲张静脉内，由于套管起支撑作用，食管蠕动消失，内镜下视野清晰，不受呼吸心跳影响，然后注射硬化栓塞剂。若注射后有活动性出血，经旋转套管，即可有效压迫止血。本法用凝血酶与5%地塞米松5mg混合为硬化栓塞剂，每毫升含凝血酶200单位，每条曲张静脉注射凝血酶1.0～1.5mL，后追加5%鱼肝油酸钠2～3mL，凝血酶使血管内迅速形成红色血栓，阻塞血流，硬化剂造成血管炎性改变，两者协同作用，使封闭荒废血管作用加强。据国内资料统计，对食管静脉曲张出血行硬化栓塞治疗，急诊止血率100%，食道曲张静脉消失率达88%，疗效优于单纯硬化法，半年内再出率为零。本法为一次注射完成治疗。

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内窥镜下气囊法治疗食管胃底静脉曲张是怎么回事?

　　　

　　本法于内镜前端变曲部后方套入带注气导管的柱状气囊，其距内镜前端长度因治疗对象不同而异。治疗食管静脉曲张时，气囊距前端2cm，治疗胃底静脉曲张时，其距离20cm为宜。穿刺注射前将气囊注气10～20mL，使曲张静脉怒张，视野相对固定，不受呼吸心跳及食管蠕动的影响，气囊另一作用是阻断回心血流，防止栓子流入大循环造成异位栓塞，术中一旦大出血，可将内镜向前推进用气囊压迫穿刺点防止出血。此法可注入硬化剂，亦可注入组织粘剂。用TH胶作为栓塞剂，具有遇组织液、血液固化快、粘接强度大之特点，一次性注射治疗可达止血和栓塞目的。

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内窥镜下结扎法治疗静脉曲张疗效如何?

　　　

　　本法于1989年美国人首先开发使用，仅通过机械作用使橡胶圈牢固套住曲张静脉，造成静脉壁缺血、坏死、曲张静脉内血栓形成。具有安全、有效、简单、易行特点。多次进行结扎治疗，方可达到完全消除曲张静脉。如结扎与硬化联用，疗效优于单一治疗。本法使用套扎器为国外生产，有5连发、6连发、8连发连续套扎器，使治疗时间缩短，减轻了病人痛苦。

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内窥镜下治疗食管胃底静脉曲张的并发症有哪些?

　　近10余年来，由于内镜技术和医疗器械迅速发展，经内镜治疗食管胃底静脉曲张出血技术，有了很大提高，安全性及防止再发方面有了明显提高，在国内外引起广泛重视，疗效肯定，可视为首选方法，但治疗时也会有些并发症。

　　(1)消化系统：常见吞咽困难、食管溃疡、出血、食管狭窄等，而穿孔、食管和气管等严重并发症少见。各种疗法中以无水酒精组并发症最多，术后穿刺部位粘膜糜烂、溃疡可引起出血。硬化、栓塞剂量过大，可并发门脉或肠系膜静脉血栓形成。

　　(2)呼吸循环系统：硬化剂入血后可并发纵隔炎、纵隔脓肿、胸腔积液、肺不张等并发症。注射剂量过大时，胸腔积液多见，一般为少量渗出液，术后偶可发生心包积液和心包炎。

　　(3)其他并发症：多种因素可造成菌血症，故术后常规使用抗生素3日;硬化、栓塞术后肾功衰竭发生率很低，有时伴血小板减少，偶见溶血与弥漫性血管内凝血。

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食管静脉曲张硬化治疗会影响门脉高压性胃病吗?

　　研究发现，轻度门脉高压性胃病如未行硬化治疗，很少进展成重度，一般不需要治疗。据统计，半数以上肝硬化病人在硬化治疗后，门脉高压性胃病明显加重，重度门脉高压性胃病出血可以为缓慢、隐性、大量甚至致命性出血。已证实抑制胃酸治疗或三腔二囊管压迫止血方法对此类出血无效。普萘洛尔不能防止门脉高压性胃病的发生和发展，减压分流术能控制其出血。

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食管胃底静脉曲张破裂的
介入治疗有哪些，疗效如何?

　　(1)脾动脉栓塞术：通过部分性阻塞脾动脉减少脾动脉血流，降低门脉压力，来达到止血目的，同时保留了脾脏免疫功能，因此更适用于伴有脾功能亢进的患者。目前本法已成为替代外科性脾切除术的一种有效治疗方法。其栓塞面积最好达到70%左右，其步骤是：①股动脉穿刺后插管后行选择性脾动脉造影，确定脾动脉的走行及分支数目，并初步估计应栓塞面积。②将浸泡广谱抗生素药液的明胶海绵颗粒经导管注入脾动脉，注入量根据脾动脉分支血流减慢程度而定，达到有效栓塞面积。

　　(2)经肝食管胃底曲张静脉栓塞术：方法是首先通过经皮肝脏穿刺途径，将导管置入门静脉并选择插入胃冠状静脉及胃短静脉。然后由导管注入栓塞剂。其发展并不很快，原因是术后并发症较多且比较严重。

　　(3)经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)：原理是：经颈静脉-下腔静脉-肝静脉入路，在肝内肝静脉和门静脉之间建立一条人工分流道，并借助置入的内支架的支撑作用来保持分流道的通畅，从而使部分门脉血液分流入体循环，达到降低门脉压力，防治食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。从临床疗效来看：TIPSS在控制急性消化道出血方面有明显效果，尤其是对外科术后及对于食管硬化治疗后再出血而不能手术或硬化治疗者，均可获得良好效果。本法只需局麻，损伤性小，明显减轻了对病人的损害，对肝功能差者更有益。TIPS S术后肝性脑病虽有发生，但比外科分流术程度轻，药物治疗效果良好。其缺点是肝内分流道狭窄及闭塞的发生影响了TIPSS的中远期疗效。