肝炎肝硬化防治ABC

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肝昏迷的基本疗法包括哪些内容?

　　(1)一般支持疗法：停止供给蛋白质，以葡萄糖液来维持每日必需的热量。适当补充维生素类(维生素B₁、B₂、C等)亦属必要。有条件者可多次小量输血，并应用三磷酸腺苷及辅酶A等。

　　(2)降低血氨的药物：①谷氨酸钠：以28.75%谷氨酸钠100～200mL/日，加入到给病人输液的液体中,或分两次作静脉滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作静脉滴注)，用于血液pH 值在酸性范围者效果好。如同时给三磷酸腺苷及镁盐，效果更佳。②精氨酸：它对氨合成尿素的鸟氨酸循环系统有催化作用，用药后可降低血氨。其溶液为酸性，且不含钠，无导致水钠潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中静脉滴注。同时肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸镁3～5mL,效果会更显著。但由于肝性昏迷时尿素循环系统中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其疗效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5% ～10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，文献报道可取得显著效果。临床应用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神经症状外，并有降低血氨作用。从药理观点出发，γ-氨酪酸用于治疗抽搐、躁动等兴奋型最为合适，但总的疗效不够理想。④鱼精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步释出精氨酸而起去氨作用。此药价廉，副作用小，且有止血作用。鱼精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀释后静脉注射，每天3～4次，同时加用三磷酸腺苷及镁盐肌注。

　　(3)清除肠内毒性物质及控制肠道产氨：①通过鼻饲注入50%硫酸镁溶液20～40mL作导泻，或以生理盐水、食醋作灌汤，以清除肠内毒性产物。②用新霉素4～6g/日，以减轻低蛋白质或氨基酸的分解，从而防止氨及其他毒性物质的产生。若有肝肾综合征时，可改用巴龙霉素40 万每日4次，5～7天为一疗程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小肠不吸收，当进入结肠后，在细菌作用下分解为有机酸，使结肠内容物趋酸性，故可阻碍氨的吸收。剂量为10g，每日3 次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹胀、腹泻等，必要时可加用胰酶。④双歧乳酸杆菌奶含有嗜酸性乳酸杆菌，用后可使肠内容物酸化，减轻氨的吸收；可避免因长期应用新霉素致肠内菌群失调或霉菌生长；可增加肠腔内氢离子，使易透过血脑屏障的非游离氨变为不易透过血脑屏障的无毒的游离铵。其剂量是20g，每日3次,可增至40～60g，每日5次。

　　(4)补充钾盐：一般在24小时内给氯化钾2～4g，每1g氯化钾溶于5%～10%葡萄糖液500mL中静脉滴注，或鼻饲新鲜果汁、氯化钾溶液等。并应注意酸碱平衡，低钾碱中毒时可给精氨酸，酸中毒时给谷氨酸钠，严重酸中毒时给50%碳酸氢钠。

　　(5)控制全身细菌感染：酌情应用强而有力、毒性小的抗生素。

　　(6)肾上腺皮质激素：目前认为激素疗法是非特异性疗法，故一般不作常规使用，即使应用，亦以中量(氢化考的松100mg)、短期(3～7天)为宜。在特殊情况下，慎用中等剂量(氢化考的松300～400mg)，疗程1周左右。

　　(7)左旋多巴：根据假性神经介质学说，左旋多巴可补充正常神经传导介质的含量，从而排挤神经角突对假性神经传导介质的摄取、储存与释放，恢复神志。其剂量为0.25～2.5 g/日，可静滴、肌注或口服(鼻饲或灌肠)。

　　(8)对症处理：烦躁时可用安定或异丙嗪等，腹胀时用针灸，出血用云南白药等止血剂或输注新鲜血。

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肝昏迷时为何要滴注六合氨基酸?

　　发生肝昏迷时，血清与脑脊液氨基酸谱明显变化，特别是芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)均明显升高，有时可增高达15～20倍，而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸)则降低(相当于正常值的0.3、0.7及0.8)。这使支/芳氨基酸比值由正常的3～4∶ 1左右，下降至1.5：1.0，导致体内假神经介质增多，而对脑组织产生毒性作用，使患者昏迷不醒。临床上采用六合氨基酸后，可使部分肝昏迷患者苏醒。

　　六合氨基酸配方主要是左旋的亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、门冬氨酸、精氨酸及谷氨酸。每次250mL与等量10%葡萄糖溶液(内可加乙酰谷氨酰胺500mg)，缓慢静滴，每天1～2次，7～15 天为1疗程，必要时可用2个疗程。

　　六合氨基酸的治疗作用主要通过它的3种支链氨基酸去改善血清和脑脊液中的支/芳比值，同时增加支链氨基酸的浓度以促进神志改善，调整氨基酸代谢；另一方面本品中的门冬氨酸可启动三羧酸循环，使肝细胞维持正常功能，门冬氨酸与氨结合形成门冬酰胺，对氨有解毒作用，精氨酸可加速鸟氨酸循环，既有利于肝细胞的维护，也有利于脱氨作用。由于谷氨酸一般很难通过血脑屏障，故本品输注时加用乙酰谷氨酰胺作为载体，使谷氨酸容易通过血脑屏障而发挥其作用。因此该药可促使重症肝炎肝昏迷患者苏醒，并在提高存活率上有一定效果。

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左旋多巴治疗肝昏迷的理论依据是什么,怎样应用?

　　肝昏迷患者体内产生了大量的羟丙乙醇胺，这种有毒的胺类物质，与生理性的神经传递介质相似，而被称为假性神经传递介质。假介质代替了真介质，以假乱真的结果，促进并加重了意识障碍的过程。

　　左旋多巴是生理性神经传递介质(多巴胺)的前体，它可以通过血脑屏障。当输注这药品后。一旦进入脑内，在中枢可转为多巴胺，竞争性地排挤掉假性介质羟乙醇胺，使神经冲动的传导重新畅通，使肝昏迷患者的意识转清。同时左旋多巴还可改善肾功能，使尿素和氨经肾排泄。临床上用药后可使血氨和脑内氮水平减少25%～30%。左旋多巴可口服亦可静脉滴注。口服每日2～4g，分次服用。有人还采用5g加入生理盐水100mL中，1次鼻饲，亦可灌肠。肝昏迷时，用本品0.3～0.6g/日加入5%葡萄糖液500mL中静滴。完全清醒后减量至0.3g/日，继续1～2日停药。

　　由于左旋多巴对肝脏有一定的损害作用,可使黄疸加深，肝功损害加重,所以近年提倡左旋多巴与多巴脱羧酶抑制剂(卡比多巴)联合应用，可减少左旋多巴剂量，从而减轻其副作用。因为卡比多巴能抑制多巴脱羧酶在周围血液内的代谢，从而使左旋多巴不在周围血液内分解而全部通过血脑屏障，使较低的左旋多巴剂量达到较高的疗效。

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如何降低门静脉压力,方法有几种,在什么条件下进行分流术?

　　降低门静脉压力的目的，在于防止出血。目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。较理想的方法就是门脉系统分流术，其中包括脾肾静脉分流术、门腔静脉分流术和肠系膜上静脉下腔静脉分流术等。

　　上述三种分流术中最常采用的是脾肾静脉分流术。因该手术不但可降低门静脉压力，控制上消化道出血，同时还可以消除脾功能亢进，手术后发生肝病综合征的机会也比较少。门腔静脉分流术虽然降低门静脉压力的效果比前者稍好，但术后诱发肝脑综合征的发病率较高。肠系膜上静脉下腔静脉分流术常在上两种手术失败后应用。

　　为使分流术达到预期效果，应掌握以下应用指征:

　　(1)有呕血或有食管胃底静脉怒张者。

　　(2)无腹水或有少量腹水药物治疗后短期内消退者。

　　(3)肝功能损害不严重并无黄疸，血浆白蛋白不低于3g，白蛋白与球蛋白之比正常，血清胆红素低于1mg，血清转氨酶基本在正常范围者。

　　(4)全身情况较好，心肺无重大疾病，能耐受较大手术者。

　　凡符合上述条件的门脉高压征患者，均可考虑采用分流术治疗。

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门脉高压症手术适应症是什么?

　　(1)经内科药物治疗、气囊填塞无效而难以用内窥镜进行硬化栓塞治疗的急性出血患者。

　　(2)反复发生再出血者。

　　(3)未曾发生出血，但出血危险度很高者。例如静脉曲张部位高达气管分岔以上，内径≥6mm ,呈串珠状或结节状且有红色征者;HVPG(肝静脉压力梯度)＞1.56kPa(12mmHg)，食管静脉压＞1.5kPa(15mmHg)或奇静脉血流明显增高者。

　　(4)明显的脾机能亢进是手术的相对适应症。

　　(5)适应于肝功能状况最好的Child A级患者，B级患者为相对适应症，C级患者不考虑作预防性手术，只限于急诊手术。

　　目前认为手术选择先以断流术为宜，无效时再考虑分流手术。

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断流术有哪些种类？

　　(1)结扎术：①腔内食管或胃底曲张静脉缝扎术。②冠状静脉结扎术。

　　(2)离断术：贲门周围血管离断术。

　　(3)横断术：①食管下段横断术。②胃底横断术。

　　(4)切除术：①食管下段切除术。②食管下段胃底切除术。

　　(5)联合断流术：①贲门周围血管离断术加食管下端横断术。②贲门周围血管离断加胃底横断术。③冠状静脉栓塞加脾切除术。

　　目前临床上常采用的是贲门周围血管离断术和冠状静脉栓塞加脾切除术。

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分流术有哪些种类?

　　(1)端侧门体静脉吻合术：①端侧门、腔静腔吻合术。②端侧脾、肾静脉吻合术。③端侧脾、下腔静脉吻合术。④端侧下腔、肠系膜上静脉吻合术。⑤端侧肾、门静脉吻合术。⑥端侧肾、肠系膜上静脉吻合术。

　　(2)侧侧门体静脉吻合术：①侧侧门、下腔静脉吻合术。②侧侧下腔、肠系膜上静脉吻合术。③侧侧脾、肾静脉吻合术。

　　(3)选择性门体静脉吻合术：①远端脾肾静脉端侧吻合术。②侧侧脾肾静脉吻合术。③胃左静脉下腔静脉吻合术(腔冠分流术)。

　　目前临床上较多采用的是选择脾肾静脉分流术和冠状下腔静脉分流术。

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经皮肝穿门静脉栓塞所用的栓塞剂有哪些

　　(1)50%葡萄糖30～60mL加125单位凝血酶。
　　(2)明胶海绵小块。
　　(3)自体血凝块及肌肉碎块。
　　(4)十二烷基聚乙二醇。
　　(5)氰基丙烯酸丁酯(液体粘合剂，TH胶)。
　　(6)钢圈。
　　(7)硅橡胶小球。
　　(8)羊毛或棉线条。
　　(9)氧化纤维。

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何谓肝硬化行脾肾分流术后的“脾切除术后热”,如何防治?

　　脾脏切除后，病人发热时间超过一般手术后的反应时间，而持续达1～2周，甚至月余或更长，常称这种现象为“脾切除术后热”。

　　引起脾切除热的原因可有：①脾窝内渗血形成血肿；②膈下或腹腔内感染；③膈上左侧胸腔反应性积液或感染形成胸腺炎，尤其是胸腹联合切口作脾切除者；④脾静脉血栓性静脉炎； ⑤胰尾损伤；⑥由于脾切除后机体免疫能力下降，身体任何部位都易招致感染；⑦败血症。

　　脾切除术后热的防治方法可采用：

　　(1)减少脾切除术后脾窝渗血及积液：脾切除术后脾窝渗血及积液不仅能使术后吸收热时间延长，还可引起感染形成膈下脓肿，故手术中要彻底止血及消除腹腔内积血。手术后宜在左侧膈下放置细橡皮管作负压吸引，以引流继续渗出的血液及液体。同时在术中要减少对胰尾的损伤，以免胰腺液漏出刺激周围组织引起渗液。

　　(2)采用2～3种有效的抗菌素联合应用，以控制感染。

　　(3)针对不同发烧原因，有适应症者可适时应用激素，但要使用恰当，停药及时，不要因用激素而掩盖症状，延误治疗。

　　(4)使用清热解毒、活血化瘀的中草药。由于术后患者身体情况较差，应采取攻补兼施之法。

　　(5)一旦有膈下脓肿形成，应及时手术引流。若有胸腔积液，亦应及时作胸腔穿刺，抽出液体。

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降低门静脉压力的药物有哪些?

　　自1928年以来,国内外学者一致认为门静脉高压症是肝纤维结缔组织增生，压迫肝内小静脉及肝窦，使门脉回流受阻，门脉被动淤血性压力增加。近来大量研究又证明，门脉高压症者还伴有心排血量增加，末梢血管阻力降低、脉压差增大等循环系统的高血流动力学改变，同时还有全身及内脏动静脉短路开放及门脉血氧含量增加的现象。因此，近年认为门脉高压不仅是肝内原因使门脉血流受阻，更重要的还有门脉血量增加和内脏动静脉短路的开放。基于此，应用具有血管活性的药物治疗门脉高压症极为活跃，目前较常用的降低门静脉压的药物有：

　　(1)垂体后叶加压素类：作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于其减少内脏血流量，可引起腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗塞，还可发生缺血性肠炎和局部坏疽，使加压素的应用受到一定限制。目前主张同时应用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压力的作用。有冠心病者禁忌使用血管加压素。

　　(2)生长抑素类：该药可选择性作用于肝血流量和降低门脉压，疗效肯定，对心肺血管阻力及心搏血量均无影响，可惜该药来源困难，价格昂贵。

　　(3)β受体阻滞剂类：目前临床常采用的是心得安。由于其降低门脉压力快，可用于治疗活动性出血病例。安全的用药方法为长期口服，每日3次，每次10mg，静脉给药时应慎重。近期也有人用氨酰心安和美多心安。

　　(4)α受体阻滞剂类：目前临床常用的苯氧扎明和哌唑嗪，用药后可导致门脉阻力下降，血流量增加，门脉压迅速下降。

　　(5)血管扩张剂类：目前主要用于食管急性静脉曲张破裂出血，作为与血管收缩剂的并用药物，目的在于减少血管收缩剂的副作用和提高疗效，其次与内镜下硬化剂注射疗法并用，以防再出血。常用的药物有：硝酸甘油、三硝基异山梨醇(消心痛)和硝普钠。

　　(6)钙离子拮抗剂：目前临床试用的药物有异搏定和硝苯吡啶。

　　(7)其他：也有人用丹参来调节肝脏微血管，使门静脉扩张，降低肝动脉阻力及门脉压力。 （但是会造成出血）

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