肝炎肝硬化防治ABC

liver411

 

肝硬化门脉高压性上消化道出血的病因有哪些?

　　　

　　肝硬化门脉高压性上消化道出血，已知有六大病因，依次为：

　　(1)食管胃底静脉曲张破裂。为最常见病因，其发病与门静脉压力呈正相关。一般发病急骤，出血量大，病情危重，复发出血率高，病死率亦高。

　　(2)门脉高压性胃病。约占21%～59%，特点为肝功损害愈重，出血率愈高，发病表现与食管胃底静脉曲张破裂出血相同，也可表现为慢性出血。

　　(3)肝源性溃疡。肝硬化门脉高压者，溃疡发生率较非肝硬化者和一般人群明显升高。

　　(4)异位静脉曲张。指食管胃底以外的静脉曲张，主要发生于胃以下消化道和十二指肠、空回肠、结肠与肠造口处，据资料统计,肝硬化者发生率1%～3%，但肝外型门脉高压者发生率约为20%～30%。

　　(5)胃窦毛细血管扩张症。比较少见，病变不同于门脉高压性胃病，主要病变部位在胃窦部( 不在胃底部)，固有膜浅层毛细血管扩张，表现为上消化道急性出血或慢性出血。

　　(6)肝性胃肠功能衰竭。是晚期门脉高压者因内毒素血症等因素导致多脏器功能衰竭的一部分。

liver411

 

食管胃底静脉曲张破裂有哪些临床表现?

　　　

　　肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是临床常见而严重的症候，病死率较高。常见临床表现为：

　　(1)呕血：食管胃底静脉曲张破裂时，约半数患者可见呕血,多为鲜红血液，也可为暗红色血液。出血量多，来势凶猛，可呈喷射状，一次可达1000mL。呕血之前可有上腹饱胀感，恶心加重及呃逆等先兆症状。

　　(2)黑便：部分患者仅有黑便而无呕血，黑便的色泽取决于血液在肠道停留时间的长短,如出血量大而速度快，粪便排出时往往呈紫红色，可根据大便色泽变化及次数来判断出血情况。

　　(3)心悸、心率快：由于大量血液丢失，血容量严重不足，心脏代偿性加快收缩而出现心率加速，早期可根据血压、脉搏的变化情况，来判断出血的情况。

　　(4)头晕、黑朦或晕厥：为血容量不足，血压下降甚则休克，大脑供血不足所致。

　　(5)皮肤灰白湿冷：出血后，机体为了保证心脑肾的供血，皮肤血管收缩和血液灌注不足而出现皮肤灰白、湿冷。

　　(6)血压下降：在出血初期，由于机体代偿性收缩其他部位的血管，血液集中在心脏和大血管，此时血压正常或略低，随着继续出血,机体无法代偿，而出现血压下降，甚至出现休克。

　　(7)血红蛋白下降：出血早期(10小时以内)，由于血管及脾脏代偿性收缩，血细胞压积与血红蛋白可无明显变化，后期血红蛋白水平才能反应失血的程度。

　　　

liver411

 

肝硬化患者出现什么情况时应疑及肝癌发生?

　　　

　　原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，有下列情况时应考虑并发肝癌的可能性：

　　(1)在积极治疗肝硬化时，病情仍迅速发展与恶化。

　　(2)进行性肝脏肿大。

　　(3)无其他原因可解释的肝区疼痛。

　　(4)血性腹水的出现。

　　(5)无其他原因可解释的发热,抗生素治疗无效。

　　(6)血清甲胎蛋白持续性或进行性增高。

　　(7)B超或放射性核素肝扫描检查发现占位性病变。

liver411

 

肝功能减退时其细菌感染有何特点?

　　　

　　慢性肝病患者，肝脏网状内皮系统异常，细胞免疫及体液免疫功能减退，细菌感染尤其是败血症极易发生。

　　近年研究表明，引起肝硬化患者的细菌感染，44%～69%为革兰氏阴性菌，而20%～30%患者无明显的临床感染。血培养分离的病原菌与肠道寄殖的正常菌群相同。目前认为肠道细菌的转运与其菌血症有关，对肝硬化患者进行肠道灭菌，可使菌血症发病率降低。约75%的肝病伴败血症患者，其致病原来自皮肤软组织、呼吸道或尿道感染及自发性细菌性腹膜炎。其中革兰氏阴性菌及肺炎球菌为下呼吸道感染的主要病原菌，尿路感染最常见病原菌仍为大肠杆菌。

　　肝硬化腹水患者约20%伴自发性细菌性腹膜炎。其原因主要包括肠道细菌的转运、病原菌的接触传播以及血源污染。肝硬化患者的腹水亦表现为体液免疫功能异常，腹水对脆弱类杆菌仍保持较高水平的抑菌活性，因此这类菌引起腹膜炎的机率较低，约2/3腹膜炎患者可自腹水中分离到病原菌，通常为单一细菌，其中最常见为肠道革兰氏阴性菌(主要为大肠杆菌) ，其次为肺炎球菌，而腹膜透析者感染以金黄色葡萄球菌较常见。

liver411

肝肾综合征是怎么回事?

　　肝肾综合征，又称为功能性肾功能衰竭，是指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，血液动力学的改变及血流量的异常，导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起，而其肾脏并无解剖和组织学方面的病变。

　　肝肾综合征的临床表现包括肝硬化失代偿期及功能性肾衰竭两方面的症状和体征。患者常有门脉高压症、脾大、大量腹水、黄疸、氮质血症、少尿、低钠血症等。

　　据资料统计肝硬化晚期约有70%～80%的病人出现氮质血症。肝肾综合征的主要表现如下：

　　(1)早期表现为少尿，继之无尿和出现氮质血症。起病可急骤，也可较为隐袭。

　　(2)大多数病人都有大量腹水和黄疸，黄疸可波动很大，最终出现重度腹水和黄疸。

　　(3)患者症状逐渐加重，表现为食欲不振、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、少尿甚则无尿、血压降低，可持续数日至数周，对治疗反应差。

　　(4)半数以上病人可合并出现肝性脑病。

　　(5)早期尿检查可正常，中后期可有微量蛋白、红白细胞及少量管型，其特点与肾炎所致尿毒症相反。

　　(6)仅少数肝肾综合征患者对治疗有效，多数持续加重，直至死亡。

liver411

 

什么是肝性脑病?

　　　

　　肝性脑病是肝功能严重损害，不能将血液中有毒的代谢物解毒；或由于门腔静脉分流术后，门静脉中有毒物质未经肝脏解毒，通过侧支循环直接进入体循环，引起中枢神经系统代谢紊乱，以意识改变和昏迷为主要表现的综合征。脑功能障碍包括可逆的代谢性脑病、脑水肿以及慢性和不可逆的脑结构改变。

　　肝性脑病发病机制方面最重要的假说是：氨假说(肝性脑病是由于氨的神经毒素作用)、协同毒素假说(其他毒素增强氨毒性)、“假神经介质”假说(由于芳香氨基酸血脑转移增加而损害多巴胺能神经节传导)和γ氨酪酸(GABA)假说(推测这种抑制性神经传导介质系统的张力增加，是由内源性苯丙二氮?类激动配体引起)。

liver411

 

肝性脑病有哪些诱发因素,临床表现如何?

　　　

　　在肝硬化伴侧支循环，或施行门-腔分流术后的病例，有下列诱发因素常可诱发肝性脑病。

　　(1)出血：食管胃底静脉曲张破裂出血或胃粘膜糜烂等大出血后，可使门脉血供进一步下降，加重肝损，出血性休克更促使肝细胞坏死，凝血因子更为减少，肝脏解毒作用进一步减弱，出血后肠道积血在细菌作用下产氨，血氨升高，促发肝性脑病。

　　(2)感染：严重感染可使体内组织分解、代谢增强，氨产量上升，发热和缺氧增加大脑对氨毒性的敏感性。

　　(3)大量放腹水或大量利尿之后，蛋白质丢失过多，加重肝脏损害，电解质紊乱出现低钾性碱中毒，腹水后有效血容量减少，影响肾血流量和肾小球滤过率，肾素和醛固酮增加，微小血管收缩，肾功能恶化，出现氮质血症，加重肝性脑病。

　　(4)摄取过多含氨食物，肝功能减退对蛋白质不能耐受，过多食用肉、蛋或其他富含蛋白质食物，均可产生更多的氨，对大脑产生毒性作用。

　　(5)大量饮酒、大手术、麻醉、安眠药等可增加脑、肝、肾负担，诱发肝性脑病。

　　肝性脑病临床表现多种多样，发病与原发肝病有关。暴发病毒性肝炎可无诱因而骤然发病，迅速出现昏迷，数日内或可死亡。肝硬化伴有门-体分流者，常在诱发因素作用下出现昏迷，除去或控制诱因，且肝脏代偿能力尚佳时，神志可望恢复，但昏迷常反复发作。临床表现可归纳为精神错乱和运动异常两方面。

　　(1)精神错乱：轻重不等，长短不一，随个体而异。①有神志恍惚,沉默,情绪低沉，讲话缓慢，口齿不清，以后定向力和理解力减退，书写错误，不能完成简单运算及智力活动，如火柴杆摆五角星、搭积木等。②不少患者有睡眠改变，如白天倦睡,夜间失眠,以后木僵、嗜睡，终致昏迷。③也有先出现欣快、多言、多动等兴奋甚至狂躁表现，以后转为精神抑制性现象，最后发生昏迷。④有些患者衣冠不整,哭笑无常，甚至随处便溺,出现怪癖和幼稚行为，或妄想、幻觉、思维紊乱和行为异常。

　　(2)运动异常：①扑翼震颤为肝性脑病最具特征的征象，严重时口角和舌，甚至四肢均可抖动。②患者常常取物不准、握物不牢、步履不稳和其他运动失调如舞蹈样动作、共济失调等表现。③随着病变的进展，可出现腱反射亢进、肌张力增强、颈部阻力及锥体束征,甚至出现四肢屈曲、面部肌肉抽搐、头颈后仰及角弓反张等去大脑皮层状态。④进入昏迷后，各种反射迟钝或消失，扑翼震颤也引不出。

liver411

 

肝性脑病是如何分期的?

　　肝性脑病根据精神错乱、神经系统病理表现的脑电图检查，可分为四期，但界限并不十分鲜明，病情进展不一或较长期处于某一阶段。这种分期有利于动态观察病情发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。

　　Ⅰ期：又叫前驱期。轻度性格改变，举止反常。如有的病人寡言不语,有的多语；平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。

　　Ⅱ期：又叫昏迷前期。以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊；不能完成简单的智力动作，如1+1等于几?此物是什么形状?语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈；有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。

　　Ⅲ期：又叫昏睡期。木僵、昏睡为主。病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。

　　Ⅳ期：又叫昏迷期。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。

liver411

 

门脉高压症的药物治疗原理是什么?

　　　

　　门脉高压的药物治疗主要是对食道静脉曲张出血的治疗和对再出血的预防。治疗的目的是通过药物作用，降低门静脉和曲张静脉的压力，从而减低曲张静脉的血管壁张力。目前治疗门脉高压的药物主要是调节过多的内脏循环血液，血管收缩药物通过降低内脏动脉血流，而降低门脉压力。血管扩张剂则减低肝内和或肝外阻力而降低门脉压力。

liver411

 

常用降低门静脉高压的药物有哪些?

　　　

　　近几年研究表明，药物治疗门脉高压及所致的上消化道出血，效果肯定，简便易行，且门脉高压的药物治疗是长期的。

　　(1)血管收缩剂

　　①血管加压素及其同类物：可使内脏小动脉收缩，门脉血流减少,主要用于食道静脉曲张破裂出血的治疗。由于血管加压素对心脏血管副作用大，故主张与硝酸甘油并用，是当前国人第一选择，且价格低廉。其同类物三甘氨酸赖氨酸加压素(特利加压素)，几乎无心脑血管副反应，半衰期长，止血率高。

　　②生长抑素及其同类物：生长抑素人工合成制品叫施他宁，其同类物如奥曲肽(又叫善得宝)，可抑制胰高血糖素、血管活性物肽等血管扩张肽的产生和释放，收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制胃酸、胃泌素等物质的分泌，创造有利的止血环境。其控制食管静脉曲张出血的有效率是45%～90%，与血管加压素、三腔二囊管压迫、注射硬化剂治疗疗效相近，但副作用少。

　　③β-肾上腺素能受体阻滞剂：常用药有心得安、纳多洛尔，多用于预防静脉曲张病人的初发和再发出血，但不能降低死亡率。心得安使用宜从小剂量开始，根据病情调整。纳多洛尔不在肝脏代谢，不影响肾血流，较心得安副作用小。

　　(2)血管扩张剂

　　①硝酸酯类：有硝酸甘油、5-单硝酸及二硝酸异山梨醇酯。一般不单独用于急性静脉曲张出血的治疗。硝酸甘油与血管加压素联用，以减少副作用，并可使其用量加大。硝酸酯类药物与心得安联用，可进一步降低门脉压力，用于门脉高压出血的初级及二级预防。

　　②α-肾上腺素能受体阻滞剂：使肝内小血管扩张，降低门脉流出道及肝外侧支循环阻力。此类药物有酚妥拉明、哌唑嗪等，应用相对较少，多用于预防食管静脉曲张出血。

　　③钙通道阻滞剂：可松弛血管平滑肌，降低肝内外静脉阻力，使门脉压力下降，主要用于预防静脉曲张的初发及再发出血。目前应用的药物有心痛定、维拉帕米和汉防己甲素，尤以汉防己甲素为主。