肝炎肝硬化防治ABC

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肝硬化门脉高压有哪些临床表现?

　　　

　　肝硬化发展到一定阶段，逐渐表现出如下一些主要临床表现。

　　(1)脾肿大：一般为中度肿大(是正常的2～3倍)，有时为巨脾，并能出现左上腹不适及隐痛、胀满,伴有血白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进。

　　(2)侧支循环建立与开放：门静脉与体静脉之间有广泛的交通支，在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，经扩张或曲张的静脉与体循环的静脉发生吻合而建立侧支循环。主要有①食管下段与胃底静脉曲张;②脐周围的上腹部皮下静脉曲张;③上痔静脉与中下痔静脉吻合形成痔核;④其他：肝至膈的脐旁静脉、脾肾韧带和网膜中的静脉、腰静脉或后腹壁静脉等。

　　(3)腹水：是肝硬化门脉高压最突出的临床表现，腹部隆起，感觉腹胀。揭示肝病属晚期。

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脾大和脾功能亢进是怎么回事?

　　　

　　正常人的脾脏从肋下不能触摸到。肝硬化时因门静脉高压，脾脏血液回流受阻，脾脏逐渐肿大，同时脾脏也发生增生性肿大。脾脏肿大，多为正常的2～3倍，肿大明显者，脾脏下缘可达到平脐或脐下水平，一般脾肿大到一定程度后就不再增大。如果上消化道大出血或通过手术后门静脉压下降，则脾脏可缩小。肿大的脾脏质地较硬、无压痛。但也有少部分肝硬化门脉高压患者始终无脾肿大。

　　脾功能亢进是指肿大的脾脏对血细胞产生破坏和隔离作用，血中红细胞、白细胞和血小板数量减少，一般血小板减少最明显。脾肿大越明显，贫血程度越重。

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肝硬化患者出现“黑便”说明什么?

　　　

　　在急性消化道出血时，当出血量超过20mL时，大便潜血试验就会呈现阳性；而出血量达60 mL以上时，大便就会变为黑色，严重者大便有光泽，像“柏油”样，临床上称为“柏油样便”。当肝硬化病人出现黑便时，应特别注意，常揭示有门脉高压性胃粘膜病变、肝硬化并发溃疡出血及食管胃底静脉曲张破裂出血，后者为肝硬化并发上消化道出血的最常见原因，其出血量常较多，病情危险，死亡率多。当然另外一些因素也可以使大便变黑，比如食用猪肝、猪血或服用铁剂、铋剂等，下消化道出血(如小肠出血)且排便间隔时间较长时，也会表现为黑便，但较少见。因此当肝硬化患者出现黑便时，应立即到医院就诊，做大便潜血试验及胃镜检查等，以确定是否出血及出血原因，及时处理。

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什么是蜘蛛痣,有了蜘蛛痣就是得了肝硬化吗?

　　　

　　慢性肝炎及肝硬化患者常在其脸部、颈部、上肢、胸部和背部出现数个、数十个甚至数百个红色小点，四周有细小的分枝，外观看起来象一个个小红蜘蛛，因此叫“蜘蛛痣”。用大头针或火柴压迫蜘蛛痣中央可使其消失，停止压迫则复现。蜘蛛痣的出现与体内雌激素有关。当慢性肝炎或肝硬化肝功能发生障碍时，肝脏对雌激素的灭活作用减退，体内雌激素相对增加，引起动脉性毛细血管扩张所致。随着肝炎病情的减轻或加重，这种蜘蛛痣会逐渐消失或增多。

　　虽然蜘蛛痣的出现，在一定程度上可以作为慢性肝炎或肝硬化的标志之一，但是蜘蛛痣并不为肝炎、肝硬化所特有，许多能引起末梢小动脉扩张的疾病，也有可能出现蜘蛛恙，如类风湿性关节炎、营养不良等。长期饮酒的人，甚至正常人也可偶然发现。女性在月经或妊娠期发现蜘蛛痣并不稀奇，但这种蜘蛛痣常不典型。因此，见到蜘蛛痣不必大惊小怪，要根据不同对象及以往病史综合分析。

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肝硬化时B超检查有何特点?

　　　

　　B超能对肝实质、肝动脉、肝静脉、门静脉、脾脏及其他脏器进行多方位、多角度检测，对肝硬变和门脉高压症具有较高诊断价值。

　　(1)肝脏大小形态回声改变：肝硬化早期可见肝脏肿大，实质回声致密，回声增强增粗。晚期肝脏缩小，肝表现凹凸不平，呈结节状、锯齿状、台阶状变化、不规则萎缩变形，弥漫性回声增强，分布不均匀。

　　(2)门静脉高压特点：脾肿大，厚度超过5cm，长度大于12cm，门静脉主干内径＞13mm，脾静脉内径大于8mm，门脉右支大于10mm，左支大于11mm。

　　(3)B超下腹水为带状无回声区，少量腹水就可显示出来，而此时临床上难以发现。

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肝硬化时肝穿刺活检有何价值?

　　　

　　(1)可以明确有无肝硬化存在。

　　(2)鉴别肝硬化临床类型，可区分酒精性肝硬化，还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。

　　(3)确定肝脏纤维化和肝硬化的程度，为临床药物治疗，以及预后的判断提供客观依据。

　　(4)判断药物治疗效果及病情变化情况。

　　(5)鉴别黄疸的性质和原因，临床上黄疸难以确定病因时，可做肝活检。

　　(6)多种肝病的鉴别诊断，如肝肿瘤、脂肪肝、肝结核及肝脓肿。

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内窥镜检查对肝硬化有何价值?

　　　

　　(1)内镜检查可直接发现是否存在食管胃底静脉曲张，克服了钡餐检查漏诊轻度静脉曲张的缺点。

　　(2)内镜可明确发现食管胃底静脉曲张的分布走行、曲张程度及静脉表面有无红色征、糜烂和血痂及活动性出血的出血部位。

　　(3)当急性上消化道出血时，急诊内镜检查对判断出血部位和原因有重要意义，还可行内镜下止血治疗，如喷洒止血药、进行硬化剂注射等。

　　(4)如发现曲张的静脉有近期出血征象，可采取有关措施，决定下一步的治疗(banding)，防止曲张静脉破裂大出血。

　　(5)还可同时确诊食管、胃及十二指肠有无溃疡、糜烂、炎症和肿瘤等病变。

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什么是脂肪肝，会引起肝硬化吗?

　　　

　　脂肪肝是肝脏内脂肪含量增多，脂肪过度充积于肝细胞内超过正常范围时，称为脂肪肝。正常肝脏含脂肪约5%，脂肪肝时肝脏内脂肪含量超过10%，或组织学检查发现80%以上肝实质脂肪化。脂肪充盈于肝细胞内可减弱其功能，易受亲肝性毒物所损害，甚至发展为肝硬化。脂肪肝为可逆性，在合理治疗后可恢复正常。因此早期诊断有重要临床意义。

　　脂肪肝常无自觉症状，有些类似轻症肝炎，黄疸少见，如有亦为轻度。通过B超、CT可有辅助诊断意义，确诊必须依靠肝活检。

　　脂肪肝的形成常有以下几类原因。

　　(1)饮食不当：当各种原因导致蛋白质缺乏，如营养不良、吸收障碍及疾病等，可因缺乏蛋白质引起肝脏脂肪沉积，形成脂肪肝，当人进食过多高脂类食物、过多糖类时，可导致脂肪肝。

　　(2)长期大量饮酒，破坏了人体正常脂肪代谢，脂肪细胞堆积于肝脏发生脂肪肝。

　　(3)过度肥胖患者易患脂肪肝。

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肝硬化时肝脏的血液调节机制如何?

　　　

　　正常肝脏的血液调节机制是：当肝动脉血入肝窦时，须将压力降至0.9～1.7KPa，几乎与门静脉相等。肝硬化时，肝内门静脉分支受压扭曲，门静脉血排出受阻，肝血管床门静脉血供减少，启动内脏血循环的调节功能，肝动脉血代偿性地成倍增加，在高压高流量动脉血的灌注下，全身门-体静脉侧支循环逐渐开放，形成内脏高动力循环，门静脉阻力下降，由于血液重新分配的结果，食管胃底静脉曲张形成?压力升高?破裂出血，这种肝内病变启动，又有生化(液性物质)介导的复杂过程，当前还没有一个多学科枢纽能解决根本问题，手术截流与分流只能是对症处理。

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肝硬化常见并发症有哪些?

　　(1)肝性脑病。是最常见的死亡原因。

　　(2)上消化道大量出血。其中门脉高压性因素有六种(详见问题215)，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。

　　(3)感染。肝硬化易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。

　　(4)原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目，推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质(如黄曲霉素)敏感，在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析，肝癌和肝硬化合并率为84.6%，显示肝癌与肝硬化关系密切。

　　(5)肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。

　　(6)门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。