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标题: 恩替耐药，阿德无机磷偏低，不知后续如何用药？求助 [打印本页]

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 15:51 标题: 恩替耐药，阿德无机磷偏低，不知后续如何用药？求助

本人1974年生，男，十几岁（大概在1988年左右）检测出乙肝大三阳， 2003年开始服用拉米夫定(当时转氨酶不高情况下服用拉米)，期间DNA一直阳性，2007年耐药（未检测，DNA升高，转氨酶升高）后上拉米夫定+贺维力，在2010年10月首次检测出DNA转阴，持续至今。2014年2月份检测出无机磷为0.67（以前从未检测过这项指标）。2014年6月份检测无机磷为0.76。2014年9月份开始用恩替卡韦。2016年3月10化验DNA转阳升为3.2E+4。前几天进行基因检测结果204突变(v),基因型C型。
本地医院（县级医院）医生建议：1、停了恩替，直接上派罗欣（另一医建议派罗欣联合恩替）。2、换替诺福韦。

不知后续如何用药呀？请专家帮我把把关吧！

作者: 生命满希望 时间: 2016-4-4 15:56

拉米耐药恩替也会耐药，换替诺，不行再联合其它药物！

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 16:00

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1、长效干拢素方法不可取吗？
2、替诺也有肾毒性，我估计肯定又得吃N年了，我怕无机磷再偏低，肾出现问题。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-4 16:04

在2014年你都懂的阿德的副作用其中之一是血磷降低，懂的检查。何故2016年缺了血磷等一系列报告，不理解。因为这种情况的结果就一种解法：你懂的，至于能不能上？没有报告什么都是白搭，自求多福吧。

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 16:21

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停后阿德，第2个月无机磷正常了。

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 16:23

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“因为这种情况的结果就一种解法” 不懂，能否详解？

作者: 五蛋 时间: 2016-4-4 16:50

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血磷恢复正常很简单，我停药1个月就正常，而且还比你严重

作者: 五蛋 时间: 2016-4-4 16:50

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就是只能仰仗替诺福韦。

作者: windows071 时间: 2016-4-4 17:11

这个目前没有很好的办法，我自己跟你情况差不多。
换替诺福韦可能磷还是会降，伤肾养肝得不偿失，
等taf出来就好了

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 18:23

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长效干拢素可以试试吗？

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 18:25

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长效干拢素可试吗

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 18:31

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替诺比阿德肾毒性是不是小很多？

作者: 生命满希望 时间: 2016-4-4 18:44

windows071 发表于 2016-4-4 17:11
这个目前没有很好的办法，我自己跟你情况差不多。
换替诺福韦可能磷还是会降，伤肾养肝得不偿失，
等taf出 ...

等TAF？美国才上市，印度有替诺估计山寨的积极性不大，中国连国产替诺也没有！

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 19:12

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希望印度人民积极性高

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-4 19:34

dazhu100 发表于 2016-4-4 18:25
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长效干拢素可试吗

国外的治疗推荐小于35岁的，基因型B型的尝试干扰素。
基因C型相对B型来说，干扰素的效果差一些。

你可以试一试，但是整体概率来说别抱太高期待。

核苷类抗病毒的话，可以尝试恩替和替诺联合，或许肾毒性更轻一些。
请参考 http://hbvhbv.info/forum/thread-1395372-1-1.html

作者: 五蛋 时间: 2016-4-4 20:24

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耐药了，干扰素肯定无效。但是从防癌增强体质角度来说，打打也无妨。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-4 20:25

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只能讲更小，至于能小多少，也没数据支持。

作者: 工兵 时间: 2016-4-4 21:48

别干扰了，干扰素一般都是年轻人打的。
40多岁的人干扰效果估计有点点，但重点是干扰停针后复发。
直接替诺吧。

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 22:00

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上替诺，估计又会出现无机磷偏低了

作者: dazhu100 时间: 2016-4-4 22:02

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上替诺，估计又会出现无机磷偏低了

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-4 22:07

dazhu100 发表于 2016-4-4 22:02
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上替诺，估计又会出现无机磷偏低了

所以第三种选择替诺和恩替联用。土豪组合啊。

减轻阿德肾毒性，就用阿德和拉米联合。

二线联合升级为一线联合。

日本治疗指南对于疗效不好的多重耐药，就是这么推荐的恩替和替诺联合。
http://hbvhbv.info/forum/thread-1395372-1-1.html

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-4 22:12

http://hbvhbv.info/forum/thread-1395372-1-1.html
中B组疗效不好，HBV-DNA>4log copies/ml ⇒⇒⇒⇒⇒⇒替诺/恩替联用或者替诺/拉米联用。

作者: dazhu100 时间: 2016-4-5 08:48

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第一次听说过阿德+拉米可以减少阿德的肾毒性。哥，阿德+拉米已用了N年了，出现低磷才想换药呀。你别在这忽悠人了。看你的注册时间及一些观点，我倒看你像买药的吧？

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-5 11:00

dazhu100 发表于 2016-4-5 08:48
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第一次听说过阿德+拉米可以减少阿德的肾毒性。哥，阿德+拉米已用了N年了，出现 ...

楼主好眼力啊。看出来我是新手上路了。
我是来论坛注册那天开始从“两对半测的是什么”开始学习的HBV的。
发表内容都是现学现卖，到处搬运过来的业内的观点。
有些观点我理解有误，或者我表述不详细，在所难免。欢迎拍砖猛砸。
与其说我是卖药的，不如说我是推销“治疗指南”和业内观点的。

我对ADV肾毒性所知甚少，仅仅看过一点儿介绍内容而已。
所谓LAM和ADV联用减少肾毒性的表述有些简略了引起误解。
不是简单的两个药一起吃，而是联用时ADV减量或者断续(隔日)服，亦或者LAM和ADV混换服。
同理 ETV（LAM）和TDF的联用也是如此，减量或者断续或者轮换。

多重耐药又加上肾毒性，是挺让人头痛的。
至少我看到的指南没有写出固定而简单的手法。
希望你能够找到适合自己的方法。

作者: 生命满希望 时间: 2016-4-5 11:35

smilingcloud 发表于 2016-4-5 11:00
楼主好眼力啊。看出来我是新手上路了。
我是来论坛注册那天开始从“两对半测的是什么”开始学习的HBV的。 ...

觉得日本这个联合用药的指南有点道理，如果承受不了药物不良反应减量联合是一方法

作者: 五蛋 时间: 2016-4-5 15:03

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兄弟，你理解的很透彻啊。我是拉米替比耐药，阿德肾毒，恩替卡韦压不住病毒，这种情况确实很棘手，没有绝对的完美方案。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-5 15:17

诸位战友见笑了。
我可没啥深入理解。
就是翻看了几眼资料而已。

网上交流，就当聊天好了。
真正的治疗方案还是要跟靠谱医生交流。

环节阿德副作用有服用维生素D的和磷的手段吧。
即便采用联合用药减药处理等手段，也仅仅是勉强维持。

资料太多，一时看不进去。

诸位加油。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-5 15:24

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不过缓解阿德副作用的手段只有两个，一是停阿德或换药，二是阿德减量。至于补充维生素d和磷就算有用也只是生化报告数据上的好看而已，肾损依然存在，只会越来越严重。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-5 15:33

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不知道说啥好。

加油。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-5 15:36

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我阿德肾毒性，1个月血磷恢复，尿检测、血肌酐快3个多月还没回复，骨痛3个月才有缓解。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-5 15:39

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一些国外医生发表的有关服用阿德的病例报告，
提到ADV期间，通过检测生理指标来防范Fanconi综合征（范可尼综合征）。

我对这个领域，真是零知识零经验。
知难而退，我就不碰这方面资料了。

加油吧。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-5 15:43

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我的病例上清楚的写着范可尼综合征。尿检测一塌糊涂。各项指标都不正常。阿德替诺的肾毒性骨毒性确实很难搞。

作者: familyjiankang 时间: 2016-4-5 22:29

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替诺没你说的那么不堪，不然美国不会首推替诺，如果没有肾损伤，替诺的肾毒性可以忽略
你的肾是阿德搞坏的。

作者: tcl9456421 时间: 2016-4-6 09:21

我也吃拉米加阿德血磷低，肌酐临界点。现在改吃36小时一粒替诺加24小时一粒恩替了。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 10:26

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为何要联用？

作者: AD努力 时间: 2016-4-6 10:33

觉的用替诺比较好的，你的肝功能正常，打干扰素效果不会很好的，吃替诺时定期检查肾功能的，可以吃点善存的，我吃阿德的两年都吃善存补磷的。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 10:48

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好奇害死猫啊。
上班时偷着看了几篇有关ADV肾毒性的病例报告。

A case of chronic hepatitis B managed with continued adefovir despite treatment-related Fanconi syndrome and osteomalacia
日本消化器病学会雑誌　Vol. 111 (2014) No. 8
https://www.jstage.jst.go.jp/article/nisshoshi/111/8/111_1618/_article/-char/ja/

病例是治疗64岁女性，LAM和ADV服用过程中Cre升高1.01mg/d，并出现骨痛，确诊为Fanconi综合症骨软化症。
之后中止ADV开始ETV，ADV副作用得到缓解。但是之后出现ETV耐药变异，不得不再次少量服用ADV，慎重观察HBV-DNA和尿细管功能控制住了病情。

病例介绍，通过观察eGFR变低可以发现比Cre上升更初期的肾脏损害。治疗指南建议ADV减量时检测肾脏损害检测eGFR，也提及要检测血清磷。
（背景注释：2014年日本将TDF纳入医保，有关ADV副作用的治疗病例几乎就没有了。）

Cre 肌酐
eGFR 肾小球滤过率

治疗经过见下图
[attach]497623[/attach]

这个病例的治疗方案，也是恩替耐药＋阿德肾毒性，是否可以被楼主借鉴呢。　　

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 10:56

楼上病例报告也提及，因为检测血清磷启动的比较晚，所以没有在早期发现ADV副作用。
治疗经过图中可见，2012年11月出现骨痛副作用，停药ADV前后才开始检测血清磷的。
2012年11月之后，出现副作用后开始口服 Ca(H2P4)2---3g/day 1OH VitD3---0.5ug/day

作者: tcl9456421 时间: 2016-4-6 11:29

我拉米耐药了，所以联合用药

作者: csfluke 时间: 2016-4-6 12:36

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干扰素和核苷类耐药应该毫无联系，只是干扰素本来有效率就不是很高，不过我觉得可以试一试干扰素，如果有效就不用担心核苷类耐药了，因为不需要继续吃核苷类了。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 14:25

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干扰素我很小很小的时候打过，以后再也没碰，对于我这种耐药的个体来说，出抗体只能压制野生株病毒，对耐药株无效，所以我猜测打干扰素应该无效，目前没听说有吃长时间核苷药的人重启干扰素，只能等待其他战友试试了。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 14:25

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拉米耐单替诺即可。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 14:27

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我回去好好看看文件，可惜看不懂日文，太捉急了。

作者: csfluke 时间: 2016-4-6 14:30

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从没听说人体的抗体是只对野生株病毒有效，在我看的资料里是没看到过这个说法，按我的理解在理论上应该也是不支持，楼主这情况已经差不多是可选项很少，死马当活马医了，如果没肝硬化，试试干扰素也无妨，虽然我也没听说长时间吃核苷药重启干扰素的，但是干扰素联合核苷类特别是联合替诺，已经有不少实验证明可以大幅度提高表抗转阴率了，如果表抗能转阴，那楼主的问题就彻底解决了。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 14:47

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我跟楼主差不多，可能还比他严重，只能走一步是一步了。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 15:06

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概要内容和治疗过程，已经在37、38楼翻译完了。
你可以参考那些内容。

原文PDF文件的下载可能有IP限制，不是所有地方都可以下载的。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 15:18

五蛋发表于 2016-4-6 14:25
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干扰素我很小很小的时候打过，以后再也没碰，对于我这种耐药的个体来说，出抗体只能 ...

因为病毒变异，而使S-抗体无效，叫做免疫逃逸。
自然发生的概率比较低。虽然有发现的病例报告，但是没有扩散的证据，所以不必恐慌。
耐药变异导致免疫逃逸的情况，值得医研人员担忧，但是目前还没出现。

普遍而言的耐药变异发生的位置，不会影响S-抗体战斗力。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 15:28

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已下载，阅了。不过全日文，压力很大

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 15:48

本帖最后由 smilingcloud 于 2016-4-6 15:49 编辑

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这个病例的治疗过程
拉米单药⇒拉米耐药⇒拉米阿德联合⇒阿德副作用⇒阿德减量⇒恩替单药⇒恩替耐药⇒恩替联合阿德(阿德减量)⇒病毒DNA转阴

这个病例的有趣之处在于，最后重启阿德（减量 2次/周⇒ 3次/周⇒ 2次/周⇒ 3次/周）与恩替联合取得了良好疗效。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-6 17:06

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另外，我看了下她用的恩替卡韦是1mg，也就是2粒，肾小球滤过率都只有44了。很明显，恩替卡韦2粒+阿德1粒每周2到3次这样长期是不行的，用药方案明显不对，在这点上国内专家在用药方案上确实高于日本的专家，但日本能够把这些病例上到论文，能给乙肝治疗带来参考价值就是了。（仅根据自身经历和专家治疗方案得出的个人观点，不喜勿喷）

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 17:38

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我是昨天晚上看有关阿德肾毒性方面内容。
没找到国内专家的用药病例报告。如果有的话，请不吝赐教。
肾小球过滤日本的计算公式是 194X*(Cr-1.094）X（Age-0.287）X*(0.739if female)
恩替2粒的意图是因为《恩替耐药了M204V和184变异，恩替疗效减弱10-250倍》。
再次启用阿德是比较少有的方法，但是HBV-DNA阴，肾功能缓解了。
采用这样方法的背景是日本2013年替诺没进医保，老太太估计只能这样用药了吧。
2014年，替诺进入医保用药，老太太应该不用阿德减药，而用替诺了。

国内专家是如何评价阿德肾毒性的呢？
论坛里我就发现有关这方面的质疑和不同观点
http://hbvhbv.info/forum/thread-1392958-1-1.html
http://hbvhbv.info/forum/thread-613949-1-1.html

有关阿德10mg/日的所谓安全用量，欧洲和日本在2006-2011年有几篇系统的文章介绍长期（大于3年）用阿德10mg/日也会有很多出现肾毒性。
尤其对于大于50岁高龄，高血压糖尿病等人群。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 17:39

2015年的国内乙肝治疗指南对阿德肾毒性的介绍也明显少于国外指南。
不知道国内对阿德肾毒性的普遍认识和治疗方案是什么样子。

希望了解的朋友，聊一聊吧。

作者: csfluke 时间: 2016-4-6 20:36

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不是说恩替不伤肾吗？

作者: csfluke 时间: 2016-4-6 20:37

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你也可以考虑试下替诺联合干扰素，如果没有肝硬化的话，如果有效，你的问题就彻底解决了，反正干扰素的使用很成熟了，三个月不见效就可以放弃。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-6 20:58

本帖最后由 smilingcloud 于 2016-4-6 20:59 编辑

csfluke 发表于 2016-4-6 20:36
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不是说恩替不伤肾吗？

不是说恩替伤肾。
是伤肾的时候用恩替时，恩替有可能在血液中持续高浓度而出现副作用。
所以有肾损伤的时候，建议恩替减量。

[attach]497626[/attach]

作者: 五蛋 时间: 2016-4-8 11:49

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所有抗病毒药都通过肾小球过滤，均对肾有较大的负担，肾代谢能力强，一般来说没问题。肾功能减退，药物不仅副作用大，而且肾功能会持续减退，其中阿德替诺对肾还有潜在的肾毒性，对肾小管能够造成损伤，而且血药浓度越高，副作用越大，肾损、电解质紊乱、骨密度降低等等，停药后一般4-6个月，指标能够恢复正常，但是不懂得是否属于可逆，目前没有数据说明肾能否恢复原样。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-8 11:50

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我有在我省传染病医院专家那里看病，有关治疗方案也要看医生的。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-8 20:21

本帖最后由 smilingcloud 于 2016-4-8 20:31 编辑

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你好，想问问你医生和乙友对阿德的肾毒性普遍认可么。

2006年肝胆相照网友发现问题
http://hbvhbv.info/forum/thread-613949-1-1.html

2014年国家药监局发出警告 CFDA警示阿德福韦酯使用风险要求完善药品说明书相关内容
http://www.nbd.com.cn/articles/2014-12-11/882676.html

2015年老王说“一股肆意歪曲事实，夸大阿德肾毒性的不正之风缓缓袭来”
http://hbvhbv.info/forum/thread-1392958-1-1.html

2016年论坛里的乙友们又是怎么想的呢？？？

作者: 五蛋 时间: 2016-4-8 20:53

本帖最后由五蛋于 2016-4-8 20:55 编辑

回复 smilingcloud 的帖子

有关阿德肾毒性的问题，我也是2015年12月才开始有了更深刻的认识，我吃药9年半，之前也从来没查过肾毒性相关指标，医生也觉得我年轻不可能出现这个问题，但是很明显能够发现这几年肾毒性的报道越来越多，也就是说肾毒性的问题的确是潜在的，用药时间越长，越容易出副作用，我阿德+恩替卡韦联合5年，阿德+替比联合1年，初始阿德也有几个月，总共阿德用6年以上，应该来说联合用药也有可能加大副作用的出现，根据肾小球滤过率，肌酐值，肾功能指标要调整阿德的剂量，否则，血药浓度越高，肾损几率必然加大，而且这个损伤是存在积累的，也就是说，短期内不会有明显问题，时间一长，副作用就暴露了。至于肾小球滤过率是存在的一个概念，至于计算公式，我也不懂哪个算正确，但不可否认，肾小球滤过率是一个非常重要的一个指标。最后，从我个人经历来看，阿德的肾毒性很大，替诺福韦怎么样，我暂时没有资格评论。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-8 21:18

五蛋发表于 2016-4-8 20:53
回复 smilingcloud 的帖子

有关阿德肾毒性的问题，我也是2015年12月才开始有了更深刻的认识，我吃药9年半 ...

十分感谢你的回复。
我也是通过前两天跟你的交流才关注到阿德肾毒性的问题的。
偶然间翻到2006年肝胆相照网友发的那个帖子时，真的有些震惊。
还是乙友们的感觉最敏感啊。

我查到的一篇国外文献提及，阿德福韦酯治疗乙肝的所谓安全用量10mg的由来。

阿德跟其他核苷一样，原来是被研发用于治疗艾滋病HIV的。
但是2000年左右研究报告，对HIV有效的用量会较大机率出现肾毒性，所以没能通过HIV的临床试验。
之后ADV开展对HBV的大规模临床试验，30mg/天与10mg/天用药48周，而得出10mg/天的安全用量。
但是欧美2011年左右报告，即便是10mg/天服用5年，有3-10%出现Scr0.5mg/dL以上增高。

日本的治疗指南是明确建议将肾小球滤过率作为判断指标，因为eGFR比Scr更有前瞻性可以提前预警。
这个理论是有实际的病例实验数据做基础的，国内的医生应该更了解吧。

周末有空的话，我再整理下思路写个读书笔记吧。

再次感谢五蛋提供的资料，谢谢。
希望你一切顺利。

作者: 五蛋 时间: 2016-4-8 22:36

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读书笔记？你难道只是兴趣了解乙肝相关的学术？还是说也是战友？

作者: tcl9456421 时间: 2016-4-9 14:46

我拉米耐药后，加用阿德4年出现血磷低肌酐临界点。我查了一下资料说可以换用2片恩替，或者24小时1片恩替加48小时一片替诺。后来我去上海瑞金医院的谢青主任咨询了一下他让我24小时1片恩替加48小时一粒替诺。由于我肾小球过滤70，没到说明书上的50才可以48小时一粒替诺。所以我自己改为24小时一粒恩替加36小时一粒替诺。这样吃了一个月肌酐114下降到106了。血磷0.78上到0.89了。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-9 14:54

五蛋发表于 2016-4-8 22:36
回复 smilingcloud 的帖子

读书笔记？你难道只是兴趣了解乙肝相关的学术？还是说也是战友？ ...

来论坛的都算战友吧。

我是感兴趣乙肝相关学术的战友。

作者: smilingcloud 时间: 2016-4-9 15:02

回复 tcl9456421 的帖子

看来许多国外病例数据和战友们的亲身感受，都说明阿德的肾毒性不可忽视。
即便是按照所谓安全用量10mg/天，也最好在开始阿德前就测一下血磷，肌酐等各项指标。
而后服用阿德期间也要定期检查相关指标。

阿德长期服用损害肾功能的机率真不不容小觑。

看国外的病例，感觉口服补充维生素D和磷是很有必要啊。

希望你一切顺利。

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