拉米耐药改恩替的问题

liusddyxz

       我父亲肝硬化吃了二年拉米，前期查出DNA7次方，可能是耐药了，经在这里学习，开始吃恩替一天二片，请问各位专家，恩替要吃多久呢，如果一个月后DNA转阴了，肝功正常了，是吃拉米加一片阿德呢还是吃恩替一天一片呢？请大家指教。

zyo833

蜉蝣草

我在这里学习一段时间,觉得好像没有这样吃的,换2片恩替就有问题,吃一个月就换,更是危险,耐药的风险太大.在这里学习是好的,免得被庸医耽误,但是这里绝大多数毕竟不是医生,大多是战友.怎么吃药还是要问医生的.找版主他们问问.

liusddyxz

下面是战友发给我的资料，而且恩替说明书上也有吃1mg的说法，请大家指教。
       浅谈耐药治疗  一、拉米夫定耐药(2010-09-12 18:33:33)转载▼标签： 核苷类药拉米夫定耐药治疗健康 分类： 乙型肝炎  
kmhadq先生跟帖：我拉米抗病毒已经2年半了，现在最担心的就是耐药的问题了，也向我的主治医生说过担心耐药的问题，他的回答是：“接着用拉米，等出现耐药时再说”。我明白“长治才能久安”，不应该坐等耐药的出现……

医生说：“接着用拉米，等出现耐药时再说”。kmhadq先生认为：“长治才能久安”，不应该坐等耐药的出现……。对这一问题，kmhadq先生比他的那位医生高明，那位医生说这样的糊涂话太不应该。患者自己学一些科普知识是多么重要啊！

拉米夫定耐药为什么这样多？

有不少原因：

①只要204一个位点发生变异就耐药，而恩替卡韦要拉米夫定的2个位点（204和180）再加它自己的至少1个位点（常是202、250或184），才会耐药。如果初治就用恩替卡韦、或由拉米夫定还没有耐药换用恩替卡韦，它在三五年内几乎不耐药（这就是前面第四篇说的“耐药门槛”很高，而拉米夫定很低）；

②拉米夫定有天然耐药的，从来没有服用过的人也会耐药，在欧洲有7.8%的乙肝感染者天然耐药，我国有多少不知道；

③许多患者只用拉米夫定单药，每年有20%耐药，以此比率递升；单用拉米夫定3年50%、5年近70%的人会耐药。

④拉米夫定最早上市，在头5～6年还没有别的核苷类药，过去发生耐药的人积累起来可能有几十万。

怎么知道耐药了？

定期检查病毒定量，如果比前一次增高1次方或更多，可能发生耐药了。

要确定耐药，需要做耐药试验，现在可以做病毒序列分析，能检出哪个位点变异。如拉米夫定耐药，开始只有聚合酶的第204个氨基酸变异，由M变为V或 I（都是氨基酸的代号），这时病毒水平还不会太高，肝炎也还没有复发，治疗比较容易；如果你没有检查发现，继续用拉米夫定治疗，就会再增加180位点的氨基酸变异，这时病毒反跳可能很高，而且肝炎可能复发了。

定期检查，刚发现耐药怎样治疗？

如果第一年服拉米夫定单药，每3个月检查，病毒转阴后每6个月检查，这样发现耐药时，病毒水平还低于5次方，只要加上阿德福韦联合服用就可以了。

拉米夫定是核苷，阿德福韦是核苷酸，在核苷类药中分属不同的种类，没有交叉耐药性。

换用阿德福韦单药节约一些可以吗？风险很大！！！如果你最初用核苷类药就选阿德福韦，那在一二年内很少会耐药。如果你因拉米夫定耐药换用阿德福韦，阿德福韦第一年耐药至少9%；第二年耐药23%。

拉米夫定已经耐药了，还能用它吗？当然有用，必需要用！！！拉米夫定虽然对自己的耐药病毒株没有用，但能保护阿德福韦不耐药，至少能延缓阿德福韦耐药。

很少检查，肝炎复发了才发现，怎样治疗？

如果你很少检查，直到肝炎复发了才发现耐药，这时病毒水平大概已经超过5次方了。因为阿德福韦抗病毒活性最低，在大多数患者一年只能降低病毒4次方，这时加用阿德福韦可能不行了（因为个体差异，也有少数患者能行，但最好不要图侥幸。）

必需换用恩替卡韦。

但恩替卡韦与拉米夫定是同类药（核苷），也交叉耐药，幸亏恩替卡韦抗病毒活性非常强，剂量加倍（每天服2片，或1毫克的1片）对大多数患者会有效，但剂量加倍、效果还会降低10倍，要6个月病毒才会转阴，转阴后立即换用拉米夫定加阿德福韦就可以了。

加倍剂量的恩替卡韦太贵，恩替卡韦和阿德福韦各1片可以吗？

恩替卡韦1片服用28天药费1200元，2片2400元，1毫克1片的药1800元，每个月还要加2～3天，差不多要2000元。

而且耐药后你要重新算起，用药的时间更长了。

所以对于耐药，重在预防！！！

因为花钱太多，有人只用恩替卡韦1片，再加国产阿德福韦1片，可以节约900元。这样能行吗？

暂时也有人行，但多数人不行。因为拉米夫定耐药换恩替卡韦1毫克是经过临床试验的规范方法，而恩替卡韦和阿德福韦各1片没有经过临床试验。拉米夫定耐药换恩替卡韦2片，效果只有不耐药患者的十分之一，只用恩替卡韦1片，可能难以降低病毒，时间一长，恩替卡韦也会耐药（已有拉米夫定的204和180位点变异，只要加上它自己的1个位点变异，恩替卡韦就耐药了）。



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zyo833

liver411

应该加阿德（拉米+阿德一起服用）因为恩替耐药也在拉米基础上，单独恩替不妥当，即使有用，但过1-2年病毒仍会突破（HBV非常聪明），且已经硬化，没有时间和余地试验或再次反复。

和任何药物一样，更换后需要定期随访评估效益和副作用。

蜉蝣草

据润众说明书,拉米失效后改用2粒恩替的1年耐药累计发生率是6% ,第二年15% ,第三年35% .另,我看到一片文章说采用拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合治疗方案，结果52周时，阿德福韦酯耐药率达到了9%，治疗将近两年时，耐药率达到了20%.但是上次liver411转发的一片文章"拉米夫定与阿德福韦酯初始联合治疗能取得更好的病毒学应答" 中说: 初始联合组在104周治疗中病毒学突破为零.

liusddyxz

到底如何？还是没有搞清楚。

liusddyxz

回复 liver411 的帖子

多谢411老师指导,因我父亲hbvdna7次方，这里有资料说如低于5次方可加阿德，因此我拟先吃二片恩替，一个月后复查，如dna转阴，则改为拉米加阿德，不知妥否？请411老师指教。

liver411

liusddyxz 发表于 2012-5-27 22:55
回复 liver411 的帖子

多谢411老师指导,因我父亲hbvdna7次方，这里有资料说如低于5次方可加阿德，因此我拟 ...

加入要换ETV的话，最好：
1）没有肝硬化；
2）病毒复制低；
3）有条件很好随访；
4）资源不够；

看到拉米耐药后改ETV的1-2年病毒就有波动，肝硬化的病毒量最好抑制在10-160copies/ml - 最低最好。统计ETV4年又30%的耐药率如果有拉米耐药基础...。

对于拉米联合用药，比如 LMV+ADV，仍是最好的选择，除非你有替诺或Truvada可选。


连续单一用药 - sequential monotherapy （除非是替诺）会造成多重耐药。