韩英教授谈慢性乙肝患者当心肝硬化偷偷来袭

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韩英 主任医师、教授，医学博士，博士生导师，现任第四军医大学西京消化病医院肝病科主任。
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肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性的病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，在损肝因素持续存在的情况下，这三种改变反复交错进行，结果正常肝小叶结构逐渐被纤维包绕的肝细胞结节（假小叶）所取代，使肝变形、变硬，肝血管床被挤压变形，门静脉血流受阻而导致肝脏血液循环障碍。主要的病理表现是肝脏的功能损害和门静脉高压症的形成。　　肝硬化分为代偿期和失代偿期，我国的肝硬化主要病因是乙型病毒性肝炎。如果慢性乙型病毒性肝炎不能及时有效控制，就会逐渐向肝硬化发展。流行病学调查表明慢乙肝患者5-10年就可发展成肝硬化。慢性乙型病毒性肝炎患者每5年大约有12-25%可进展至代偿期肝硬化；代偿期肝硬化患者每5年大约有20-23%进展至失代偿期肝硬化，这部分患者中每5年大约有6-15%的患者进展至肝癌。失代偿期肝硬化也就是终末期肝病，年死亡率可高达20-57%。因此可以说，终末期肝病在我国是一个高发病率、高死亡率，严重危害我国人民健康的重大疾病之一。
　　失代偿期肝硬化的患者常出现消化道出血、难治性腹水、肝性脑病等并发症，临床诊断比较容易；但代偿期的肝硬化患者，由于缺乏典型的临床症状，少数患者平时甚至没有任何感觉，只是在劳累或感染等应急情况下出现右上腹不适、乏力及食欲不振等症状，休息后可缓解，一般不太引起重视，所以肝硬化代偿期阶段一般不容易诊断。因此，我要提醒广大的网友，如果你是一位乙型肝炎病毒的感染者，一定要定期到医院检查病毒载量和肝功能，及时发现乙肝病毒的活动，进行早期的干预、早期的治疗，才能有效的阻止疾病向肝纤维化、肝硬化、肝癌发展。
　　目前对于肝硬化的早期诊断，肝穿刺活检肝脏组织病理检查仍然是金标准。慢性乙肝的患者，特别是40岁以上的男性，即使肝功能检查转氨酶正常，病毒载量检测不到，如果B超检查提示肝脏光点增粗或慢性肝损害，建议早期到医院做肝脏组织活检，以达到早期发现、早期干预、早期治疗的目的，有效的治疗可以使早期肝硬化得到逆转。

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目前治疗慢乙肝的药物主要分为两大类，一类是干扰素，一类是核苷（酸）类药物。干扰素是有效疗程，并且疗效也较好，如果患者比较年轻，而且病毒载量不高，可以选择干扰素治疗，并定期监测其疗效和副作用。对于代偿期的肝硬化患者使用干扰素治疗，一定要在有经验的医生指导下使用，以保证疗效，减少副作用的发生。核苷类似物口服给药，副作用小，一般病人依从性好，所以应用更广泛。我国目前上市的核苷类药物有四种，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定，它们在不同程度上均能抑制病毒复制，阻止疾病进展。但疗程不确定，因人因疗效而定，有的患者需要长期治疗。国内外的研究证实，替比夫定即可以快速有效抑制HBV-DNA复制，又有较高的E抗原的血清学转换率，在早期预测疗效的基础上，有可能实现有限疗程。

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提到肝硬化的逆转问题，现在的医学研究认为，如果是去除了病因，早期的肝硬化确实有逆转的研究报告。比如说酒精性肝硬化，如果早期戒酒，肝硬化可以逆转。乙肝病人如果积极、早期、有效的进行抗病毒治疗，把HBV-DNA长期控制到检测不到水平，同时实现E抗原的血清学转换，早期的肝硬化病人就可能达到逆转。对于大多数肝硬化患者，有效的抗病毒治疗可以阻止或者延缓向失代偿期发展的进

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如果病人已经诊断为肝硬化，按照美国肝病学会最新的指南，不论转氨酶大于正常值两倍，或者轻度升高，甚至正常，只要是HBVDNA>2000个拷贝 /毫升，就需要积极进行抗病毒治疗。也有专家认为即使HBV-DNA检测不到，只要转氨酶升高就要进行治疗，因为检测不到可能是使用的检查方法不够敏感。也有一些更积极的专家认为，只要是诊断为乙肝病毒性肝炎所致肝硬化的患者，如果病毒载量和转氨酶的不高，可行肝脏组织活检，如果是G2以上，就要积极的进行抗病毒治疗。

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一旦诊断了肝硬化，患者对治疗的要求往往也比较迫切，医生也希望能逆转或者不要进展。因此，所有的指南都强调能有效、快速、长期的抑制乙肝病毒，对于E抗原阳性的患者尽早实现E抗原的血清学转换，即E抗原转换成E抗体，只有达到这样的治疗目标，才能有效的逆转、延缓、阻止疾病的发展。我们常用的核苷类的药物中，快速有效抑制病毒复制的药物如替比夫定、恩替卡韦等。

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抗病毒药物耐药的问题不容忽视，不管是肝硬化的病人还是慢乙肝的病人，都存在耐药的问题。关键是在治疗前要全面了解病人的基线状况，选择最合适的药物，治疗中要进行早期预测，定期监测及时评估疗效，必要时早期联合治疗，这样就可以有效的避免耐药的发生。

　　无论肝硬化还是慢乙肝患者，初始治疗时首先选择强效、快速抑制病毒的药物，有效实现E抗原的血清学转换，同时要积极的进行监测，及时评估疗效。所不同是，肝硬化的病人比慢乙肝病人如果出现了病毒学反跳就更危险，很可能发展到失代偿期状态甚至导致肝功能衰竭。所以医生要更重视，及时判断病人对某一个抗病毒药物应答的情况，积极的进行应对和干预。

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为了保证受伤的肝脏不再更多的受伤，要注意以下问题:

　　首先用药上一定要非常注意，这是一个非常重要的问题，也是患者甚至有些医生容易忽视的问题。大家有一些习惯，感冒了赶紧吃感冒药，咳嗽了赶紧吃消炎药，发烧了赶紧吃退烧药。这些药物对正常肝脏影响不太大，但是对于受伤的肝脏危害就严重了，我国药物性肝炎发病率越来越高。尤其是有些患者听信一些偏方、没有批号药物的宣传，不管有用没用就服用。所以大家一定要慎重，尽量减少不必要的用药，减少肝脏的损害。

　　第二，有的患者可能还有一些其他疾病，比如心脏病、肾脏病等。但是一定要注意服用的药物是否对肝脏有损害，要有医生的指导，服用的药物一定要控制在五种以下，并定期监测肝功的变化。

　　第三，肝硬化代偿期和慢乙肝患者可以正常工作，但是日常交往中不要饮酒，也不要吸烟，红酒、白酒、啤酒都是酒。

　　第四，对于是否要用保肝药物，还是要到正规医院，让有经验的肝病科医生根据你的具体情况进行判断，不要自己到药店买保肝药服用。

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一方面我们强调早期诊断，即早期发现肝硬化。对于慢乙肝的病人进行定期的复查、随访，密切监测病情变化，同时积极的进行抗病毒治疗。如有些病人到我们门诊时，病史比较长，有家族史，又是40岁以上的男性，即使这些病人转氨酶没有超过正常的两倍，病毒载量比较低，如果 B超提示肝光点增粗或有慢性肝损害，我们就会动员他进行肝穿刺活检，明确是否有肝脏炎症活动，是否有肝纤维化或肝硬化。这部分病人我们尽量做到了早诊、早治，使他的肝纤维化、肝硬化不再进展。这方面的工作我们坚持了两年多，对病人也进行了随访，明年可能会有一些相关的资料报告。

　　另一方面，如果诊断为代偿期肝硬化，不管转氨酶升高或正常，如果病毒载量>2000个拷贝/毫升，我们都会积极的进行抗病毒治疗。如果患者要求比较迫切，对自己的肝病比较耽心，即使病毒载量不高，我们也会建议他进行抗病毒治疗。通过这样的治疗，我们在抗病毒治疗半年、一年以后做肝脏组织穿刺活检，观察效果，一些患者的肝脏组织学发生了明显改善。

　　对于已经出现肝性脑病、消化道出血等症状，就是到了失代偿期肝硬化的病人，我们根据2009年美国NIH独立专家的共识意见，即使病毒载量很低，我们也会给他选择抗病毒治疗，同时再进行积极的保肝、输出白蛋白、减少内毒素产生等治疗。同时我们在国际上率先开展了自体外周血干细胞治疗终末期肝病的临床研究，明显的改善了患者的肝功能，纠正了低蛋白血症和改善了凝血机制，其疗效得到国际国内专家的肯定。文献报道肝硬化失代偿期一年的死亡率是 20-57%，通过我们积极的综合干预和治疗，我们肝病科近5年的随访研究结果显示，失代偿期肝硬化5年的死亡率为16.7%，死亡率明显降低。

三叠

天高云淡8