HBV/HIV合并感染

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　对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗。对一过性或轻微ALT升高（1~2×ULN）的患者，应当考虑肝活检。

　　对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。

　　对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。

　　当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物。




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HBV和HIV同时感染
1．概 述
临床研究显示，普通IFNα治疗HBV/HIV同时感染者所获得的应答率低于单纯HBV感染者，平均CD4＋T细胞计数趋向于在有应答者高于无应答者。据估计PegIFNα的疗效可能与普通IFNα相似或略高。
LAM、FTC及TDF等药物既具有抗HIV活性，又具有抗HBV活性。然而，HBV/HIV同时感染者在LAM治疗4年后90%的患者对LAM产生耐药。在HBV/HIV同时感染者，TDF联合LAM或FTC是高效抗逆转录病毒治疗（HARRT）常用的组方。TDF能有效抑制对LAM耐药的HBV毒株，与LAM联合使用时似能降低LAM耐药率。
ADV批准用于抗HBV治疗的剂量是10 mg/d，但这种剂量对HIV的作用甚微。一些小型研究应用ADV 10mg/d治疗HBV/HIV同时感染者144w，迄今为止尚未发现可诱导HIV对ADV耐药。LdT没有抗HIV活性，但不应用来治疗HBV/HIV同时感染者，因为LdT易于诱导HBV YMDD基序区发生rtM204I突变。
不少HARRT方案均包含具有抗HBV活性的药物，因此在计划进行抗HBV治疗时应当考虑是否正在或计划进行抗HIV治疗。对无需进行HARRT治疗的HBeAg(＋)患者，或使用不包含抗HBV药物的HARRT方案已良好控制HIV感染的患者，PegIFNα可作为一线抗HBV治疗选择，因为它有确定的疗程，但ADV或ETV在这些情况下亦可使用。一般认为，CD4＋T细胞计数＞500/μl时可给予IFNα治疗；CD4＋T细胞计数低于此值，或为HBeAg(－)时，可选用ADV或ETV。最后，HBeAg(－)患者若需在以后给予HARRT方案，则开始HARRT方案的时间可能宜早。
对计划给予HARRT方案治疗的HBV/HIV同时感染者，最好能选用一种或一种以上具有抗HBV活性的药物，许多专家建议使用两种抗HBV药物，但另一些专家认为在HBV DNA水平较低的患者使用一种具有抗HBV活性的药物即可。对刚开始HARRT治疗的肝硬化患者，考虑到在免疫重建后有出现显著肝炎发作的风险，故最好选择两种抗HBV药物进行治疗。在已开始HARRT治疗并已证实存在LAM耐药的患者，通常首选加用TDF，但也可可加用ADV。
2．主要建议
1  HBV/HIV同时感染者若符合CHB诊断标准，应给予抗HBV治疗。ALT波动或轻度升高（1～2 ULN）时，应考虑进行肝活检。
2 未进行HARRT治疗并且在不久的将来也不需进行HARRT治疗的患者，应选用不针对HIV的药物进行抗HBV治疗，例如PegIFNα、ADV或ETV。虽然LdT无抗HIV活性，但在HBV/HIV同时感染者应避免使用。
3  对于计划同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应选用对这两种病毒均有效的药物。LAM＋TDF或FTC＋TDF是首选方案。
4  对已经开始接受HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗HBV药物，可选用PegIFNα、ADV或ETV进行抗HBV治疗。
5  对LAM耐药的HBV/HIV同时感染者，应加用TDF或ADV进行抗HBV治疗。
6  停止抗HBV治疗后有可能出现肝炎发作，尤其是在未出现HBeA血清学转换者。因此，若需更改HARRT方案，不应在未使用另一种抗HBV药物进行替代前停用具有抗HBV活性的药物，除非患者已获得HBeA血清学转换并接受了足够时间的巩固治疗。