SHEA指南：感染HBV、HCV、HIV卫生工作者管理指南

心路2010

2010年3月，美国美国卫生保健流行病学协会（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）发布了其感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和（或）人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，卫生工作者管理指南。该指南以问答的方式就感染HBV、HCV和（或）HIV的义务工作者可从事何种医疗行为，发生医患之间体液暴露如何处理等等给出了推荐意见

1　总则

本指南为SHEA就感染HBV、HCV和（或）HIV卫生工作者管理的最新推荐意见。在指南中我们强调：（1）虽然指南中对于HBV、HCV与HIV卫生医务工作者的部分推荐意见相同，但由于不同病原体感染的诸多情况不同，建议对感染不同病原体的卫生工作者分别管理。（2）SHEA强调采用合理的感染控制措施，尽可能减少医务人员以及患者暴露于血液等标本的几率；尽可能避免医患之间的血液传递。（3）不应因为卫生工作者感染了HBV、HCV与HIV等病原体而禁止其从事任何医疗活动，而应根据所个体情况与从事医疗行为等的不同区别对待。（4）对于感染不同病原体的卫生工作者，指南根据其体内病毒载量而给出了不同的推荐意见，应注意每例感染者的个体情况均存在差异，相应患者管理应遵循个体化原则。指南对于不同建议的推荐等级以及证据等级见表1。





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2　指南推荐意见

2.1　感染HBV的卫生工作者能否从事医疗工作？如果可以，对于感染者的临床疾病情况、HBV血清学标记物以及HBV病毒载量有何要求？

患者与医务工作者的所有血液与可能含有血液的体液成分（如脑脊液、腹水、羊水、胸水、关节腔滑液、心包积液、精液、阴道分泌物以及其他血液污染的体液成分）均应被视为HBV潜在的传染源（A-Ⅲ）。所有医务工作者均应遵守标准预防的规范（A-Ⅲ）。但是只有如下成分有可能传播血源性病原体：血液、血制品、精液、宫颈分泌物、脑脊液、腹水、胸水、关节腔滑液、心包积液与羊水；应避免这些成分经医务工作者向患者的传播（A-Ⅲ）。而泪液、唾液、呕吐物、痰液、尿液以及大便一般不会导致血源性病毒传播，除非这些样本污染血液。虽然如此，医务工作者还是应该避免接触这些体液成分，因为这些体液成分可传染其他病原体（如唾液可传播单纯疱疹病毒，大便可传播甲型肝炎病毒）。

不应单纯因为卫生工作者感染HBV而禁止其从事医疗行为（A-Ⅲ）。HBV感染的卫生工作者可从事Ⅰ类或Ⅱ类医疗行为（医疗行为分类见表2）（A-Ⅲ）。乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性或循环病毒载量≥104病毒当量/ml的卫生工作者应避免从事Ⅲ类医疗行为（A-Ⅲ）。体内循环病毒载量≤104病毒当量/ml的卫生工作者可从事Ⅲ类医疗行为，即与医患之间病原体血源性传播有关的医疗行为；但从事Ⅲ类医疗行为的感染卫生工作者应同时满足如下6条标准：①既往无感染患者的病史；②接受专家顾问小组关于继续从事医学实践的建议；③接受职业医学人员（或合适的公共卫生官员）的定期随访，每年检测2次病毒载量，确保其≤104病毒当量/ml；④接受私人医生的随访以管理其HBV感染，并且允许其私人医生与上述专家顾问小组交流其临床疾病情况；⑤咨询专家关于机会性感染控制的措施并且严格遵守推荐的流程，包括从事II类或III类操作常规戴双层手套，在操作过程中尤其是在从事可能导致手套破损的操作如置入胸骨固定钢丝等要定时更换手套；⑥与专家顾问小组就其责任签署书面知情同意书（A-Ⅲ）。

2.2　感染HCV的卫生工作者能否从事医疗工作？如果可以，对于感染者的临床疾病情况、HCV血清学标记物以及HBV病毒载量有何要求？

不应单纯因为卫生工作者感染HCV而禁止其从事医疗行为（A-Ⅲ）。HCV感染的卫生工作者可从事Ⅰ类或Ⅱ类医疗行为（医疗行为分类见表2）（A-Ⅲ）。循环病毒载量≥104病毒当量/ml的卫生工作者应避免从事Ⅲ类医疗行为（B-Ⅲ）。体内循环病毒载量≤104病毒当量/ml的卫生工作者可从事Ⅲ类医疗行为，即与医患之间病原体血源性传播有关的医疗行为；但从事Ⅲ类医疗行为的感染卫生工作者应同时满足如下6条标准：①既往无感染患者的病史；②接受专家顾问小组关于继续从事医学实践的建议；③接受职业医学人员（或合适的公共卫生官员）的定期随访，每年检测2次病毒载量，确保其≤104病毒当量/ml；④接受私人医生的随访以管理其HCV感染，并且允许其私人医生与上述专家顾问小组交流其临床疾病情况；⑤咨询专家关于机会性感染控制的措施并且严格遵守推荐的流程，包括从事II类或III类操作常规戴双层手套，在操作过程中尤其是在从事可能导致手套破损的操作如置入胸骨固定钢丝等要定时更换手套；⑥与专家顾问小组就其责任签署书面知情同意书（B-Ⅲ）。

2.3　感染HIV的卫生工作者能否从事医疗工作？如果可以，对于感染者的临床疾病情况、HIV血清学标记物以及HIV病毒载量有何要求？

不应单纯因为卫生工作者感染HIV而禁止其从事医疗行为（A-Ⅲ）。HIV感染的卫生工作者可从事Ⅰ类或Ⅱ类医疗行为（医疗行为分类见表2）（A-Ⅲ）。循环病毒载量≥5×102病毒当量/ml的卫生工作者应避免从事Ⅲ类医疗行为（A-Ⅲ）。体内循环病毒载量≤5×102病毒当量/ml的卫生工作者可从事Ⅲ类医疗行为，即与医患之间病原体血源性传播有关的医疗行为；但从事Ⅲ类医疗行为的感染卫生工作者应同时满足如下6条标准：①既往无感染患者的病史；②接受专家顾问小组关于继续从事医学实践的建议；③接受职业医学人员（或合适的公共卫生官员）的定期随访，每年检测2次病毒载量，确保其≤5×102病毒当量/ml；④接受私人医生的随访以管理其HIV感染，并且允许其私人医生与上述专家顾问小组交流其临床疾病情况；⑤咨询专家关于机会性感染控制的措施并且严格遵守推荐的流程，包括从事II类或III类操作常规戴双层手套，在操作过程中尤其是在从事可能导致手套破损的操作如置入胸骨固定钢丝等要定时更换手套；⑥与专家顾问小组就其责任签署书面知情同意书（B-Ⅲ）。

2.4　感染HBV、HCV和（或）HIV并且体内病毒载量高于推荐的临界值的患者，不应从事何种医疗行为？

感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者不应被禁止从事I类或II类医疗行为（A-III）。HBV感染者如HBeAg阳性或HBV DNA载量≥104病毒当量/ml应禁止从事III类医疗行为（A-III）。HCV感染者如HCV载量≥104病毒当量/ml应禁止从事III类医疗行为（B-III）。HIV感染者如HIV载量≥5×102病毒当量/ml应禁止从事III类医疗行为（A-III）。





2.5　如果感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者被限制从事某些操作，那么限制标准应包含患者疾病的临床状态、实验室检查疾病活动与进展指标（每种感染的临界点是多少？）和（或）临床工作表现（如患者临床技能水平或能否依从重要的感染控制措施）？如果如此，谁来检测？谁来进行结果判断？

对于感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者从事医疗操作的限制应基于以下多个因素：①既往有无感染患者的病史；②专家顾问小组关于是否继续从业的意见；③随访感染卫生工作者的职业医学专家的建议；④治疗该卫生工作者病毒感染的医师的建议；⑤病毒载量水平（HBV与HCV：104病毒当量/mL、HIV：5×102病毒当量/mL）；⑥是否遵守推荐的感染控制措施；⑦是否能给患者提供安全可靠的医学服务（如感染另一种传染病病原体如结核等；出现病原体感染相关的机体异常如出现HIV相关脑病）（A-III）。

2.6　是否禁止感染HBV、HCV和（或）HIV的医学生、住院医师、主治医师以及其他处于学习培训阶段的卫生工作者从事某些专业与亚专业？应该如何决定？有谁作出此类决定？

医疗机构应确保医学生以及接受培训人员充分了解临床处置患者相关血源性感染的风险，了解如对其进行相关病原学检测可能存在的问题（A-III）。除非存在相关禁忌症，所有可能暴露于血液标本的卫生工作者都应接受乙肝疫苗接种（A-I）。所有卫生工作者都应明确其HBV感染情况；完成HBV疫苗接种后1～6个月应检测抗HBs抗体情况（A-III）。在感染相关病原体的医学生与接收培训的卫生工作者所从事专科的选择上，医疗机构应帮助选择受其感染情况影响最小的专科（A-III）。医疗机构应对医学生以及接受培训人员的病原学感染情况保密（A-III）。HBeAg阳性或循环HBV载量高于104病毒当量/mL的医学生或受训人员不得进行III类操作或接受此类操作的培训（A-III）；循环HCV载量高于104病毒当量/mL的医学生或受训人员不得进行III类操作或接受此类操作的培训（B-III）；循环HIV载量高于5×102病毒当量/mL的医学生或受训人员不得进行III类操作或接受此类操作的培训（B-III）；感染相关病原体的医学生以及受训人员如存在指征应接受相应病原体的治疗（A-I）。

2.7　感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者是否需要接受专门的监测？如果需要，如何监测？有谁负责监测？结果应向谁报告？

感染HBV、HCV和/或HIV的卫生工作者如进行III类操作，需由职业医学机构每6个月对其进行1次循环病毒载量检测；并由有治疗病毒感染专科的私人医生每年至少2次对其病情进行评估。病毒载量结果应反馈给职业医学人员以及该卫生工作者的私人医生；由专家顾问委员会进行评估（A-III）。

2.8　上述建议中都提到组建专家顾问委员会以帮助机构来管理感染血源性病原体的卫生工作者。专家顾问委员会的职务范围有哪些？专家顾问委员会应由何级机构来组建（医疗机构内，市级，还是州级）？专家顾问委员会应包括哪些人员？专家顾问委员会向谁负责？应有谁来管理？专家委员会成员的工作是否为有偿？

感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者的临床情况以及其实验室检查结果均应由专家顾问委员会来评估（A-III）。根据受感染的卫生工作者的具体情况以及相关州或当地的法律，委员会可由医疗机构、所在郡县、所在市或所在州等召集。专家委员会应包括，而不仅限于：受感染的卫生工作者所从事专科或亚专科的专家、卫生流行病学专家、感染病学或肝脏病学专家、职业医学专家、医疗机构管理人员、感染者的私人医生、公共卫生官员（如委员会由所在州召集）、人力资源专家、如有可能还应包括法律以及伦理学专家。专家顾问委员会听取受感染的卫生工作者、职业医学医师和（或）患者的私人医生关于其临床实践、从事III类医疗操作以及操作中感染控制措施采用情况的报告（A-III）。专家顾问委员会就受感染医师以及专家顾问委员会的权利义务形成协议书。受感染的卫生工作者需签署此同意书后方可继续从事医疗操作。一旦出现下述情况，专家顾问委员会需重新考虑受感染卫生工作者的从业情况：①卫生工作者的病毒载量升高至指南推荐的不宜从事III类操作的水平；②卫生工作者感染其他病原体（如结核等）；③卫生工作者出现其他可能影响患者安全的情况（如HIV相关性脑损伤或肝性脑病等）；④卫生工作者不能严格遵守推荐的感染控制措施；⑤有患者暴露于该卫生工作者的体液成分；⑥有证据表明医患之间的疾病传播（A-III）。组织专家顾问委员会的机构应确保委员会成员无法律纠纷并向成员报酬（A-III）。

2.9　感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者是否需告知患者其疾病情况？如需要，应在何种情况下告知？

感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者只要遵守上述规范，不需告知任何患者其疾病状态。但是有证据表明患者曾暴露与医生的体液成分的情况除外（A-III）。

2.10　感染上述病原体的卫生工作者从事何种操作需争取患者的知情同意，知情同意书中是否需涵盖卫生工作者的疾病情况？

遵守上述规范感染HBV、HCV和（或）HIV的卫生工作者从事医学操作需争取患者知情同意，但不需告知操作者的疾病状态（A-III）。

2.11　医患之间的HBV、HCV和（或）HIV感染的血液暴露或其他危险体液暴露应如何管理？

（1）如患者暴露于卫生工作者的体液成分，卫生工作者是否需接受血源性病原体检测？

如卫生工作者的血液或其他危险体液成分暴露于患者，则不管其既往感染情况如何，卫生工作者均应接受血源性病原体感染的检测（A-III）。医疗机构应就此类暴露起草相关规定，并经医院管理机构批准；拒绝接受检测的卫生工作者应受到处罚（A-III）。

在疑似或确诊感染相关病原体的医生到患者的血液或高危体液暴露时，卫生工作者有义务立即报告给负责其随访的职业医学医师或专家顾问委员会主席（A-III）。而被告知者应立即报告感染控制部门，医院管理机构，医疗机构风险管理部分等以确保给予暴露后患者适当的医疗处置与随访（A-III）。而如作为暴露源的卫生工作者不属于特定医疗机构，则应报告给召开专家顾问委员会的公共卫生机构官员，由被告知的官员负责患者的医疗处置与随访。（A-III）。

（2）被暴露的患者是否需被告知其暴露情况？

被暴露于卫生工作者血液或体液标本（经皮下、粘膜或非完成皮肤接触等暴露）的患者应立即被告知其暴露情况并有权利选择是否接受随访监测以及治疗（A-III）。①被暴露患者应被立即告知病原体暴露的情况；②应被告知相关卫生工作者的病原体检测结果；③专家委员会应告知患者暴露可能的风险；④应被给予适当的暴露后预防的医疗处置（根据CDC的相关规定）。被暴露患者应被告知暴露的可能风险，但不需告知相关医生的姓名以及具体暴露的过程（A-III）。

（3）被暴露患者是否需接受基线血清学检测？

被暴露患者及其私人医生均应询问是否同意患者进行基线血源性感染检测（根据所在州或当地法律规定）（A-III）。如患者同意，则应接受血清HBV、HCV和/或HIV相关检测（A-III）。如患者拒绝接受检测，则医疗机构应尽可能取得患者或患者代理人的允许，留取基线血清以备检测（A-III）。如患者既不同意检测，也不同意留取基线血清，则应签署书面同意书以证明曾给予患者此类处理并被患者拒绝（A-III）。

（4）（暴露后患者应如何随访，如何治疗？

暴露后患者应被告知感染相关病原体的风险以及急性HBV、HCV和/或HIV感染的症状，并接受标准的暴露后预防性治疗以及免疫预防。暴露后预防与患者随访的方案可参考CDC卫生工作者暴露后预防的指南（A-II）。相关的医疗机构和/或卫生工作者应给患者提供无偿的随访监测，并将随访的具体步骤告知患者以及其私人医生（A-I）。

2.12　是否所有卫生工作者均应接受常规HIV等病原体检测？

不推荐对于卫生工作者强制HBV、HCV或HIV进行筛查（A-III）。但是需从事III类医疗操作的卫生工作者有义务明确其HBV、HCV或HIV感染状态（A-III）。医疗机构应给员工提供自愿并保密的检测（A-III）。如卫生工作者的血液或其他危险体液成分暴露于患者，则应及时上报并进行相关病原的检测（A-III）。



2.13　如已明确卫生工作者为HBV、HCV和/或HIV感染，在什么情况下需对其曾实施操作的患者进行相关病原体感染情况追踪分析？

只有当存在确切证据表明卫生工作者传播给患者相关病原体风险增加时，才应考虑对特定感染卫生工作者的既往处置患者进行追踪分析。应由专家顾问委员会、机构负责人以及当地或所在州的公共卫生专家来共同决定是否进行追踪分析（A-III）。




首都医科大学北京地坛医院成军教授 点评



为了进一步规范医务工作者乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人免疫缺陷病毒（HIV）职业暴露后的处理，SHEA于2010年3月发布了《感染HBV、HCV和（或）HIV卫生工作者管理指南》。这一指南不仅明确了医务人员如何防止通过医学活动的意外暴露而感染这些病毒，而且也着重规范了HBV、HCV、HIV感染的医务工作者，如何通过规范化管理，既保证了这一病毒感染特殊人群的合法权益，同时又规范了这些人员的医疗行为，最大程度地保护了患者的利益。长期以来，中国的医务界对于这方面的知识也积累了很多，但是目前还缺乏这么规范的文件。《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部邀请国内专家，对美国SHEA最新发布的相关指南文件进行摘译发表，相信对于我国医务同行也具有重要的借鉴意义。

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HIV职业暴露发生后该如何处理？

1、暴露后处理应注意什么?
　　我们应该尽可能地避免HIV职业暴露，但事实表明，工作有时也会有意外的情况出现。如果不幸发生HIV职业暴露，首先应立即进行局部紧急处理，并立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告，及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，必要时服用抗病毒药物进行预防性治疗。另外，需要替被暴露者保密。

　　2、暴露发生后如何进行局部处理?

　　如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗;如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗;如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面。

　　3、风险评估

　　医务人员职业暴露后感染HIV的概率，可以进行一定的估计。一般而言，一次针头刺伤感染HIV的概率为0.33%(1/400～1/300)，仅粘膜或皮肤暴露于感染的血液而无局部损伤的情况下，被HIV感染的危险性大约为1/1000或更低，而当深度损伤、损伤器械上见血、器械接触感染者的血管被传染的可能性增大。若做为HIV传染源的病人在2个月内因艾滋病死亡时，接触者感染HIV的可能性会增加。此外，暴露后感染的危险性也和接触的血量及含HIV血中病毒载量有关，和接触者本身的免疫功能也有关。当然，如果暴露后急救处理措施得当，那么危险性则会更低。

　　4、合理用药

　　HIV职业暴露发生后，如果风险较大，建议进行阻断治疗。用药方案为双汰芝1粒Bid，连续使用30天。双汰芝为专门用于HIV治疗的抗病毒药，在各地的疾病预防控制中心或者传染病专科医院可以获得。如果花钱买，一月的疗程需要1800元人民币，但是目前很多地方都可以免费获得。需要注意的是，阻断治疗在暴露之后越快越好，最好在24小时以内。超过3天完全没有用。如果没有双汰芝，可以有其它药物代替，建议咨询当地或高一级疾控中心。

　　5、定期监测

　　HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染;如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。