目前获准上市治疗慢性乙肝的抗病毒药物有6种,分别为标准干扰素(IFN-α)、聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。
所有指南都认同慢性乙肝治疗的目的为通过最大程度、长期持续抑制HBV DNA的复制,从而延缓或阻止乙肝疾病的进展,最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿或肝癌的发生。基于这一目的,指南推荐基于患者的不同情况,选定一种抗病毒药物开始治疗,如有可能,尽可能地选择最强效和最低耐药的抗病毒药物。所以,3个指南分别做出以下推荐。
美国：2007年美国AASLD乙肝治疗指南推荐对需治疗的初治慢性乙肝患者,初始治疗可使用目前已被批准的6种抗病毒药物,但是拉米夫定和替比夫定由于高耐药发生率而不被推荐优先使用,儿童患者可采用IFN-α或拉米夫定,肝硬化患者慎用或禁用干扰素。指南评价目前获准的核苷类药物中,恩替卡韦为强效抗病毒药物,同时具有最低的耐药率发生率。
加拿大：加拿大乙肝治疗指南推荐对于病毒载量低(HBV DNA<2×107 IU/ml)的慢性乙肝患者,可使用6种已被批准的药物进行治疗,而对于高病毒载量(HBV DNA>2×107 IU/ml)的患者,推荐恩替卡韦或者替比夫定治疗。对于慢性乙肝肝硬化患者的治疗可选择核苷类药物如恩替卡韦、阿德福韦或替比夫定,而干扰素慎用。
另外,加拿大指南评价恩替卡韦是具有最强的抗病毒能力和最低耐药发生率的抗病毒药物,可以作为无论处于何种病毒载量水平的慢性乙肝患者一线治疗的选择。对于拉米夫定由于其高耐药率,而不再适合作为慢性乙肝一线治疗的选择。
日本：日本指南中对于核苷初治慢性乙肝患者,推荐HBeAg阳性年轻病例(35岁以下),抗病毒治疗的原则是采用IFN-α长期间歇使用或者短期联合IFN-α、类固醇和核苷(酸)类似物。但在病理改变轻微的患者,可以随访以期待患者的HBeAg自然转阴。对于中年或老年慢性乙肝病例(年龄超过35岁),长期恩替卡韦治疗为标准治疗。
3. 慢性乙肝治疗的疗程
慢性乙肝患者的抗病毒治疗需何时终止,3个指南的意见基本相似。目前仍采用传统的治疗终点,针对不同的患者群体,停止治疗的标准不同。美国AASLD指南和加拿大指南中,HBeAg阳性慢性乙肝患者达到HBeAg血清转换后,并在出现抗HBe抗体后,需要巩固治疗至少6个月或6~12个月后方可停止治疗,停药后需密切监测,以便复发后及时治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者,各指南都建议进行长期抗病毒治疗直到出现HBsAg血清转换。对于肝硬化患者,各国指南意见一致:无论处于代偿期还是失代偿期,均须长期治疗或进行肝移植。
日本：日本指南认为,年轻的HBeAg阳性慢性乙肝患者依靠自身的免疫能力加上长期间歇INF治疗,有可能使HBeAg转阴;而对于中年或老年的慢性乙肝患者则需要长期的抗病毒治疗。熊去氧胆酸(UDCA)和复方甘草酸苷(SNMC)]。
4. 总结
目前所有的指南一致认为,慢性乙肝治疗的目的是最大限度地长期抑制HBV DNA的复制。所以在评估选择一种抗病毒治疗时,强效抑制乙肝病毒复制的能力成为一个重要指标。而核苷类药物耐药问题导致抗病毒疗效丧失,无法达到长期治疗的目的,因此核苷类药物耐药的发生率成为选择治疗药物的重要考量因素。
三国指南在药物的选择上,都认同恩替卡韦作为一种最强效和拥有最低耐药的核苷类药物。由此,在美国AASLD指南中拉米夫定和替比夫定因高耐药发生率 目前获准上市治疗慢性乙肝的抗病毒药物有6种,分别为标准干扰素(IFN-α)、聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。
对于何种慢性乙肝患者需要治疗,ALT还是一个重要的考量因素,但是在加拿大指南中提出需要调整目前ALT正常值上限。就目前的ALT正常值上限而言,只要ALT水平高于0.75×ULN(男性)或0.5 ×ULN(女性)的慢性乙肝患者就应考虑为活动性病毒性肝炎,同时HBV DNA水平符合治疗标准,ALT只要升高就需治疗。所有指南对于HBV DNA持续升高,而ALT水平低的患者,建议需要考虑患者年龄、肝活检结果、家族史等来决定是否需进行抗病毒治疗。
决定是否开始抗病毒治疗中,对于HBV DNA水平,不同的指南有不同的推荐,如对于HBeAg阴性慢性乙肝患者,美国指南为血清HBV DNA>20000 IU/ml,而加拿大指南为HBV DNA>2000 IU/ml。
抗病毒治疗的疗程方面,所有的指南都认为慢性乙肝需要一个长期治疗和随访的过程,对于HBeAg阳性患者,需要在出现HBeAg血清学转换同时HBV DNA转阴后继续巩固治疗至少6个月,而HBeAg阴性患者需要长期持续抗病毒治疗直至HBsAg血清学转换。 2008年3月12日，诺华制药公司（Novartis Pharmaceuticals Canada Inc.）经过与加拿大卫生部的协商，分别向专业医护人员和普通民众发布了关于乙肝治疗药替比夫定（SEBIVO ，telbivudine）的重要安全性信息。通过临床对照试验发现，替比夫定与聚乙二醇干扰素α-2a联用比单独使用替比夫定更容易增加患者周围神经病变的风险。周围神经病变的症状包括四肢无力、麻木、麻刺感和/或灼热感。虽然其他干扰素与替比夫定联用是否也会增加该风险尚不确定，但加拿大卫生部批准替比夫定只能采用单一疗法，不能与任何干扰素产品联合使用。使用替比夫定治疗的患者中，已有发生周围神经病变的病例报道。如果在治疗过程中怀疑出现周围神经病变，应重新考虑治疗方案。 出处：加拿大卫生部网站
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发表于 2010-12-15 13:56
