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这篇帖子是上海仁济医院翟博教授发表在好大夫网站上的文章,现放置于此供广大病友参考.可能有些术语我们不太了解,但我看过以后还是受益匪浅的.

以射频消融为中心的肝癌综合治疗

发表时间：2010-05-24发表者：翟博 (访问人次：589)
原发性肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一。在中国，原发性肝癌居于大肠癌和胃癌之后位居第三位。经过数十年的努力，肝癌治疗有了突飞猛进的发展，但质的飞跃还远未到来。

一、肝癌的主流治疗
截至目前，肝癌治疗仍以局部、被动治疗为主，全身、主动性治疗尚无明显突破。近年来，索拉菲尼为肝癌全身治疗带来了一线曙光，但疗效无法令人满意。
在现有的局部治疗方法中，外科切除（包括肝移植）依然是原发性肝癌获得治愈的首选方式。然而，由于受到肝硬化、肿瘤数目和部位等多种因素的限制，适合外科切除和肝移植者仅占25%左右。几十年来不少非外科手术方法渐次用于原发性肝癌的治疗，如肝动脉化学栓塞、适形立体放疗、瘤内化学物质注射（如无水乙醇）等。这些治疗虽在某种程度上弥补了外科切除缺陷，提高了患者生存率，但其存在许多固有缺陷，如疗效不确切、治疗后较严重肝损伤等。
上世纪90年来以来，以射频消融和微波消融为代表的局部微创治疗开始进入肝癌治疗领域。经过近二十年的应用和探讨，射频消融技术已基本成熟，治疗的有效性和安全性得到了医患双方的高度认可，日渐成为肝癌综合治疗网络中不可或缺的重要环节。近年来，随着射频发生器和射频电极的不断更新换代、操作技术的不断规范和熟练以及独立诊治体系的建立和完善，射频消融在肝癌治疗中的应用日趋广泛，有效性和安全性有了显著提高。
大量回顾性和前瞻性研究证实，对于部位良好的小肝癌（尤其直径<3cm者），射频消融完全可达到与外科切除相比美的疗效。而与外科切除相比，射频消融适应症更宽、安全性更高、损伤更轻、恢复更快、生活质量更高，且可多次重复进行。射频消融为失去手术机会的肝癌患者提供了新的治愈途径，是继外科切除之后又一种具有肿瘤根治潜力的治疗方式，某种程度上已成为外科切除良好的替代和补充。
纵观肝癌治疗演变史，两种趋势已经形成。其一，在多种非外科治疗方法不断涌现的基础上，肝癌治疗已完成单一治疗向综合治疗模式的转化。其二，随着肿瘤分子生物学研究的不断深入，肝癌治疗已由初始的“巨创切除”向“微创治疗”转变。射频消融等生逢其时，必将在肝癌治疗中发挥越来越重要的作用。

二、射频消融的治疗现状
尽管已在肝癌治疗中崭露头角，应用前景广阔，但必须看到：受制于现有射频发生器输出功率、射频电极性能以及操作者技术水平等多种因素，射频消融在肝癌治疗上还存在很多局限性，尤其较大肝癌、特殊部位肝癌以及多发性肝癌射频治疗的有效性和安全性还有待进一步提高。
在现有的射频发生器和射频电极中，可张开式电极消融体积最大，但单电极、单位点形成的确切消融灶也仅在5cm左右，按照肿瘤根治“安全边缘”要求，其只适合于直径3.5cm以下肿瘤，这正是不少学者把射频消融适应证定位为小肝癌的理论基础。
近年来，射频治疗技术不断创新和完善，如多电极布针、多位点消融技术、数学模型指导下的多位点消融技术、射频消融联合血管介入等，使得射频消融从初始仅能治疗小肝癌拓展到较大肝癌的治疗，并且获得了令人满意的疗效和安全性。尽管如此，大肝癌射频消融更易发生活性组织残留和局部复发也是不争的事实。国内外报道表明，较大肝癌（主要指肿瘤直径4cm以上肿瘤）的完全消融率只有52-71%左右，显著低于小肝癌的95%。局部复发率（约4.2-26%）和较严重并发症发生率（约1.6-5.8%）则高于小肝癌。
除此之外，肝门部、空腔脏器旁、膈顶部、尾状叶等特殊部位肝癌也一直是射频消融的难点。由于上述部位肿瘤射频时更易造成周围脏器损伤，由此间接影响了治疗有效性。可喜的是，借助射频联合无水乙醇注射、人工腹水等手段，特殊部位肝癌的射频消融疗效也呈逐步提高趋势。
多发性肝癌在肝癌群体中占据相当大比例，其有效治疗也一直是临床工作的难点。传统理论上，如肝硬化程度轻、一般状况好、肿瘤位置较表浅、累加切除体积不致影响肝功能的正常发挥， 3个以内病灶者尚可接受外科切除（包括肝移植）。但实际工作中多发性肝癌一般首先推荐血管介入等治疗，而这些治疗较有限的有效性往往造成肿瘤进展，彻底失去接受有效治疗的机会。
令人欣慰的是，经过十几年的探索和努力，复杂肝癌的射频消融已经获得可喜进展。随着射频发生器和射频电极不断更新换代、操作技术的进一步规范成熟、以射频消融为中心的多种治疗方式综合应用，射频治疗复杂肝癌的安全性和有效性均有了显著提高，进一步拓宽射频消融适应证已势在必行。
三、以射频消融为中心的复杂肝癌的综合治疗策略
    目前经常采取的以射频为中心的综合治疗模式主要包括射频消融联合外科切除、射频联合血管介入、射频联合无水乙醇注射以及射频联合放射治疗等四种类型，必须根据肿瘤大小、位置以及数目等具体情况加以合理选择和组合。以下是我们近年来获得的一些经验和体会。
1、较大肝癌的治疗
从现有报道来看，较大肝癌的完全消融率、局部复发率以及并发症发生率相差较大，这可能与操作者的技术水平、采用的射频方法以及盲目扩大射频适应证等因素有关。2006年3月以来，作者本人采用多电极组合布针、多位点消融技术以及与其它治疗方法的联合应用等射频消融4cm以上肝癌440余例次（其中直径5-7.5cm肿瘤198例），肿瘤一次性完全坏死率为91.4%，其中5cm以上者为87.3%。通过与血管介入、放疗等其它方法的联合应用，肿瘤总体完全坏死率更达到96.3%，5cm以上者更上升到93.7%。随访3年，总体局部复发率仅3.2%。肝内感染、有症状的胸腔积液、胆管损伤等较严重并发症为3.6%，仅1例发生可控的肝功能衰竭，与小肝癌射频相比，治疗风险并无显著升高。我们的结果远优于目前的国内外报道。总结射频治疗较大肝癌的经验，我们建议：
（1）对于失去手术机会、血供又比较丰富的较大原发性肝癌，可首先实施血管介入，根据碘油的聚积效果决定射频消融的治疗时机。如碘油聚积一般，应早日射频消融；聚积良好者可待肿瘤进一步缩小后再视具体情况决定是否进行射频消融。需要强调的是，如采用射频消融+血管介入模式后肿瘤仍发生残留，建议根据残留组织大小、形态和部位等因素采取再次射频或放疗等进行补救性治疗，不首推血管介入。
（2）对于乏血供的较大原发性肝癌或转移性肝癌，可采用射频+放疗的治疗模式。应根据肿瘤大小、部位等决定射频消融和放疗的先后顺序。如果预估射频消融完全消融肿瘤可能性大，则首先实施射频消融，疗效满意则罢，如肿瘤发生残留，可予放疗或再次射频补救。如预判射频消融完全消融可能性较小，建议先予放疗，再根据放疗复查结果决定是否联合射频消融。
2、多发性肝癌
多发性肝癌有效治疗方法较少。传统治疗中，如果肿瘤个数少于3个，患者尚有机会行外科切除或肝移植，4个以上者则大多被推荐行血管介入。由于血管介入治疗彻底性一般，肿瘤完全坏死者仅有18%左右，因此大量多发性肝癌患者并不能得到满意治疗。鉴于射频消融的微创性和有效性，如果患者肝功能许可，肿瘤大小和部位合适，完全有潜力将多发肿瘤逐一消灭。
目前关于一次性安全射频消融的病灶数量一直存在争议。最初有些学者建议一次性消融的病灶数目不超过3个，且每个瘤灶直径不大于5cm，理由是肝脏和全身安全性可得到保障。然而，迄今为止这种规定并没有任何的数据支持。很简单，一次性消融5个2cm瘤灶的肝损害未必重于一次性消融3个5cm直径的瘤灶。因此，单纯考虑一次性消融的肿瘤个数而忽略个体肿瘤大小显然是不科学的。我们建议应采用“肿瘤累加直径”概念来判断一次性消融的肿瘤合理数目。这既有利于更精确地判断肝脏对热损伤的承受能力，也可最大限度发挥射频消融的治疗价值。
对于多发性肝癌的治疗，我们也建议多种治疗方式的综合应用。具体表现在：
（1）对于血供较丰富的多发性原发性肝癌，尤其肿瘤多于3个以上者，应首先实施血管介入或在射频后补加血管介入。目的有三：提高射频消融的彻底性，最大限度减少肿瘤漏治率和最大限度预防微小瘤灶的产生和进展。如个体肿瘤较小，血管介入效果佳，可暂缓实施射频消融，定期复查；如肿瘤发生进展，则毫不犹豫实施射频消融。如个体肿瘤较大，血管介入栓塞效果一般，则尽早射频消融，以免肿瘤继续增大，影响射频消融效果。
（2）对于血供一般的多发性原发性肝癌和转移性肝癌，如肿瘤数目较少，可直接射频消融；如肿瘤数目较多，可尝试性给予血管介入，DSA证实栓塞效果不佳者尽早实施射频消融，必要时可分次进行。如射频后肿瘤仍有残留，则根据情况给予无水乙醇注射、 二次射频或放疗等予以补救。
（3）对于同时存在大肝癌和小肝癌者，如肝脏和全身情况允许，可通过外科切除治疗大肝癌，射频消融消融小肝癌。之后视情况给予血管介入。

3、特殊部位肝癌的治疗
    特殊部位肝癌主要指位于膈顶部、肝门部、空腔脏器旁以及尾状叶等部位肿瘤。由于这些部位射频消融风险较高、影响疗效因素较多，因此必须采取综合治疗策略。
（1）肝门部（包括尾状叶）大血管旁肿瘤的射频消融。
    该区域肿瘤邻近较粗胆管和血管（尤其第一肝门和尾状叶肝癌），穿刺途径较难选择，操作技术要求高，容易造成胆管损伤和/或肝内感染，也较易损伤血管发生针道出血。另外，邻近大血管者，射频消融产生的热量易被血流带走，近血管侧肿瘤组织无法达到凝固性坏死所需温度，易发生活性组织残留和局部复发。因此，必须通过综合治疗才能保证较高的完全消融率和安全性。
    对于肝门部血供丰富且较大的原发性肝癌，射频消融前最好实施血管介入，尽量封闭肿瘤周围血管，保证消融灶达到治疗所需温度，以提高肿瘤完全坏死率。直径较小者也可直接实施射频消融。如肿瘤发生残留或局部复发，可给予再次射频、无水乙醇注射或放疗加以补救。
    对于乏血供原发性肝癌和转移性肝癌，可直接实施射频消融，必要时于近血管侧肿瘤组织内植入PTC针，射频消融结束后注射无水乙醇，以增强消融效果和安全性。如射频消融治疗后肿瘤仍存在残留或发生局部复发，可给予再次射频、无水乙醇注射或放疗加以补救。
（2）邻近空腔脏器肝癌的射频消融。   
    对于濒临胆囊、肠管和胃脏等空腔脏器，甚至已与上述脏器发生浸润的肿瘤，射频消融的最大风险是周围脏器的热损伤穿孔。为了减少或杜绝脏器损伤，就必须以牺牲射频的彻底性为代价。因此，如何权衡“有效性”和“安全性”，即在安全第一的基础上力求肿瘤的完全消融是操作者面对的最大难题。除了操作者必须具备娴熟的操作能力和烂熟于胸的解剖概念，采取合理的综合治疗策略也至关重要。
如果肿瘤与空腔脏器之间尚存在一定的距离（至少0.5cm以上)，可直接进行射频消融，如肿瘤接近或已与空腔脏器发生浸润，首选放射治疗，如采用射频消融也须采取射频消融联合无水乙醇的治疗模式。射频电极与空腔脏器近侧壁之间保持合理的距离，治疗中实时超声监测消融范围，以蒸汽恰好覆盖至空腔脏器边缘为治疗终点，完成射频消融后再注射无水乙醇以加强疗效。
四、总结
以射频消融为代表的局部治疗方法符合肿瘤治疗微创化发展趋势，应用前景广阔。由于射频消融等毕竟属于新兴的治疗方法，无论适应证、禁忌症、操作技术、围治疗期处理以及与其它方法的综合应用等各方面还有待进一步探讨和规范。

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