拨开“误诊误治”的迷雾

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误诊误治是临床上普遍存在的一种现象。人的一生当中，谁也无法避免患病，自然就免不了就医。通常，病人自认为是弱者，在就医过程中，会把自己完全交给医生。然而，医生也是普通人 ，在面对形形色色的疾病时，他们也会感到力不从心、束手无策，也就无法避免误诊误治。 　　误诊学，是研究临床工作中错误诊断发生的规律和防范措施的一门学问。它与传统的诊断学相对应，是从诊断学的另一个侧面，分析、研究在诊治工作中未能获得正确诊断和及时、全面诊断的各种内在的和外在的原因。其目的是指导临床工作，提高诊断的准确率，以造福于病人。 　　今天，就让我们走近"误诊学"专家陈晓红，沿着她执着的脚印，一起去—— 　　在石家庄白求恩国际和平医院，有这样一个人：她与同事经过十几年的探索努力，于1993年出版了我国第一部总结反面教训的医学书籍《误诊学》。该书全面系统地从哲学、社会学、心理学的高度对误诊进行研究，在国内外首次提出把误诊现象确立为一个学科体系的概念。她带领着一个团队，立体地研究临床误诊的真相，努力探索误诊的规律，把误诊信息变成知识资源，把研究误诊现象和传播误诊信息相结合，致力于让医生避免误诊误治，把健康还给大众。 　　她就是白求恩国际和平医院主任医师、《临床误诊误治》杂志主编——陈晓红。 　　敢于“第一个吃螃蟹”——《误诊学》问世 　　陈晓红在担任《临床误诊误治》杂志主编之前，曾在多所医院从事近20年的临床医疗质量管理工作。医院管理工作规定，临床科室的死亡病例报告都要报医务部医疗科接受审查。“我有机会阅读临床科室的死亡报告2000多份。在这个过程当中，我发现了很多病例在死亡之前都有被延误诊治的现象。”陈晓红得到了这样的结论。 　　为了了解死亡病例的误诊比例，陈晓红还在1989年到1991年这三年的时间里，进行了对某三级医院30年全部死亡病例的大样本量调查。在4113份死亡病例中，选择死亡前确诊为恶性肿瘤的1117份病例进行了详细地分析，得出了一组数据：患者首诊（包括在其他医院首诊者）的初步诊断与最后诊断完全不相符者占38.5%。从初诊到最后诊断的时间视为延误时间，延误时间最长的为4年，最短的为11天。 　　这组数据的结果并不能让她满意，她怀疑数据的可靠性和代表性。但是在调查了几家同等级别的大医院的资料之后，她发现结果几乎相同。在与曾经带教过她的医生刘振华交流这些数据时，得知刘医生也在做着误诊现象的调查。他们决定选择100种疾病继续进行详细调查。一段时间后，得出的结论为误诊率在10%-80%之间。陈晓红说，个体差异之大有时真是令医生们始料不及。就拿心肌梗死来说，数据库显示上世纪90年代心肌梗死的总体误诊率为27％，误诊疾病范围达39种之多！误诊范围中比例最高的是胃炎等消化系统疾病，占37％。这些数据就可以很好地提醒消化科医生在接诊上述病人时，要常规进行心电图检测，避免漏诊心肌梗死。 　　陈晓红陷入了深思：50年来，随着生物医学理论的进展和现代检查手段的丰富，诊断学有了极大的发展，许多以前不认识的疾病被医学界认识，以前无法确诊的疾病能够清楚地列出典型体征和治疗方案。但误诊率并没有随着诊断手段的进步而下降，也没有因为各专科诊断学和鉴别诊断学的完善而减少，这只能说明诊断学本身遇到了挑战。当正面进攻遇到阻力，攻不过去的时候，是不是应该换一个方向进攻，也许会找到一条捷径。 　　陈晓红和刘振华认为，单纯从疾病的特点或医生的经验水平、思维方法、服务态度等任何一个方面找原因，或单靠诊断学所提供的理论方法都是远远不够的，它已无法满足临床实际的需要。因此有必要把研究领域拓宽，改变过去那种误诊研究的方法和角度，运用科学的分析综合的方法，除了研究疾病本身的变化规律外，还要对所有与误诊现象有关的内容和问题进行全面系统的研究，以求揭示其内在的规律，从而为防范临床误诊提供实用性措施。 　　《误诊学》一书就是在这种思路的酝酿中诞生了。 　　然而《误诊学》在创作过程中，遇到了许多挫折。一些同行甚至老专家多数是持反对意见的，主要依据是：反面教训不可能称之为学。 　　就在他们不知所措之际，人民卫生出版社的高级编审高间教授出现了。他对《误诊学》一书给予肯定。高间说：“在学术上能自成系统的研究理论与研究方法就是‘学’。100年前就有《犯罪学》专著问世了。研究犯罪是为了防止犯罪，就像研究误诊是为了预防误诊一样。” 　　就这样，80万字的书稿在同行们的怀疑与议论当中完成了。他们开始跟北京几家医学出版社联系。然而编辑们对“误诊学”的提出没有把握，不敢接收。在万般无奈之下，他们贸然联系吴阶平院士。令人感到惊喜的是得到了吴老的约见。吴老在阅览了全部目录和部分主要章节后，欣然提笔作序。吴老在序中开门见山：“误诊是临床工作中一个极为重要的问题，直接影响病人的治疗效果，甚至生命。诊断手段始终在不断提高，但误诊问题并未出现实质性改变。新的诊断手段在提高诊断准确性的同时，实际上也带来了新的误诊因素。造成误诊的原因是多方面的，但人的因素始终居于第一位。” 　　有了吴阶平的支持和认可，山东科技出版社把《误诊学》的出版工作列为1993年度泰山专著出版基金项目，得到了出版资助，从而顺利出版了《误诊学》。随后，出版社又组织了20多位全国著名院士和专家，在北京召开《误诊学》出版研讨会。 　　会上，吴阶平院士感慨道：“我说这本书写的好是说内容全面，每个细节都谈到了，书有读者对象，但读者不一定就那么局限，这本书医生要读，病人也许也要读……‘亡羊补牢,未为晚矣’，‘吃一堑，长一智’。但是我们不能总是去亡羊补牢，那样要有多少冤死鬼啊。要及时进行总结，进行系统的研究，所以我赞成支持这部书，并希望有更多的人来读这本书，真正地把它变成指导临床实际的工具。” 　　陶正德教授说：“一本医学专著能在中央电视台黄金时间内专题报道也是很少见的。香港、澳门、菲律宾等国家中文报纸均做了长篇报道，可能很快会有国外及世界性的报道。这就可以看出这本书潜在的生命力。……误诊几乎每个人都可能会遇到。这本书的出版无疑会推动这方面的研究。能不能成为‘学’的问题，我查了辞海关于‘学’的定义，误诊学是可以成立的。我们将来要将这本书推向世界，所以还有更多的事要做。” 　　有了众多在医学界掷地有声的专家们的支持与鼓舞，《误诊学》出版当年就连续印刷2次，第二年又第三次印刷。台湾还出版了繁体字版的误诊学。近年来不断有人盗版和全文抄袭后再版《误诊学》，有马来西亚的作者主动找到原作者报告在马来西亚看到抄袭作品。而陈晓红却认为，对传播《误诊学》来说，这种盗版和抄袭也许不是坏事，只能说明它是有市场的。如果说有损失，不过是原创作者的经济损失，但是与传播一种新学说相比，这种损失是可以忽略不计的。 　　在误诊中求真理，从误治中得教训——《临床误诊误治》声名远播 　　陈晓红说，《误诊学》的问世与《临床误诊误治》杂志是密不可分的：“正是在对《临床误诊误治》杂志中的文献调研的基础上，才酝酿出《误诊学》这本书。” 　　《临床误诊误治》杂志是我国最早出版的专门报道临床误诊现象的医学期刊。1984年，正在军医学校回炉进修的石家庄白求恩国际和平医院神经科大夫冯连元，在去某出版社办事期间，提出了想办一本与误诊问题有关的杂志的设想，当即受到了该出版社主编的赞扬。然而，心怀忐忑的他又想到，《临床误诊误治》，社会能理解它的含义吗？这样敏感的名称同行能认可吗？许多应邀为这本杂志当编委的名家都有些担心，嘱咐冯连元为避免有人误解或引来不必要的官司，只要事件准确、真实，有医院的证明，作者发表文献时可以不用真名。 　　第二年的4月，第一期《临床误诊误治》出版了。白求恩国际和平医院的许多医生率先发表了自己的临床教训。 　　“我的文章发表时可以隐去单位地址吗？”十几年前，有一位医生操作腹腔肿瘤手术时，发现患者腹腔血管畸形，不慎误伤大血管，造成病人死在手术台上。作者很想以自己的失误告诫后人，但是担心单位领导不满意曝光死亡惹来纠纷。 　　上述现象今天已经不存在了。事实证明，承认误诊并将其公诸于世，不仅是勇敢的，更是科学的。陈晓红自1995年起任《临床误诊误治》杂志的主编，到今天已有十几年了。陈晓红说，它的包装不断变精美、由双月刊变为月刊、作者遍布大江南北……最重要的，是它的发展过程见证了临床医生认知误诊研究的心路历程。据统计，近十年，杂志共收录了全国各地近万名专家、医务工作者的来稿。山西吉县屯里医院的一位读者写来信件：《临床误诊误治》我已经连续订阅9年啦。个人的诊治技术和单位的管理均受益匪浅。因为受贵刊指导，我院近年来未发生医疗事故及医疗纠纷。经济效益很直观，社会效益更大。我院在当地社会形象很好。为此，我想如果你们成立学会，我愿参加，以便更及时、更系统、不间断地提高诊疗技术。 　　陈晓红不无自豪地说，我们的杂志还颇具“大家风范”。许多医界泰斗给我们写了题词，或亲自撰写文章给予支持。 　　1995年，卫生部长陈敏章为《临床误诊误治》杂志重新题写刊名。 　　1998年，山东医科大学的田教授在诊断学课上开讲误诊学的内容。 　　吴英恺院士曾写道：“《临床误诊误??误诊误治教训写出来与同行同道交流讨论，是一种科学精神和对工作负责的态度，这种精神和态度值得提倡。我向这个期刊的编者和作者致敬！” 　　姜泗长院士被誉为耳鼻咽喉科学界的一代师表。姜老以自己的一例失误警示后人：“在年轻时代我因手术快捷、准确而受到同行称赞，无形中产生了自满情绪。1949年，我收治了一位患有较大上颌窦纤维瘤的16岁男孩，我对这一手术方案没有认真地推敲，忽略了手术过程中可能大出血这一情况。术中病人突然大出血，由于术前未准备足量的输血，未能及时补充血容量，致使病人死亡。我深知病人的意外死亡我有不可推卸的责任，内疚和自责使我长时间地不能自拔。患者的父亲也是南京大学的教授，他没有责备我一句，反而说：‘姜院长做都失败了，那别人做，失败更是可想而知了。’听到这样的话，真比当面骂更刺激我。我至今还清晰地记着病人稚气可爱的样子，每当想起这一意外事故，深深的内疚、痛心便侵袭着我。骄者必败这是千古不变的规律，人在取得一点成绩时切不可掉以轻心忘乎所以，特别是做医生的，时刻都应有一个清醒的头脑，几十年来，我一直以这一意外为鉴。” 　　裘法祖院士是我国著名外科专家，他为《临床误诊误治》题词道：“在误诊中求真理，从误治中得教训。”他说：“现在医学杂志的出版实在太多了，但名称都没有‘误诊误治’这样突出醒目，我看，这本杂志是富有生命力的。” 　　…… 　　邓家栋、吴孟超、黎介寿、黄志强、卢士璧、钱礼等50多名医学院士和专家都对《临床误诊误治》杂志及其所开展的误诊误治的研究给予了热情洋溢的肯定和支持。 　　这本杂志在海外华语地区也炙手可热。马来西亚从事中医专业的冯世和医生一直在密切关注着《临床误诊误治》，自1999年至今，从没间断地给陈晓红写信，或打电话联系。冯世和医生在他的一封信中写到：“我自从1985年在马来西亚吉隆坡一书店买到《临床误诊误治》的创刊号后，很幸运地又陆续买到大部分年代的《临床误诊误治》（很可惜漏购1991年各期），获益良多。现在我很高兴看到《临床误诊误治》改为月刊，内容也更充实，免得读者苦候阅读双月刊之苦。陈医生，我要由衷地感谢您们编著者所付出的辛劳，愿杂志越办越好！……” 　　减少误诊，造福百姓——创办“中国康网” 　　毕竟，《临床误诊误治》是一本学术刊物。陈晓红深深知道：其实更关心误诊研究的是患者。应该把研究误诊现象和传播误诊信息相结合，做一本为老百姓服务的“误诊学”。于是，在2000年，她组织部分临床专家为读者编写了一套医学科普读物《怎样避免疾病误诊误治丛书》。希望能够帮助大众对疾病发生发展的过程和可能误诊的疾病范围有系统的了解，也希望能够指导患者在医疗过程中与医生进行交流，让患者与医生成为站在一个战壕里的“战友”，共同防范医疗失误。此套丛书于2001年正式出版发行，按医学系统分为10本，共计180万字。 　　科普读物完成了，然而陈晓红却没有感到释怀。随着新的诊断技术的出现，必然会引出新的误诊因素，如何及时向公众传达这些信息，又成为了下一个关注与研究的新目标。陈晓红注意到，如今，越来越多的人都选择在网上浏览各种信息。网站，肯定是解决这个问题的最合适的公众媒体。就这样，2005年伊始，全球首家误诊研究的健康网站——中国康网开办。它为公众开辟一个了解信息、互相沟通的平台。 　　康网传达一个信息：生命与疾病同行，而疾病却与误诊相伴，当医学无法拒绝误诊时，我们必须关注误诊；康网传递一种理念：当你把自己完全交给医生时就是放弃了自己，因为最好的医生就是你自己；康网传送一个口号：关注误诊就是关心自己，研究误诊就是帮助病人。总而言之，网站就是把避免疾病误诊误治的知识传播给大众，防误诊于未然中，构建和谐医患关系。 　　随着时间的推移，中国康网逐渐被大众认可，每天的点击率都在100万左右。许许多多医生、患者都能从康网上找到自己感兴趣的信息。 　　比如，胃食管反流病虽然是个常见病，但是很多医生并不能准确地认识它，更何况是患者自己了。2006年春天，被誉为中国血管外科首席专家的中国科学院院士汪忠镐教授，他以自身的误诊亲历，向全社会和医学界发出了“胃食管反流病不容忽视”的真情呼吁，并组建了国内第一家胃食管反流病中心。汪忠镐院士以自身被误诊的经历撰写了“胃食管反流病不容忽视”的科普文章，汪老把文章寄给裘法祖院士审查。裘老认真阅读后，推荐给《临床误诊误治》杂志主编陈晓红。 　　文章在《临床误诊误治杂志》2006年第5期刊登的同时，编辑部为了让更多的患者了解胃食管反流病的真相，在中国康网做了“关注胃食管反流病”的专题。通过中国康网对这个疾病的知识传播，让越来越多的病人认识到咳嗽、哮喘不一定就是呼吸道的疾病，很可能是胃食管反流病在作怪。 　　汪老在专题发布后4个月时，来信说：“今天电话预约的病人已经达到350人次之多，另外没有预约直接从各地跑来看病的病人也非常多，每天的门诊挂号病人达20余人。现在食道测酸的盒子已经增加到6个，但还远远不够。以这样的趋势，再过一个月我们就根本没有办法应付预约的病人。” 　　与此同时，一位叫“晓薇晚情”的网民发表在康网上的“感谢康网，帮我父亲找到病根”的帖子引起了人们的注意。“晓薇晚情”不是医务人员，她的父亲因哮喘正在山东某家医院住院治疗。她在康网上看到了胃食管反流病的专题，并学习了专题知识。她说：“看到康网登出了胃食管反流病的相关知识，对照父亲的症状基本是全都相符。今天，按胃食管反流病症状系统自述后，医院改变了治疗方法，确认为是该病而不是先前判断的病症。今天第一天正式治疗，情况就有改观,为此心里特别高兴。是康网帮了我们，避免了父亲继续被误诊误治。在此，我要向康网表示由衷的谢意！感谢康网，为百姓的生活乃至生命做出了贴心的服务。” 　　“晓薇晚情”感慨很多，她在网上、在报纸上发表了“看医生，你准备好了吗？”的文章。她提醒患者一定要学会保护自己，学会与医生沟通。 　　失败的教训比成功的经验更宝贵——创建误诊文献数据库 　　误诊是一个敏感的话题。长期以来，人们对于误诊现象并没有像对待临床上的其他问题那样重视。与诊断学和治疗学相比，误诊的研究是比较薄弱的。 　　陈晓红和她的团队一起，不断地从诊断学的反面，运用思维科学认识论和混沌理论，对于误诊现象进行了多层次的剖析。陈晓红和刘振华为阐述系统的理论，发表在各类医学期刊的论文有50多篇。 　　从1988年起，陈晓红就着手搜集误诊文献，并到北京、石家庄、上海等城市十几个医学图书馆查找资料，历时十几年收集了百万病例的文献资料，输入数据库进行统计分析。通过误诊病例大样本量的调查分析，她发现在看似杂乱无章的误诊现象背后，只有16条误诊因素，其中主要因素仅4项：医生经验不足，缺乏对该病的认识（25.5%）；医生问诊及体格检查不细致（17.3%）；医生未选择特异性的检查项目（17%）；医生过分依赖或迷信辅助检查结果（14.7%）。 　　把文献汇总在一起，让信息与信息产生碰撞，就会产生令人意想不到的火花。“1989年-2002年，13年的时间里，我们用人工检索的方法，在1990-1999年的200种（15500册）医学期刊中逐篇查阅文献775000篇，检索出误诊文献71362篇，其中符合标准的误诊文献18768篇，全部填写了误诊文献卡片，并将全部信息输入计算机，建立了‘误诊文献数据库’。该数据库共收集病例54.8万份，信息量150多万个。” 　　陈晓红说，失败的教训比成功的经验更宝贵。我们做这样一个专题文献数据库，并制成光盘，让医生能够更快、更全面地获得信息，了解误诊的方方面面。 　　目前，陈晓红正在搜集全国1000种医学期刊上的误诊文献，把它们汇总在一起，做逐年的误诊文献数据库。只要打开这一数据库，当年误诊率最高的是什么病，就一目了然了。 　　她说，除此之外，她还想做一个“三次文献数据库”，向所有医患公开。这是一个浩大的工程，因此，她想到让医学院勤工俭学的学生，利用放寒假的时间，帮助她进行资料搜集的工作。这样一来，不但能够加快这一工程的进度，也能让这些学生在具体的实践当中获得知识。 　　“总而言之，我们所做的一切，都是为了更好地服务患者。”陈晓红这样说。 　　2003年，以陈晓红为主研人的“防范临床误诊的理论与应用研究”获得河北省科技进步二等奖，石家庄市科技进步一等奖。由于其对“误诊误治”独树一帜、卓有成效的研究，陈晓红个人获得过2004年河北省十大科技女杰称号。但陈晓红对此都看得很淡。她说：“在我看来，每个患者都能绽放出最绚烂的笑容，才是最重要的。”