了解国外医师制度及培养

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医师是一个非常重要的职业角色，医师承担着防病治病、救死扶伤的神圣职责，医师的医德医技和工作质量关系着千家万户的幸福安康、乃至整个社会的安定和发展。 一、医学人才劳动特点 由于医师从事的是以人的健康为研究对象的特殊劳动，决定其劳动有以下四个特点： 1、社会性：医学工作的对象是社会的人，这种特殊劳动以人类健康需要而存在，社会的不同需要，造就出各种不同专业、类型的医学人才。 2、探索性：医学是一门充满未知领域的科学。医学家经过90年的探索，才基本查清了人类自身的结构与功能。临床诊治过程中，受到技术条件和经验的制   约，只有经过不断探索，才能最终征服疾病。因此，医学人才必须具有探索问题的能力。 3、精确性：医学人才的劳动，以促进人的健康、延长人的生命为目的，不容许丝毫的疏忽和大意。在现代科学条件下，医学数学化的趋势以及高精技术大量进入医学领域，更加突出了医学劳动的精确性，要求医学人才观察精细，实验精确，诊断准确。 4、协作性：现代医学条件下，无论是临床工作还是科研工作，完全依靠个体劳动已不适应现代医学的要求，其趋势是越来越多地依赖医学人才的协作劳动。1901～1990 年90 年间有81 项医学成果获得诺贝尔医学奖，其中45 项是多人协作完成的，前45 年协作研究项目仅占获奖项目的31.4%，后45 年协作研究项目占了获奖项目的6.9%，增加了45.5 个百分点，表明协作性已成为医学人才劳动的一个显著特点。 二、国外的医师资格制度 为规范临床医师的培养、准入和管理，保证医师的基本临床技术水平和服务质量，国外相继建立专科/全科医师制度并不断完善，目前，欧美等国家的专科/全科医师培养、准入及管理制度已比较完善，形成了包括学校基本教育、毕业后医学教育和继续医学教育在内的医学教育体系，即医学生从医学院校毕业后，在某一医学专业领域接受以提高临床能力为主要目标的系统化、规范化的综合训练，使其达到从事某一临床专科实践所需要的基本要求，能独立从事某一专科临床医疗工作。专科/全科医师制度对保证专科医师的专业水准、提供高质量的医疗服务具有重要和不可替代的作用。美国、英国、加拿大、澳大利亚、法国、德国、新加坡7 国的管理机构分别是各国的医学专科委员会、医学总理事会、皇家医学会、 医学委员会、教育部和卫生部、医学会、医学委员会。 1、美国医师培养过程 接受12 年的基础教育—— 4 年大学教育—— 4 年医学院校教育（2 年基础，2 年临床，毕业后授予博士学位，但不发医师执照）——4~8 年的培训（1 年的毕业后培训，3~7 年专业培训）——取得专科医师资格证书，成为一名专科医师。2000 年起，美国实行再认证制度，资格证书的有效期为7~10 年，要想继续获得专科医师资格，必须定期参加本专业的继续医学教育，接受资格审查，参加一定的考试后，重新获得专科医师资格证书。关于继续医学教  育，美国提倡终身医学教育，把CME 同持续终身职业生涯统一起来，从开始的自愿参加已过渡到法制化的强制性参加；取得CME 学分是参加再次资格认定考试的必要条件之一。在美国，全科医师只是专科医师中的一种，没有任何特殊之处，全科医师每3 年必须获得CME150 学分，每6 年必须参加美家庭医学委员会组织的全科医师资格再认证，合格者方能再注册执业。美国几乎所有的州都实行行医执照的更新制度。 2、英国医师培养过程 在英国专科医师和全科医师分别各自独立的培养过程，成为专科医师的过程包括：高中毕业——5~6 年（2~3 年基础，3 年临床）的医学院校学习，取得医学学士学位——毕业后培训（1 年的注册前住院医师，6~9 年专业培训）——获得专科医师培训完成证明——注册成为专科医师。英国的CME 是非强制性的，但仍有99%的事宜自愿参加；政府每年对参加CME 者给予一定的奖励；CME 方式包括大学或学院组织强化课程、医学新进展讲座、学术会议、远程教学等，皇家医学会和专科医师协会为参加者授予CME 学分；英国的CME有逐步规范化并与专科医师资格再认定相结合的趋势。要想成为全科医师至少需要9 年的医学教育和岗位培训，取得全科医师资格后，可选择在所需的社区服务，服务期间每年须提交工作报告，并接受检查评估，注册后还要参加皇家全科医师学会组织的CME 活动。 3、加拿大医师培养过程 加拿大专科医师培养过程与美国大致相同，都是从获得医学博士学位以后开始，都采取专科医师证书制度，培训过程和各种标准的制定也差不多，被称为“北美模式”。医师完成了皇家医学会规定的毕业后培训，并通过学会组织的考试后，被授予专科医师资格证书。为使每一位住院医师保持其业务发展潜力，皇家医学会规定住院医师每年应取得一定的CME 学分，CME 的教育内容和形式包括参加学术会和学术讲座、外出进修、其他学科轮转等。全科医师的培养目标明 确，教学方式灵活多样，包括轮转、学术讨论、行为科学讨论、病历介绍和查房、科研课题、计算机管理，对于教与学均有翔实的评估。 4、澳大利亚专科医师培养过程 20 世纪80 年代以前，澳大利亚医学生的培养一直沿袭英国的模式，以招收高中毕业生的5 年制或6 年制医学教育为主；90 年代末期，各大学陆续采取北美模式，开始招收大学本科毕业生进入4 年制医学教育，毕业取得医学本科学士学位。毕业后教育分为早期临床医学培训和专业培训两个阶段，专科医师的培训和实践历史上沿袭了英国毕业后系统临床培训模式，依专业不同持续3~7 年不等，专科医师培训的整个过程都有系统的评价，包括在经验上取得的进步和承担责任的水平。澳大利亚目前没有对CME 做出统一的要求，但各专业医学会对之十分重视，鼓励所属成员积极参加CME。全科医师培训是从医学院校里开始的，在校学习期间安排6~8 周的社区医学、全科医学和农村卫生课程，与全科医师一起工作，毕业后全科医师培训必修内容包括医疗服务需求领域、土著人健康课程、急救技能（包含幼儿急救）等。澳大利亚虽然没有行医执照的更新制度，但由医疗评议会发放的业务登记证却要每年更换一次，在更换业务登记证的过程中，该会将对医生是否有刑事犯罪行为、是否有患者投诉以及医生的健康状态等进行检查。如果登记证未得到更换，医生将被禁止参加医疗过失保险，从而很难再开业，因此这相当于实行了事实上的更新制。 5、法国医师培养过程 法国的医师培养是通过高等医学教育实现的，实行法制化和规范化的医学教育管理制度。高等医学教育分为3 个阶段，第一阶段2年，以医学基础教育为主第二阶段4 年，侧重于医学理论和临床知识的学习；顺利完成第一第二阶段课程，通过规定考试后被授予“临床与治疗综合证书”，获此证书的学生可根据考试成绩、个人兴趣及就业市场情况注册第三阶段的学习；第三阶段分为两个方向，进入全科医学的培训不需要通过考试选拔，经过2 年至2 年半的全科医师训，通过考核者被授予全科医学博士并颁发全科医师证书，成为合格全科医师，从事基本医疗保健工作；进入专科医师培训必须通过由大学组织的不同专业考试，通过者经过4~5 年的专业学习和培训，通过考核和论文答辩，被授予专科医学博士，颁发专科医师证书，可从事医疗和教学工作。法国是世界上第一个通过立法形式将CME 法制化的国家，教育方式包括订阅医学杂志、电视教育、讨论会、学术会议以及流行病学调查、医疗研究、病例讨论、听课等。 6、德国医师培养过程 德国的学校医学教育学制6 年，包括3 年基础的医学课程和3年的临床学习，期间必须参加3 个阶段全国统一的国家医师资格考试，严格实行淘汰制，毕业时授予医学硕士学位并获得医师称号；完成博士课题研究和论文者可获得博士学位。毕业后经过18 个月的注册前培训，申请一个全科医师培训项目，经过2~3 年的全科医学培训，考试合格便可获得全科医师证书；专科医师培训包括初级培训和高级培训两部分，培训时间依据各专科的不同从4~6 年或6~8 年不等，高级培训至少2 年，圆满完成培训并通过考试者被授予专科医师资格证书，并取得专科医师称号（相当于中国的主治医师）。德国对CME 甚为重视为持续终生制，教育形式多样，包括报告（专题报告）会、各种学术会议等。 7、新加坡专科医师培养过程 高中毕业——5 年医学院学习（1 年基础医学知识，4 年临床知识，期间每年考试，通过者方可进入下一阶段学习），获得医学内科或外科学位——1 年的临床实践，进行条件注册——6~8 年专科医师培训（初级一般不少于3 年，高级一般2~4 年），申请专科医师认定和注册，成为专科医师。为保证高水平的医疗服务，并使医师的能力得到持续提高，新加坡医学委员会于2003 年1 月1 日起实行强制性的CME，教育内容包括提高有效医疗保健所需的知识、技能和态度。总之，英国、法国、德国都是将医师资格考试与高等医学教育毕业考试融为一体，有别于我国医师资格考试所借鉴的美国、日本、韩国等国家的医师资格考试制度。这种体制与这些国家的医学教育传统和医疗服务体制沿革有密切关系。虽然这些国家没有统一的医师执照考试，但在其他类型考试中所使用的方法和考试内容与实行医师执照考试制度国家所采用的方法与内容十分相似。 三、国外医师培养目标 关于医学人才应具备的素质，比较一致的认识是勇于探索，事业心强，坚忍不拔，勤于实践，团结协作的人。美国一位诺贝尔奖金获得者曾说过，一个好的科学家，必须具备三个“H”和一个“L”，即：Good Head，Good Heart，Good Hand 和Good Luck，意思是要有出众的智能和思维、有创造性，有强的事业心、信心和毅力，有精湛的技术和动手实践的能力。美国医学院协会(AAMC)要求医生必须具备的基本素质包括：医生必须是利他主义者，必须是知识渊博的人，必须是技术熟练的人，必须是尽职的人；英国、日本、德国和其他发达国家对医生都制定了切实可行的培养目标。 四、我国医师执业注册制度 医学院毕业的学生必须取得执业医师资格或者执业助理医师资格，并经注册后，才能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。《医师执业注册暂行办法》于1999年由卫生部颁发。《办法》规定，获得执业医师资格或者执业助理医师资格后2 年内未注册者，或中止医师执业活动2 年以上的，在申请注册前，要在省级以上卫生行政部门指定的机构接受3~6 个月的培训，并获得考核合格证明。执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防、保健机构中执业的，要申请执业医师注册。我国的医学教育体系由学校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成，特点是多种学制并存（高等医学专科教育、高等医学本科教育、七年制高等医学教育）；在专业设置上经历了一个从少到多，又从多到逐渐减少的过程；毕业后医学教育包括住院医师规范化培训和研究生医学教育两部分；2000 年卫生部、人事部共同制定和颁发了《继续医学教育规定（试行）》，并成立了全国CME 委员会，截止 到2003 年，全国31 个省、自治区、直辖市均成立了CME 委员会或领导小组。新世纪对新型复合型临床医学人才提出了如下的基本要求：（1）必要的人文与社会科学（包括法律、资源、经济、伦理）的基本知识与基础修养；（2）广博的自然科学基础知识，尤其是近代数学、物理、化学及生命科学与信息科学的知识；（3）熟练地应用电子计算机与计算机化的本专业情报信息系统；相当的外语书写、阅读与表达交际能力；（4）坚实的医学科学理论与技术基础解决实际问题的能力，把握医学科学的发展方向；（5）进行自我设计、自我完善、自我超越的能力，广泛的适应能力与竞争创新意识；（6）良好的表达能力与人际交往能力，以及参与社区保健及进行健康教育的能力。为适应新世纪对临床医学人才的要求、日益增长的卫生服务需求，结合临床医学人才成长规律和特点以及国内外的成功经验，我们应改革医学教育，多途径、多方式培养高层次临床医学人才；使住院医师/专科医师培训与准入制度规范化、法制化；建立并完善医学人才选拔机制和评估考核体系，优化成才环境；建立医学人才分类、任用聘任管理制度；同时注意维护医务工作者的合法权益。

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窥视德国医疗机构对医生的要求（他山之石）

记者的好朋友尼古拉斯，在法兰克福市立医院做心内科医生，一个月前，准备乘火车前往慕尼黑。然而，就在他即将登上火车的一刻，突然站台广播说，有乘客突发急病，急需医生处理。出于职业本能，他立刻掉头奔向病人所在的候车厅。病人是急性心肌梗死发作，在尼古拉斯的抢救下转危为安，之后被赶来的急救车送往医院。不过，这样一来，尼古拉斯却耽误了一次非常重要的会议。　　对于他的“自觉行为”，记者有些吃惊。但他却严肃地对我说，在德国，医生“见死不救”是条罪状。德国《基本法》第二条规定，人人有生存权。德国《刑法》规定，在事故、危险或其他意外情况发生时，若有人需要救助，且在场人员有施救条件，若施救行为不对其构成重大危险，拒绝施救者将被处以1年以下刑罚或罚金。 　　急救的情况分两大类，即一般状态和有生命危险的紧急状态。在紧急状态下，医生有权利也有义务为患者实施急救。总的原则是，治病救人是第一要务。甚至在飞机上、火车上，医生可以建议驾驶员就近着陆或停车。 　　其实，对于德国医生来说，法律的约束仅仅是个生硬的形式要求，“任何情况遇到病人都要施救”的信条，才是支撑医生这个职业的道德基础。实际上，在医学院学习时，德国未来的医生们就已开始接受“医德医风”的教育。 　　在德国著名的洪堡大学医学院学习的苏珊对记者说，德国医学院非常重视对新生进行医德医风教育，其中一条规定了，医生在八小时工作时间之内，如果病人不同意，不能自作主张进行医治；如果八小时外遇到病人，要随时随地进行救助，遇到无人担保的病人时，医生将自动成为“担保人”，担负起救人和监护的双重责任。 　　大学期间，这种要求会不断得到强化。按要求，学生们一共要通过4次国家考试，每次都有“医德医风”的试题，包括法律知识、急救内容及急救训练等。 　　学生在获得“实习医生”执照后，必须有1年半的临床进修实习。期间，学生必须要进行急救及护理实践，并且必须有一次在社会上抢救病人的经历。只有医德合格的学生，才能获得“医生执照”。