专家帮你解读《慢性乙肝防止指南》

黑人

著名的肝病专家，北京地坛医院副院长成军教授对05版《指南》的解读
http://health.sohu.com/20060126/n241612965.shtml
       主持人：各位网友大家好，欢迎来到搜狐嘉宾聊天室。
　　主持人：新版（2005版）的《慢性乙肝防治指南》已经出台了。这个《指南》的出台不仅对医学界是一件大事，相信对于中国上亿名乙肝患者和乙肝病毒携带者也是一件大事。这个新的《指南》给我们提供了什么新的信息，我们能从这个《指南》获得什么样的帮助呢？今天我们请来著名的肝病专家，北京地坛医院副院长成军教授来跟网友们谈谈乙肝的相关问题。成院长首先欢迎您到搜狐健康访谈，先跟网友打声招呼。
     成军：各位网友大家好，今天非常高兴有机会来到搜狐谈一谈新发布的乙肝防治指南的一些问题。

     主持人：成院长，它叫《慢性乙肝防治指南》很多人觉得这个指南是给医生看的，跟老百姓没有什么关系，您作为这个指南的起草者之一，您觉得这个指南的出台有什么重大的意义吗？
     成军：这个指南从某种意义来说它的初衷的确是给医生看的，大家看到防治指南之后，看到有很多是医学的术语。为什么这样做呢？因为最近几年慢性乙型肝炎的进展非常快，有很多新的知识，我们医生要保持终身的学习，这个指南主要是给医生看的。但是里面的很多内容跟我们的病人，跟老百姓也是有非常密切的关系，因为现在有很多有医学背景或者没有医学背景的患者或者患者的家属对乙肝知道的还是很多的，可以从指南中获得很有用的信息，所以说也是给老百姓看的。
　　主持人：指南跟2002年版有很多区别的地方，能不能先从大的角度给我们网友介绍一下有哪些新的东西呢？
　　成军：您提到的2000年的文件，原名叫《病毒性肝炎防治方案》，它包括甲、乙、丙、丁、戊五种，但是因为病毒性肝炎防治方案所涉及的肝炎类型比较多，受篇幅的限制，慢性乙型肝炎说的不深不透，也不是很全面，另外从2000年到2005年，这五年仅很快。我们是2005年12月10号在人民大会堂举行新闻发布会，发布中国慢性乙型肝炎发布指南，这五年的治疗实践有很多的变化，所以说无论从时效性、从内容和风格都是不一样的。2000年是在西安发布的《病毒性肝炎防治方案》，是对五种类型的肝炎进行描述的，这次专门发布了中国慢性乙肝的防治指南。

　　主持人：可以说是五年的医疗科学发展，也发现有很多新的东西出来，我看指南里，也提到了很多关于乙型肝炎的新说法也好，新的发现也好，能不能首先给我们网友讲一讲它新新在哪里呢？
　　成军：是很多，第一部分关于乙型肝炎传播途径，我们做了精心的设计，在以往类似的文件中，都把乙肝的传播途径比如说经血或者血液制品，经过血液传播等等途径，得告诉大家乙肝是这样的途径传播的。关于这样的描述很多人还是认识不是特别全面，比方大家都误认为日常的生活和工作接触，会不会传染，大家并不是特别清楚。

　　主持人：很多人都不知道到底能不能传染。
　　成军：对，所以在新发布的中国慢性乙肝中特别说了一句话，就是一般的生活和工作的接触，比方说握手、拥抱、共用一台计算机，共用一些办公用品或者是公用厕所或者在同一个餐厅里就餐等等，一般的生活和工作接触不传播乙肝的，这一点不知道广大的网友注意到没有。因为作为医生深深感受到慢性乙型肝炎的患者不仅受到疾病的痛苦，还有严重的社会压力和心理压力。这段话大家听了不知道有没有感受。

　　网友：跟小三阳的人一块吃饭会感染吗，肝功不正常的话，平时应该注意一些什么呢？
　　成军：老百姓说的大三阳、小三阳，我们医生不应该这么说，因为不是医学术语，但是老百姓很习惯这样说，大三阳是表面e抗原阳性，小三阳指表面阳性，e抗体阳性和核心抗体阳性这两种。它的传染决定于HBV，还有血液里面病毒的水平和病毒的量。主要的传播途径是很清楚的，他有病毒，也不会通过刚才我们说到的途径，日常工作和接触传播，应该不会有问题的。这里给大家讲一个非常有意思的例子，在早些年，我们国家有一个研究，入学的医学大学生进行体检，但是体检的结果不告诉学生本人，随机地把这些学生分到不同的寝室，每间房子住了很多人，但是有些房子有表面抗原阳性的，也就是老百姓说的大三阳、小三阳，有的其实没有的，这是入学的一个结果，毕业的时候再把这些学生再去检测一下，这五年因为同学和同学之间彼此的日常接触挺多的，挺亲密的接触，五年以后，房间里有阳性和没有阳性的，最终的乙肝患病率是类似的。这个例子充分说明日常的生活和工作中，乙肝的传播不是很大。现在告诉大家慢性乙型肝炎通过输血，血液制品和母婴传播这些传播方式以外，其他的方式基本上不传播，这点是非常清楚的，但是大家长期以来形成的偏见对病毒携带者和慢性乙型肝炎的病人造成很大的压力和心里负担。在一两年前我也亲自参与了国家人事部关于国家公务员体检的标准，也体现了这种精神。这种认识是科学的，有必要对大家进行宣传，免得大家有一个很深的误解，这样防止大家有一个偏见，带来不必要的歧视问题。

　　主持人：所以指南明确提出来这样的观点，如果继续有乙肝患者或者携带者受到了不公正的待遇，可不可以用这个指南来作为自己讨回公道的一个工具呢？
　　成军：还是刚才说的传播问题，我从事传染病专业都20年了，我们接触过无数的慢性乙肝的病人，我们的同学里有学流行病学的，他们曾经对不同专业的医生进行调查表明表面抗原的阳性率，得乙肝的比率进行了比较，这个结果表明我们传染科医生得乙肝的比率是在平均水平，不是最高的，这点我想可以非常负责地告诉大家，一般的接触是不会传播的。乙型肝炎防治指南怎么去用，已经提到了，这个防治指南主要给医生看的，当然对一部分的患者和患者家属也非常具有参考价值，但是它的性质上就像于2005年12月10号在人民大会堂浙江厅做新闻发布会所阐述的那样，这个文件是技术行业的指导性的文件，并不是法律，也不是法规，所以并不具有强制执行的法律效力，法律法规有这样的效力，这个是技术指导性文件，应该不具备这样的条件。我们知道在涉及到法律问题上，很多的律师和律师的条文都是参考一些专业指导性的文件。

　　网友：像考大学、找工作，如果它对这一部分特定人群有歧视或者排斥的话，他们应该怎么办呢？
　　成军：我们花这么大的力气，并且在中国慢性乙肝防治指南中，特别讲了什么途径传播乙肝，什么途径不传播，这个用意也很深，我们国家曾经对国家公务员体检的标准也做了修订，但是我们对乙肝形成的偏见和歧视是一个很长期的问题，也不能够期望在短时间内消除，需要全社会进行关注。应该来说，表面抗原阳性肝功正常的，在他的求学和工作中，不应该受到歧视，应该对其他人是没有太大的威胁和影响的，我们应该允许这部分人过正常人的生活，不能够歧视。但是这个歧视还是实实在在的，也是长期形成的，我们期望随着国家经济、文化、修养水平不断提高，我们判断老百姓对乙肝的歧视会越来越少。
（版主按：2010年2月国家三部委联合下文，要求在入学和招工过程中，除国家法律、法规禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。2010年教育部卫生部《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》正式在高招录取体检中取消乙肝项目检测）

　　主持人：我看到指南中开篇的时候是这样说，它说乙肝疫苗是防治乙肝病毒感染最有效的方法，但是在乙肝防治指南里又说如果单用乙肝疫苗阻断母婴传播的话，保护率只有87.8％也就是说即使打了乙肝疫苗也不能达到100％的不被感染，是这样吗？
　　成军：这两个数字是不矛盾的，乙肝疫苗在预防慢性乙型肝炎中最重要，最关键的环节，给大家举一个例子。我们长说我们国家表面抗原的携带率是10％，这是1992年到1995年期间进行的全国病毒性肝炎血清流行病学调查的结果，全国平均是9.75％，从1992年开始我们国家把乙肝疫苗的免疫防接种纳入计划免疫，但是是自费，2002年乙肝疫苗是免费的，但是接种乙肝疫苗还是需要拿手续费的。到了2005年6月1号乙肝疫苗是免费的，接种的手续和人工费也是全免的，说明我们国家对乙肝的预防和控制是非常重视的。经过十多年的免疫预防以后，我们的成绩可以给大家说一个数字。2004年全国调查的结果表明，普通人群表面抗原的阳性率现在是8.2％，从9.75％下降到8.2％。我们国家有13亿多人口，说明了经过10多年的乙肝疫苗免疫预防的推广，实际上减少了2千万个慢性乙肝或者病毒携带者，这个功劳是非常大的。
　　成军：国家卫生部关于乙肝预防免疫预防的控制，未来十年的目标也提出来了，十岁以下的小孩，从现在开始所生的小孩，表面抗原的阳性率要在1％以下，已经在7％以下的省份要达到再降一个百分点，没有达到7％要降到7％。这个目标是逐渐逐渐在控制，所以说这是非常重要的进展。再经过十年的努力，我们国家乙肝的流行区不属于高流行区了，因为世界卫生组织有一个界定，就是平均8％以上的奥抗阳性率地区就是高流行区，现在是8.2％，仍然属于高流行区，经过十年的努力以后，我们国家平均的表面抗原的携带率达到8％以下就可以摘掉高流行区帽子了。乙肝疫苗免疫预防接种在最终控制慢性乙型肝炎中是起决定性的作用。
　　成军：第二个问题，为什么利用乙肝疫苗进行母婴传播阻断，达不到100％，这一点也是很清楚的。我们国内经过一二十年的努力，形成了一套阻断母婴传播的方案，这个成功率大概是90％左右，不同的资料，百分比有点出入，为什么达不到100％，对宫内的传播，比方在小孩十月怀胎，在出生之前，这个病毒通过胎盘进入胎儿，胎儿已经感染了，这样的乙肝疫苗和免疫球蛋白的联合预防是没有效的。所以也不能达到100％，必然有一定的百分率是达不到的，这是没有办法的。如果不进行联合的免疫阻断，这个比例就翻过来就是90％左右的小孩最终发展乙肝或者病毒携带者，联合的免疫阻断还是非常有效的，在我们国家这个效果是得到了很好的证明，在其他国家也是如此。关键的问题是需要进行宣传，让更多的表面抗原阳性的孕产妇认识到，通过正确的免疫联合阻断保证她生一个健康的宝宝，这一点搜狐健康频道，做这件事情也非常有价值，我们北京地坛医院有一个妇产科，最近一二十年收治了大量澳抗阳性的孕产妇，每天出生的小孩在20个以上，我们采用了乙肝疫苗联合免疫球蛋白联合阻断，得到了很高的成功率，很多表面抗原阳性的孕产妇生一个很健康的宝宝，要进行大力的推广，因为很多人不知道目前有很好的办法去阻断。
　　
      主持人：关键让他们知道，即使是一个乙肝的妈妈，也可以生一个健康的宝宝。
　　成军：对，我们完全可以做到这点，因为90％的阻断率也是很高的比例。
　　
      主持人：乙肝疫苗纳入我国的计划免疫的范畴，对大部分人来讲，打了乙肝疫苗之后，在日常生活中，跟携带者接触，跟大三阳、小三阳或者患者接触，是不是有效阻断被乙肝病毒感染呢？
　　成军：我们说乙肝疫苗是最重要，最关键的保护措施，这点是没有问题的，经常会有人问到，打了乙肝疫苗以后，会维持多长时间，能够产生什么样的保护力，这也是很清楚的。在新生儿期打了乙肝疫苗，我见到最长的资料可以维持到第18年。　　
       主持人：一般是12年左右。
　　成军：根据研究资料，比如在这项研究中研究的时间最长是12年，就没有办法下结论下到第13年，跟研究的时间长短非常有关系的，我看到的资料是这样的。这是说的新生儿的免疫。一般人还有一个问题，在新生儿期错过了免疫的机会，在以外的时间，非新生儿的免疫，比如在儿童期或者成年期做了乙肝疫苗的免疫方接种，这个效果比新生儿差一些，但是究竟多长时间，现在没有可靠的资料。无论如何，无论是新生儿的免疫还是成人的免疫都是非常重要的，因为我们在临床上北京地坛医院的咨询室经常遇到这样的问题，比方说谈了一个朋友或者有一个对象是表面抗原阳性，怎么去避免得乙肝，这点很清楚，就是打疫苗，如果产生了抗体，就会非常有效地保护对方。如果确定关系是恋爱关系，相互之间的接触是没法避免的，通过乙肝疫苗的接种，通过抗体的保护，这是唯一正确的途径。　
　
       网友：如果打了乙肝疫苗不产生抗体，是不是需要再补种乙肝疫苗呢？
　　成军：关于非新生儿期乙肝疫苗的接种，它的预防效果刚才提到了不如新生儿期，现在乙肝疫苗的免疫方接种，我们首先要做好新生儿的免疫方接种，提高百分比，一个提高24小时内的首针接种率，再强调三针的普及率。生后第一个月和生后第六个月强调这两个。成人以后的免疫效果不出新生儿的免疫，一个是免疫系统的问题，另外是接触乙肝病毒的机会问题。为什么这么说呢？在1992年到1995年进行全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果表明，我们国家受到过乙肝病毒感染的百分比是56.75％，换句话说一半以上的普通人都受到过这个病毒的感染，因为我们国家是一个高流行区，如果这个人出生以后，随着年龄越来越大，接触的范围，接触的人，接触的环境的变化，有很多的机会接触这种病。为什么一半以上的人群接触了病毒，最后只剩下9.75％的澳抗阳性率，其他的人清除了病毒或者只留下一个抗体，比方很多人只有核心抗体或者是核心抗体表面抗体，两个抗体阳性的，这些病人说明在过去生活中已经接触过这种病毒，只是把病毒清除了，身体里面留下这两种抗体而已。
　　成军：我们在日常生活追有很多机率接触的，如果接触以后和没有接触以前打乙肝疫苗，效果是完全不一样的。在这部分病人里面，预防的结果可以采取几个措施。一个措施是加大疫苗的免疫剂量，比方说一开始用的是5微克，可以不妨加大到10个微克或者20个微克，如果用20个微克三针的剂量去打，一部分人有抗体产生的。但是有一部分人打的剂量也提高了，免疫的次数也增多了，最终没有产生抗体，这部分人得乙肝的比率比较小了，因为他是没有反应的。我们对抗体的认识，应该来说是乙肝疫苗免疫方接种以后最主要的指标，但不是唯一。因为我们接种了乙肝疫苗以后，产生了抗体，这只是体液免疫，另外疫苗接种以后，还有免疫记忆，有细胞免疫功能，免疫记忆和细胞免疫，一般不进行评定，对乙肝疫苗只是评价抗体的几何平均梯度，对细胞免疫应答不进行评价。免疫预防接种以后，大家千万记住，除了抗体以外，还有别的因素在保护你。

　　主持人：刚刚你也提到了乙肝疫苗平均的有效率能维持12年左右，如果过了12年，是不是需要补种呢？
　　成军：这句话的前半部分是没有问题的，保护时间有长有短，现在不同的资料可以告诉你不同的时间，这个是有科学根据的。但是后面是不是要再次免疫预防接种，保护率如何，现在没有这样的科学根据，就是在重复的接种和没有重复接种的人，最终得乙肝的机率是不是有变化，到目前为止，还没有这样的研究资料。
　　主持人：有些网友会问，如果过了12年，疫苗保护的效果会减低吗，如果减低的话，岂不是比较容易受到感染？
　　成军：这个问题在慢性乙型肝炎临床和专家中存在很多的争论，我告诉大家，专家里主流的观点是不太主张进行加强免疫的。乙肝疫苗免疫方接种以后，产生的保护作用，抗体的产生只是一方面，关于免疫记忆和细胞免疫还有其他的因素，我们并没有评价，但是这些因素在免疫保护中也具有非常重要的作用，专家主流的观点，目前不主张进行重复的接种。
　　主持人：成教授因为我中学的时候打过乙肝疫苗，一共打三针，我只打了两针，这样的话会不会效果会减低？
　　成军：非全程的抗体阳转率比全程的肯定要低的，这样的人保护率也会下降，如果没有正规这么去做的，可以到医院去检查，如果抗体是阴性的或者没有达到10个毫国际单位的保护水平，可以考虑进行再一次免疫预防接种。

　　主持人：有网友说肝功能正常，只有两项是阳性算是乙肝，乙肝表面抗原高，曾经打过乙肝预防的疫苗，是患上乙肝了吗？网友对乙肝的概念不太了解，您跟网友说一下乙肝的定义是什么？
　　成军：表面抗原要持续六个月，转氨酶升高，它是非常重要敏感的指标，或者转氨酶正常，肝活检组织里存在不同程度的炎症坏死，不管e抗原是阳性还是HBV是阳性，都可以诊断为慢性乙型肝炎。根据每个病人e抗原和e抗体检测结果，在指南中第一次把慢性乙型肝炎分成e抗原阳性的慢性乙型肝炎和e抗原慢性乙型肝炎，就是老百姓说的大三阳、小三阳，我们医生不这么说。e抗原阴性的慢性乙型肝炎就是表面抗原阳性，e抗原阴性，e抗体或者是阳性或者是阴性，但是转氨酶升高或者肝组织存在明显的坏死炎症。这种临床的分类跟2000年西安的病毒性肝炎防治方案有明显的改变。
　　主持人：为什么把e抗原单独提出来，有什么样的意义？
　　成军：有四个理由。第一个就是e抗原阴性的慢性乙型肝炎在全部慢性乙型肝炎病人中所占的相对比率在逐年提高。第二个，e抗原阴性的小三阳的病人，这些病人的临床愈后发展成肝硬化肝癌和肝衰竭的比率并不低，现在很多人误认为是小三阳比大三阳要好，实际上这是一种误解，现在的认为是e抗原阴性的慢性乙型肝炎的患者如果没有正确的治疗，发展成肝硬化、肝癌和中末期肝炎的比率并不低。第三条用干扰素和核苷类似物进行治疗，比e抗原阳性的病人还要差。第四条，e抗原阴性的慢性乙型肝炎患者如果用核苷类似物比如拉米夫定，核苷类似物进行抗病毒治疗，出现耐药变异比例还要高，比例越来越多，愈后越来越差，突出e抗原阴性慢性乙肝的处理难度，必须引起大家对它的重视，必须把慢性乙型肝炎分成阳性和阴性，这点在西方国家得到明确的体现。像欧洲的希腊、意大利，这些国家的慢性乙型肝炎的病人，e抗原阴性就是小三阳的病人已经占到90％，曾经跟恩意大利的乙肝的专家面对面交流过，我们问他为什么会出现这种情况，中国最终会不会也这样？他的答案是肯定的。现在乙肝疫苗免疫预防做的越好，大三阳的病人就会越来越少，随着病人的年龄越来越大，随着抗病毒治疗的进行，e抗原慢慢阴转，e抗体慢慢出现，抗病治疗促进这个过程，病人的年龄构成越来越大，e抗原阴性的病人越来越多，在意大利、希腊这些国家，新发的乙肝已经很少了，剩下的都是老问题，这些病人年龄逐渐变大，e抗原阳性的病人越来越少，e抗原阴性的病人越来越多。在我们国家目前来说还达不到90％的比例，大概是45％到55％，但是随着国家对乙肝免预防控制更加重视，现在全是免费的，随着广大人民群众对乙肝防控措施的逐渐认识和重视，现在我们预防接种的效果越来越好，这样新发的e抗原阳性的慢性乙型肝炎的病人越来越少，但是得了病的病人，e抗原阴性的病人越来越多，主要体现了病人构成比例的变化。
　　
       主持人：现在的治疗在患者当中流行的说法也是把大三阳转成小三阳，就是病情好转了，实际上它并不是好转了，(对小部分人来说)有可能是更危险了。
　　成军：关于病人追求大三阳变成小三阳，我想这种追求是对的，我们追求这种转化术语叫e抗原的血清学转换，这是对的，无论用干扰素，用常规的干扰素，还有一些核苷类似物，像拉米夫定，所有的抗病毒治疗，有一个病理学的指标追求e抗原的消失或者转换，就是老百姓通俗说的大三阳变成小三阳，我们追求是随着e抗原的阴转，大三阳变成小三阳以后，很多的病人就进入了稳定期，就非活动期，这是我们追求的目标，但很可惜，并不是所有的大三阳变成小三阳的病人从此以后稳定了，也有一小部分的病人变成了小三阳的慢性乙型肝炎，这部分的病人是我们不希望看到的。但是整个的过程追求大三阳变成小三阳这个过程是对的。因为大三阳变成小三阳以后，分成两部分，一部分进入静止期，这是我们追求的，进入e抗原阴性的慢乙肝这是我们不愿意看到的，但是毕竟是存在的。

　　主持人：对于现在已经有小三阳的患者来说，怎么能够知道自己正在稳定期还是已经是小三阳的慢性乙肝患者呢？
　　成军：那很简单的，去医院查查血，看看转氨酶和DNA是否升高，如果转氨酶是正常的，肝活检没有炎症，DNA阴性这是正常的。如果转氨酶和DNA升高的，肝脏活检有严重的坏死或者炎症就是小三阳这部分的病人治疗是比较困难的，如果用干扰素治疗的话，现在我们推荐疗程是大三阳的病人一般是半年，但是小三阳的病人α干扰素治疗是一年，要看是否进行基因的突变，要到医院进行检查。

　　主持人：最近普遍的说法治疗乙肝要抗病毒治疗，这是不是在乙肝的治疗里是具有非常重要的地位呢？
　　成军：答案是肯定的。慢性乙型肝炎的治疗，最重要的治疗是抗病毒的治疗，当然也有一个前提条件，比方说有活跃的病毒复制的证据，比如说e抗原是阳性的，转氨酶升高，这就是前提条件。适合抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者来说，最关键，最重要的治疗就是抗病毒治疗，这点必须特别进行强调。因为在我们国家认识到这个重要性的病人并不是100％，相反差距是非常大。在2005年中华医学会感染病学会和中华医学会肝病学会对全国6个省市300多个乙肝病人进行调查，结果表明只有19％的病人接受了抗病毒治疗，这个比率是比西方国家还是偏低。一方面说明我们医生和病人对抗病毒治疗的重要性没有深刻的认识，另外一个影响因素就是我们的医生和我们的病人对目前抗病毒治疗的疗效不是十分满意。第三部分的病人对目前抗病毒治疗的药物的认识有偏差，比方说有干扰素，他担心的是药物不良反应，用核苷类似物担心基因的变异和耐药等等这些因素都是减少抗病毒治疗比率的一个重要原因。
　　成军：我想从国内和国外，国际上主流的观点那是非常清楚，慢性乙型肝炎最重要的治疗就是抗病毒的治疗，关于药物的不良反应还有耐药基因的突变和耐药都可以通过临床上专业医师的调整可以避免和减少，但是抗病毒治疗是非常重要的，我们抗病毒治疗有一二十年的临床实践的经验，我们对抗病毒治疗疗效的判定，很多人都注重眼前的利益，就是在治疗结束的时候和治疗结束短时间内的抗病毒治疗的应答，这也是一个很重要的指标，但是现在的情况也很清楚，慢性乙型肝炎抗病毒治疗还有一个远期效果的问题，就是慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗可以显著减少远期发展成肝硬化和肝癌的比率，可以延长生命周期，可以提高生活质量，后面这句话是很多人没有认识到的，但是这点是非常清楚的。
　　成军：广大的慢性乙肝患者对抗病毒治疗的重要性要进一步的提高，要加强抗病毒治疗，另外对抗病毒治疗的疗效判定不要限于短期，这是长期的问题，毕竟有部分人发展成肝硬化，肝癌，但是抗病毒治疗可以显著降低发展成肝硬化和肝癌比率，这点临床上非常明显。

　　主持人：相比较来说，抗病毒治疗是非常新的治疗进展，传统的乙肝治疗，大家都认为是治疗保肝降酶的治疗，现在提出抗病毒治疗，保肝降酶的治疗还重不重要。
　　成军：它的发展历史是这样，首先是保肝降酶的治疗，比如有很多中医中药，还有减轻肝脏炎症的治疗，一开始是这样的。后来出现了重组的α干扰素，在慢性乙型肝炎治疗中，这是非常重要的，这是重要的里程碑，也是第一个抗病毒治疗的药物，随后出现了长效干扰素，最近几年像拉米夫定等等核苷类似物逐渐上市，我想未来还有很多新型的药物要上市，抗病毒治疗的发展是非常快的。如果有抗病毒治疗的药物还有一些保肝降酶这些药物并存的时候，非常清楚哪个是更重要。相对来讲像欧美国家并不使用或者不太广泛的使用免疫调节剂或者是一些保肝降酶抗纤维化治疗的药物，他们更注重的是抗病毒的治疗。在我们国家由于在抗病毒治疗之前已经存在着一些治疗的药物和治疗的方法，所以很多人还误以为抗病毒治疗不是重要的治疗，现在非常清楚，抗病毒治疗仍然是慢性乙型肝炎最重要，最关键的治疗，现在我们国家保肝降酶抗纤维化治疗应该是中国肝病医生和传染病医生比国外医生更加高明的手段，但是不能够用这样的手段来代替抗病毒治疗，它的优势在于，在抗病毒治疗的同时，如果进行保肝降酶抗纤维化的治疗是否能够提高治疗的效果，这点我们国家缺乏的是寻证医学的证据，这样的治疗经过非常科学的前瞻的设计，加上合理的分析得出一个正确的结论，国内大部分的临床结果在这部分做的不够好，还存在争论。国内除了抗病毒治疗以外，保肝降酶抗纤维化的措施，对已经发展为终末期肝病，是病毒性肝炎引起的终末期的肝炎，病毒的复制不是重要的，这个时候用保肝降酶，抗炎抗纤维化的治疗是非常重要的，这是我们手段有优势的地方。但是现在我想强调的是有病毒活跃复制，有活跃炎症这些慢性乙型肝炎的患者来讲，光用这些治疗是不够的，事实证明抗病毒治疗是这些病人最关键，最重要的治疗。

　　主持人：刚才也说了这么多种治疗的方法，患者心中有疑问，到底什么样的情况下需要进行治疗呢？有网友问，如果是小三阳肝功能不正常需不需要治疗，大三阳肝功能正常需不需要治疗，它何时适合开始治疗呢？
　　成军：在我们公布的中国慢性乙型肝炎防治指南中，对它的诊断有很清楚的描述，就是说转氨酶升高，肝脏有炎症的这些病人就叫乙型肝炎，因为分和的慢性乙肝，如果转氨酶正常或者肝组织里没有炎症纤维化，这些病人属于病毒携带状态，根据它的HBVDNA和e抗原的情况，分两种情况，一种是阳性，一种是阴性的，表面抗原阳性，e抗原阳性，转氨酶正常，肝组织基本上没有炎症，但是HBVDNA是阳性，这种情况是病毒携带者。第二种情况表面抗原阳性，e抗原阴性，转氨酶正常，HBVDNA也是阳性的，前面应该是需要治疗的，后面不需要治疗。对e抗原阳性，HBVDNA阳性，转氨酶正常，肝组织炎症和纤维化不明显的病毒携带者，事实证明现在能够用的这些药物对他们来说效果都很差，所以说我们建议这部分的患者不妨先等一等，只是每年检查三到四次，进行观察。很多病人不太仔细，比方说我们北京地坛医院也会经常接待全国来的病人，他们觉得他们是表面抗原阳性，DNA是阳性，但转氨酶正常，这部分人群是很多的，他们觉得从外地风尘仆仆跑到北京地坛医院，医生不给他们开药，觉得空空荡荡，觉得没有着落，我诚恳地告诉这些人，转氨酶正常，只要是没有炎症，是一个病毒携带状态，这种情况需不需要治疗，严格来说是需要的，因为这部分病人体内还是有病毒的，但是目前我们所能拿到的这些抗病毒的药物对这部分的病人的疗效是很差的或者基本上没有治疗的效果，我很诚恳地跟他们说，别人都已经替你做过实验了，你不要再试了，不要再花这个冤枉钱，也不要再受这部分罪了。这部分病人是目前暂时不需要治疗。

　　成军：将来随着科学的发展，在慢性乙型肝炎治疗领域里出现了一些药物对转氨酶正常，病毒阳性这部分病毒携带者有很好疗效的时候，我们要开始治疗，但是很明确地告诉大家，现在还没有，所以说大家不要着急，很多的病人有很大的误区，就是表面抗原阳性，DNA是阳性，甚至DNA滴度很高，但是转氨酶一直是正常的，花了很多冤枉钱，基本上没有什么变化，这一点不治疗是不对的，但是不需要治疗的时候过度治疗也是不对的。
　　
       主持人：可以这样理解，如果他们（大三阳）转氨酶是正常的话，他们不是不需要治疗而是说治疗效果不好，所以可以先暂时不治疗。
　　成军：这个理解是对的。有病毒就是需要治疗的，不需要治疗是不对的，我们还要为将来的发展留有足够的空间，但是目前因为这部分的病人用现代能够用得上的抗病毒的药物它的效果不好，所以就劝病人暂时不进行治疗，进行定期的检查。
　　
    网友kai：肝组织里有没有炎症纤维化，用什么方法检查？
　　成军：这部分病人数量相当多，很多人关于进行不进行治疗有很多认识方面的误区，有的不在乎，有的过度治疗，我想转氨酶反映肝组织的损伤是一个很敏感，也是一个很特异的指标，但是这些指标对医生来说都不是绝对，都不是100％，如果有一个指标是100％绝对的话，医院里只做一个指标就算了，每一项检查的这些指标都有它特定的价值，但是也有它反映不到的地方。比方说转氨酶，转氨酶正常是不是一定说100％的肝组织就没有问题呢？不是这个意思，对病毒阳性，转氨酶正常的这部分病人进行肝脏活检的话，还是有一部分病人有明显的肝组织坏死和炎症，所以对病毒阳性，转氨酶正常的这部分人，如果他一定要知道到底需不需要治疗，我建议这些患者做一个肝活检，这在我们地坛医院都是在B超引导下做的，基本上都是非常安全的，从几个月的小孩到几十岁的老先生、老太太都做了。做了肝穿，在病理条件下看炎症和坏死的程度，可以做出正确的结论，如果转氨酶正常，肝组织里没有或者非常轻的炎症或者坏死这样的病人不需要治疗，如果这个病人开始了抗病毒治疗，最终的结果也不会很好。

　　主持人：刚才也说到慢性乙肝，如果是携带者或者是他暂时不需要治疗的话，随访是非常重要的。有位网友问，我妈妈是多年的乙肝患者，目前是小三阳，转氨酶也正常，目前没有服药，不知道还是否需要服一些保肝的药物，看了新的防治指南以后，还涉及到乙肝病毒的定期检测的问题，在什么样的情况下乙肝患者需要检测这个，多长时间检查一次呢？
　　成军：检查的频率不是很刻板的东西，一般的情况下建议患者一年检查三到四次，比如一个季度检查一次就可以了，不要过度频繁去检测。但是有症状或者体征的变化，比如感觉到乏力，有黄疸或者怀疑病情有波动的时候，还是要进行及时的检查。

　　主持人：有网友说，我母亲有小三阳有十年了，肝功能还算正常，近来刷牙会出血，有时候鼻孔也会出血，这种情况和病情有相关的关系吗？
　　成军：这些资料很难一口说有关系或者没关系，对于慢性乙型肝炎最终发展成肝硬化患者，因为肝硬化患者到了晚期都会出现脾脏的增大，也会引起患者的造血，造血的功能降低，脾脏对血小板和血液细胞的破坏加大，这样凝血机制不好，就会引起刷牙的时候牙龈出血，这种情况是有的。如果在比较早期的肝硬化，这种情况不治愈或者没有肝硬化的病人没有这种情况，不一定跟肝硬化有关系了，因为得了肝炎要考虑这一方面，但是牙龈出血，不是唯一出现的，要详细检查一下。

　　主持人：从感染乙肝病毒，到发展成肝硬化，肝癌，最终需要多长时间？
　　成军：病人和病人之间的差别非常大，平均时间是30到50年。
　　主持人：定期随访是很重要的，如果出现了某种症状，应该赶紧到医院去做一下检查，看是不是病情进展了。患者可能会问，我应该关心什么样的症状，什么样的症状反映了它的病情进展或者是肝硬化了呢？
　　成军：我想说对比较年轻的患者，对于病情比较轻的患者，首先应该注意的是转氨酶，虽然转氨酶反映肝脏损伤并不是100％的，但这是一个非常敏感和特异性的指标，转氨酶对绝大多数的病人来说，能够反映肝脏的情况，这个是很重要的指标。如果转氨酶升高的话，也不一定都是病毒活动结果，所以这个时候要判断一下乙型肝炎病毒的医学标志和DNA的标志，这些都要检查一下。如果是病毒的复制还有炎症的加剧造成转氨酶的升高，这个时候应该积极的进行抗病毒治疗，这个时候的抗病毒治疗是值得，是应该的，也能够取得比较好的结果。因为我们知道无论是干扰素或者是核苷类似物进行治疗，他们治疗的效果都跟炎症的程度，就是跟转氨酶的水平有关系的，一般来说炎症越厉害，转氨酶水平越高，抗病毒治疗的效果就越好，这是非常普遍的现象。但是对于已经发展成肝硬化而且不是特别早期的肝硬化这部分病人，除了刚才提到的转氨酶和病毒的治疗以外，一定要加上抽血的时候检查一下AFP还要定期做一个B超，因为到了肝硬化这个阶段，毕竟有一部分病人会出现肝细胞癌就是原发性肝癌，甲胎蛋白的检测是非常有价值的，另外影像学的诊断是非常重要的，如果肝硬化的患者不幸得了肝癌，及时的诊断是非常有价值的。如果在肝癌的早期就得到了及时的诊断，我们采取外科或者其他介入的手段，可以及时控制病情，但是如果忽视了这种定期的检查，得了肝炎几十年发展成肝硬化，又成为肝癌，失去了最佳的治疗时期，愈后是比较差的。对比较轻的病人，对早期的病人重要是转氨酶和病毒标志的变化，对晚期和肝硬化这些病人，还要注重甲胎蛋白。

　　网友：我是病毒携带者，如果生育的话，会影响下一代吗？
　　成军：澳抗阳性的孕产妇对将来能否生一个健康的小孩是大家非常关注的，刚才我们曾经提到过，在过去十多年中，我们国家应用乙肝疫苗，利用乙肝免疫球蛋白进行联合免疫阻断，取得很高的比率，对于表面抗原阳性的孕产妇来说，只要经过了正确的联合免疫阻断，它的成功率可以达到90％左右，也就是说90％的小孩是正常的。为什么达不到100％，因为乙型肝炎病毒还有一个子宫内的传播，所以还不能够达到100％，但是这个效果已经非常令人满意了，如果不进行这样的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的联合免疫阻断，可能80%、90％的小孩最终被病毒感染了，这样做是非常重要的。北京地坛医院妇产科十多年，每天有二三十个小孩出生，在这方面积累了很多的经验，现在越来越多的表面抗原的阳性的孕产妇到地坛医院来生小孩，因为我们这边有一个很好的妇产科，同时我们有传染内科的医生联合做这件事情，在这方面是非常专业的。
　　主持人：刚才谈的是妈妈对宝宝的影响，如果爸爸携带病毒，会传染给新生的宝宝吗？
　　成军：我们谈的这个概念是妇婴之间的传播，这个传播是两个方面，一个是会不会通过男方的精子感染受精卵，最终产生病毒的感染，这种几率理论上是存在的，但是临床实际上基本上是见不到的。另外一个表面抗原，就是病毒携带的父亲对小孩的影响还有一个后天的，就是小孩出生以后的接触，这种接触如果的有一些皮肤黏膜损伤或者有一些血液的污染，这样的话危险就很大了，但是一般的接触是问题不大的，相对来讲，表面抗原阳性的父亲通过精子传播这种危害不占主要的情况，最重要的是这种水平的，就是生后以后的接触，特别有皮肤黏膜破损还有血液的暴露，这些途径都是非常重要的，所以一定要避免。

　　主持人：有一位网友问，胸腺肽能够清除病毒吗？
　　成军：这一类药物属于免疫调节剂，应该来说中国还有亚洲的医生对胸腺肽等免疫调节更加重视，我想在国内相对来说用的稍微滥了一点，就是滥用了，欧美国家对胸腺素的抗病毒作用是持否定态度，只有一部分医生和专家认为抗病毒的药和免疫调节的药联合起来，会一定提高抗病毒治疗的疗效，特别是亚洲一部分专家是有这样的观点，但是也不是特别一致，我们知道在前一段时间，在修订亚太地区乙肝防治指南的时候，对这个观点存在着非常激烈的争论，比方说有一个台湾的专家就非常主张把胸腺肽等免疫调节剂写到亚太的乙肝防治指南中，但是印度的一位专家也坚决反对这种做法。所以说关于免疫调节剂胸腺肽的应用，欧美国家是持反对态度，亚洲的专家是存在非常激烈的争论，在中国来说相对用的稍微多了一些。

　　主持人：我也注意到这个指南里也提到很多治疗乙肝的药物，是不是说进到指南里的药物就是经过论证过有效的，没有进入到指南里的药可以说它的疗效并没有经过临床确认过的呢？
　　成军：关于指南涉及到的一些治疗，我们遵循的是循证医学的原则，就像在指南前沿中提到的是根据循证医学的原则，对这些资料进行取舍的。的我们想在指南中所涉及到的药物和涉及到的治疗方案都是有临床研究证据的，就是过随即，双盲，多中心，安慰剂这样科学，前瞻性的设计得出临床性的结论，主要是根据这样的结果。对于缺乏这样结果的药物和治疗方法，就没有写进去了。
　　主持人：现在市面上宣传能够治疗乙肝，大三阳转阴这些治疗方法治疗药物也好，都有很多，这个指南是不是对患者来讲也有一个鉴别的作用，就是如果是没有出现在指南里的药物，就不应该去尝试或者相信，是不是这样？
　　成军：应该是这样的。我们国家还是刚才说的那句话，因为现在的社会对乙肝的歧视还是不同程度存在着，所以慢性乙型肝炎患者面临着比较严重的社会和心理压力，所以它的治疗和老百姓说的转阴的愿望非常强，这个观点必须进行纠正，慢性乙型肝炎跟高血压，跟糖尿病这些内科疾病其实是一样的，也不是特别好治，也并不是特别难治，如果一个患者得了糖尿病，得了高血压，医生就会告诉他，得了糖尿病以后，从此以后他的情况会逐渐逐渐的往前发展了，没有走回头路的可能，控制治疗是终生的。这样的话病人就会容易接受，也很听话，就是长期的终生的去治疗，但是对于乙型肝炎要进行长期治疗的时候，病人就不太容易接受，因为它又面临着严重的社会和心理压力，他一下子把病毒拿掉的愿望非常强烈，这点必须端正，美国的慢性乙肝防治指南，欧洲、亚太还有中国这几个重要的乙肝防治指南中，关于乙肝治疗的目标描述非常清楚，就是用现在目前得到的药物和治疗方法最大程度抑制病毒的复制，减少炎症，减少肝硬化，肝癌的发生率，延长生存期，提高生活质量。这么多话里，从来不会提到病毒转阴的问题。
　　至于现在目前提到的不太负责的广告，提到打一针，吃了药就转阴，不转阴就退钱，赔钱，我觉得这是不负责任的，很大程度上扰乱视听，是图财害命，大家不要相信它。在这里也非常诚恳地跟各位慢性乙型肝炎或者病毒携带者说一句话，像我，我们一辈子都是从事这个疾病的治疗，为了把自己的工作做好，我们也上过大学，上过研究生，读过博士，甚至到美国做了三年的博士后，都是一辈子兢兢业业做这个事情，北京地坛医院明年成立60周年，在这么多人共同努力下积累的丰富经验，但是仍然达不到这种转阴的水平。我们这些专门做病毒性肝炎研究和临床治疗的人都没有办法转阴，突然有一个广告就蹦出来说他能够转阴，这是不负责任的，也是不可能的，我想广大的慢性乙型肝炎的患者还有病毒携带者一定要擦亮眼睛，不要因为你们转阴的愿望更迫切，我们就有更好的办法，这是不可能的。还没有听说能够找一个名医找一个名药，一夜之间把高血压、糖尿病去根的，从来不会有这种情况，慢性乙型肝炎大概也是如此。
　　成军：相比较而言，慢性乙型肝炎的患者每年概有1％到5％的人会出现表面抗原的阴转，就是说还有一个自发清除病毒的过程，我们的治疗可以加速这个过程，这个比率是比较少，比较小，所以说目前不能够把表面抗原的转阴作为我们治疗追求的目标，但是大家要很清楚，这个比高血压和糖尿病还是有一小部分病人能够完全治好，对慢性乙型肝炎长期治疗来说，我们只强调是长期治疗，并没有强调终生治疗，因为强调终生治疗的话，就抹杀了1％到5％的病人每年能彻底治好的可能，只是比率比较低而已。对科学的东西大家要有信心，不能够因为自己压力特大就去试一试，大家都不去试的话，这些虚假广告的钱就没有了，它之所以能够存在，还是部分的慢乙肝患者，病毒携带者冒着一个风险，抱着去试一试的可能，让他们的阴谋能够得逞，他们才能够活下来，如果所有的病人和病毒携带者不理这样的广告，他们自然会消除的。

　　网友一个人：请问两对半大三阳，DNA是3乘10的6次方，肝功能正常，这种情况属于携带者吗，需要治疗吗？
　　成军：表面抗原阳性，HBV NDA是阳性，ALT正常，这种病人属于病毒携带者，关于是否治疗，对绝大部分这种病人来说，暂时不要治疗，因为现在药物和治疗方法对转氨酶正常的病毒携带者治疗效果很差的，别人都试过，不要再花冤枉钱，受冤枉罪了。如果这个病人对是否治疗特别拿不准，又特别想知道，我劝这部分病人到正规的医院做一个肝活检，做一个病理学、组织学的判断，如果在肝组织里存在着明显的炎症坏死，这样的病人尽管转氨酶是正常，是需要治疗的，而且治疗也能够取得比较好的结果，也就是这样的治疗是值得的。如果转氨酶正常，肝组织没有炎症和坏死，这样的治疗不会取得好结果。

　　网友：我DNA和B超是正常的，转氨酶偏高30左右，我需要治疗吗，应该怎么治疗呢？还有五项指标里，以前是1、4、5阳性，现在是1、5阳性，请问这是怎么回事？
　　成军：转氨酶升高的确是慢性乙型肝炎重要的表现也是组织炎症和坏死非常敏感的指标，但是转氨酶的升高是很多情况下都能引起来的，并不是只有慢性乙型肝炎引起转氨酶升高，这种升高要区分是病毒性肝炎引起来还是其他的因素引起来，只有判断好这种情况才能决定是否进行抗病毒治疗。

　　网友：成教授你好：我18岁，大三阳，1岁时被感染。2003年肝功定期检查时球蛋白高出正常值,白球比值低于正常值,其他指标正常。之后多几次检查球蛋白均在30－34.5之间，白球比值1.3－1.45之间，DNA3.7*10（9次方）。2003年4月肝功检查，球蛋白升至36.1，白球比值1.07,其他指标正常。DNA1.4*10（9次方）B超正常，8月到北京治疗,肝穿两项指标均一级。苦参素口服及静滴，加保肝药等，出院后口服贺普丁，两个半月后检查肝功,球蛋白,白球比值均恢复正常，DNA降至4.1*10（4次方）。服药半年后再检查，比治疗前反尔更多项指标不正常 ,服药期间 具体指标如下; (服药6个月检查） (服药12个月检查) (服药15个月检查) 参考值 球蛋白 33.2g/L 34.9g/L 31.5g/L 20-30 白球比值 1.32 1.29 1.35 1.5-2.5 总胆红素 23.23μmol/L 15.18μmol/L 14.94 5.0-20.0 间接胆红素18.48μmol/L 12.05μmol/L 12.04 5.0-15.0 谷丙转氨酶 32.8U/L 52.8 U/L 31.3 0-50 谷草转氨酶 30.5U/L 47.1 U/L 26.3 0-45 其他指标正常 其他指标正常 其他指标正常 2病毒量 ：2.2*10（5次方） 1.5*10（5次方） 7*10 （4次方） 现已服药17个月，还是大三阳，继续服药怕病毒变异,而且象我这样处在免疫耐受期的病人，血清也不可能转换,吃到什么时后是个头 啊，我真不知到当初接受抗病毒治疗是对还是错，我现在想停药可以吗?? 恳请陈教授指!!!
　　成军：我看到是一个e抗原阳性的慢性乙型肝炎，这个诊断很明确的，因为表面抗原阳性，E抗原阳性，DNA阳性，转氨酶是不变的，在诊断来说是e抗原阳性的慢性乙型肝炎。在治疗中，他采用了这个治疗也是一个正确的选择，但是我刚才说过，现在的抗病毒治疗的药物对转氨酶正常和接近正常这部分病人的效果是不太好的。这个病人用了贺普丁以后，DNA一直没有阴转，这个效果是差的。但是这个病人在治疗了以后，病毒还在这个水平，我们认为都是没有转阴，如果用药17个月还没有转阴的话，我想这个病人对贺普丁的疗效不好的，可以改用其他的药物。
　　成军：关于药物应用以后出现的耐饥基因变异的问题，现在已经很清楚了，贺普丁用药一年17％到22％的人会出现耐药基因的变异，用了17个月，它的机率大概是30％。您应该到医院去检查一下，我们医学是循证医学，并不是建立在猜的基础上，应该去检查一下。如果是真正出现了拉米夫定耐药基因的变异，我们改换药物可以改换像阿德福韦酯、恩替卡韦或者干扰素等别的抗病毒的治疗。但是单从应用拉米夫定治疗17个月，HBV DNA一直是阳性，虽然我们缺乏基因变异的结果，我仍然认为对拉米夫定的效果不好的，可以改用其他药物的治疗。

　　网友：请问珠子肝泰胶囊是治疗那方面的药物
　　成军：我认为它是保肝的药吧。

　　网友abc：成教授您好，我是乙肝病毒携带者，大三阳，请问这种情况的传染性如何，可以通过什么途径感染，我的爱人打了乙肝疫苗以后，我们能否过正常的性生活呢？
　　成军：关于慢性乙型肝炎或者病毒携带者它的传染性的判断是这样的。表面抗原，e抗原都是阳性，HBVNDA的密度越高，说明血清里越多，越多传染性就越强，E抗原数量越少，传染性更差一些。如果，如果HBVDNA是阴性，说明血清里没有病毒，这样的传染性更小了，跟血液里有没有或者是有多少这样的乙肝病毒，现在可以定量，完全可以知道它的传染性有多大。传播的途径一开始讲到了慢性乙肝的传播途径主要是经血，血液制品，第二个疾病是皮肤黏膜破损有创的操作，比如女同学要扎耳朵眼，针灸，消毒不严格，有创的操作，见血的操作都是很危险的。第三个是母婴传播，就是澳抗阳性的母亲传给婴儿。就这三条途径。对于表面抗原阳性的恋人或者配偶，最好的保护措施就是打乙肝疫苗，如果对方产生了保护性抗体，那么他的安全还是有保证的。打乙肝疫苗，免疫预防接种，对对方的保护是非常重要的，在这种情况下可以过正常的性生活，这是没有问题的。

　　主持人：我看指南中也推荐这种人，他们在过性生活的时候，推荐使用避孕套的，是不是它也能有效阻断乙肝病毒的传播呢？　　
     成军：应该是这样的，因为如果对方抗体是阴性的或者没有打过疫苗，或者是打了疫苗以后没有出现抗体，这样的话最好还是采用避孕套，因为避孕套还是能够有效地阻断HBV，HCV，HIV病毒的传播，这是比较好的习惯。

　　网友小强：教授您好，我是大三阳母体传播，现在眼白比较黄，怎么样把眼睛的黄色降下来呢？　　成军：眼白的颜色，黄的程度是取决于很多的因素在里，胆红素是其中一种因素，不知道胆红素的水平是不是正常，如果正常就不是一个很重要的因素了。另外在普通的人群中，还存在着遗传的差异，肝脏里胆红素有一点缺陷，造成了胆红素水平大于17.7的微摩尔，但是它仍然属于正常的人，只是有体质性的黄疸，这部分病人也不需要治疗。
　　主持人：所以这位网友应该到医院去检查一下胆红素。

　　网友：我今年36岁，检查出乙肝小三阳12年了，之前体检无问题，且常参加运动比赛，期间检查过多次肝功，均正常，只是B超显示欠均匀、光点较密。家中其他人均无此。开始吃过一些广告药物，无效，后来只断续吃些861冲剂和维生素C、E。问题：（1）这样治疗可以吗？（2）工作中有些应酬我尽量避免喝酒，实在没办法喝少量红酒、啤酒，这样可以吗？（3）平时爱打乒乓球、游泳，活动量挺大，身体感觉还行，这样对治疗有好处吗？（4）HBV?DNA要经常查吗？我查过2次，一次阳性，一次阴性。（5）如何简便判断我的肝纤维化程度？我现在有必要做肝穿吗？肝穿有危险吗？肝穿有不良反应吗？（6）如何简单判断我的病情现处于什么阶段呢？
　　成军：首先我们回答第一个问题。说乙肝小三阳，我的理解表面抗原阳性，e抗体阳性，核心抗体阳性，但是多次肝功检查均正常，说话ALT是正常的，这部分病人是正常的。这部分病人如果判断是病毒携带或者非活动状态，我们建议他暂时不治疗，只是定期观察就好了。对第二个问题的回答是对于病毒携带者和慢性乙型肝炎患者来说，一滴酒都是多余的，红酒、啤酒也是含有酒精的饮料，这里面的酒精对肝脏也会产生不好的作用，所以说不要喝。提一个建议给这位网友，现在有无醇的啤酒，就是没有酒精的啤酒，为了助兴或者躲不过去，可以少量喝一点无醇的啤酒，这个是基本上没有酒精，什么酒有害的就是酒精，没有酒精就没有问题了。回答第三个问题，平时做活动是没有问题的，只要转氨酶正常，只是病毒携带状态，我劝病毒携带的人群要摆正自己的心态，养成良好的生活习惯，爱惜自己的身体，但是该干嘛还是要干嘛，没有问题，除了不喝酒以外，要过正常人的生活，所有的都跟正常人一样就好了。
　　成军：对第四个问题的回答，我想HBV?DNA一年查三四次就可以了，如果几年都稳定的话，检查的次数还可以再减少。对第五个问题的回答，像这样的病人，肝纤维化的比率还是很低的，如果您特别担心或者有其他的临床表现，也可以进行肝活检就是做肝穿。肝穿是一个比较简单的操作，应该来说它还是比较安全的操作。它的不良反应就是局部的疼痛，因为毕竟要做一个局部的麻醉，要穿刺，除了局部穿刺有些疼痛以外，应该来说没有其他的不良反应。最后一个问题的回答，转氨酶移植正常，病毒阳性，你的DNA一次是阳性，一次是阴性，如果DNA是阳性的话，就是一个病毒携带者，如果是阴性的话，就是非活动型的状态，总而言之就是一个病毒的携带者，这样的病人我们建议先不进行治疗，进行系统的观察，除了不喝酒以外，过正常人的生活。

　　网友stevedgf：成教授，小三治愈的希望有多大？
　　成军：治愈这个词在我们医生是不常说的，我的理解一般老百姓所说的治愈就是指表面抗原也就是澳抗的阴转就是转阴，但是对绝大部分慢性乙型肝炎和病毒携带者来说，这种表面抗原的转阴比率还是很低的，每年在1％到5％之间，而且目前的抗病毒治疗对于表面抗原的阴转没有非常明显的作用，所以目前临床上慢性乙型肝炎的治疗从来没有一个国家把表面抗原的阴转当成我们追求的指标。但是毕竟每年有1％到5％，就是很少病人会出现表面抗原的阴转，到目前为止，发生表面抗原自发清除的机制原因、整个过程我们了解还不是特别地系统。

　　网友abc：作为一个大三阳的患者，我是知道不能喝酒的，但是我的工作环境必须喝酒，这样的危害是不是很大，再就是父婴之间的可以传染吗？　　
     成军：关于慢性乙型患者喝酒的问题，这个问题非常普遍，特别在我们国家年轻男同志喝酒的问题，这是非常普遍的问题，在这里非常诚恳地告诉大家，慢性乙型肝炎患者喝酒危害性是非常大的，病毒和酒精加在一起，对肝脏的破坏和最终形成肝硬化肝癌的比率有一个很高的提高的作用。所以一句话这部分的人一定要戒酒，滴水不沾，如果工作需要的话，可以喝一些不含酒精的代用品比方说饮料还有无醇的啤酒。我想慢性乙型肝炎的患者最担心的问题就是将来是否发展成肝硬化或者肝癌，这是大家最关注最担心的一个问题。喝了酒，酒精和病毒加在一起，是会提高发展成肝硬化和肝癌的比例的，我想这一点是非常清楚的。还有什么样重要的工作比你的生命更重要呢？我想你只要认识到你的生命是最重要的，任何的酒都可以拒绝，这是毫无疑问的。

　　网友tonyzhang701：我最近检查结果是转氨酶93，小三阳HBV?DNA小于1000，请问何时进行治疗？　　
     成军：应该说像这种情况，我们确实判断一下这个转氨酶的升高是什么样的原因引起来的，一般来说，表面抗原阳性，DNA是阳性，转氨酶升高，应该来说判断是因为病毒活跃复制引起的炎症造成的转氨酶升高，这部分的病人治疗是很清楚的，应该及时进行抗病毒的治疗。但是这位网友是小三阳，DNA是阴性的，转氨酶是93，这个的确要看看是否是病毒性肝炎引起的转氨酶升高。比方说它有病毒，转氨酶是正常的，但是有其他的损伤肝脏的因素造成的转氨酶升高，这个时候是不是需要抗病毒的治疗，就要小心了。因为如果判断这次的转氨酶升高是非病毒性的，我们开始抗病毒治疗可能就不是特别适当，因为抗病毒治疗毕竟是一个很费时间，很费钱，也具有药物不良反应的过程，所以说我想这位网友找专科医生做过细的检查和诊断，做一个切实的判断，这次的转氨酶升高是不是一定是病毒性肝炎活动引起来的，还是有其他的因素，如果是病毒性肝炎活动引起的转氨酶升高，抗病毒治疗是合适的，如果是非病毒性肝炎引起的转氨酶，那么我们开始抗病毒治疗就要特别慎重。

　　网友qws：我爱人是小三阳，我打过两次疫苗都没有抗体，请问是怎么回事，我也没有被传染，那是不是我自身有抗体呢？我是男性。　　
       成军：打了疫苗出现免疫是多个方面，抗体只是其中之一，打了疫苗的保护性因素除了抗体之外，还要包括细胞免疫等等其他因素，所以抗体阴性并不能全部否定产生的保护性。这位男同志他的爱人是小三阳，他没有被感染，说明他还是具有一定的抵抗力的。关于打了疫苗以后，不产生抗体的比率，在新生儿期打了疫苗，产生抗体的比例是比较高的，现在特别强调新生儿的乙肝疫苗的免疫预防，这是对的，我们强调24小时的首针及时率和3针的普及率，这是最终控制乙肝最重要的免疫预防的途径，但是有一部分人在新生儿时期失去这样的机会，在小时候或者成年以后也可以打，但是这部分人和新生儿免疫系统所经历的环境不一样，所以打了疫苗以外，抗体出现的比率要下降。刚才说过是否具有免疫保护作用，抗体并不是唯一的指标，所以说我们还要进行综合的观察，就是关于乙肝疫苗免疫预防的情况。
　　成军：关于生育的问题，小三阳的女同志要怀孕或者生孩子的话一定要知道表面抗原阳性的母亲所生婴儿如何进行阻断就是用乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白进行阻断，只有这样，才能够让所生的小孩不得肝炎，这点非常重要，如果以前不知道，这次一定要记住这句话，生孩子的时候一定要到专科的医院去做一个系统的免疫阻断，这样的话才能生一个健康的小孩，在这里也祝愿你们将来生一个没有肝炎的健康的宝宝。
　　网友stevedgf：小三阳患者除了不能喝酒以外，平时还要多注意什么？　　成军：如果只是病毒携带，转氨酶正常，除了不喝酒以外，可以干任何事情，没有任何问题。在这里特别强调，很多人曾经问过我说成教授能不能吃辣椒，这里面有一个误解，含酒精的饮料就是白酒、红酒、啤酒，这些饮料是乙醇在起作用，辣椒的辣跟它不一样的，如果你喜欢吃辣椒，你尽管吃好了。
　　主持人：您刚才说这是对于携带者来讲的，如果他是乙肝的患者，除了在治疗方面要坚持遵循一定原则以外，在生活上要注意什么？
　　成军：对于乙肝患者来说，如果在疾病的活动期，转氨酶升高或者有黄疸，这个时候还是要注意休息，饮食吃一些富含维生素，富含蛋白低脂，容易消化的饮食，要注意休息，保存体力，这样的话有利于肝病的恢复，因为很多的慢性疾病跟精神状态特别有关系，所以要调整好自己的情绪。当疾病进入到静止期或者稳定期的时候，病人可以过正常人的生活，但是如果是一个小伙子，他在将来喜欢运动的话，运动量不要过大，不要超生理负荷量的运动，比方说长距离的游泳，很剧烈的打篮球，打很长时间，这样还是要尽量的避免，因为毕竟肝脏是有病的，所以适当的活动是应该的，不能够不活动，因为不活动也不好，但是也不能够过度的活动。　　
   网友SSS：我是大三阳，我爱人是1、4，请问生小孩有什么需要注意？ 成军：无论什么样的情况，只要表面抗原阳性，这样的母亲生小孩的话，都需要乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的联合免疫阻断。 主持人：请成教授给我们介绍一下地坛医院的情况。
　　成军：各位网友都很关心北京地坛医院，特别认为地坛医院已经搬家了，已经不在地坛公园旁边了，我告诉大家不是这样的。非典以后，北京市对地坛医院非常重视，把新地坛医院的建设纳入到奥运工程中，是北京市重点建设工程，我们新医院已经在2005年的12月30日下午30日已经奠基开工了。它建设周期大概需要两年，2006年的7月份结构封顶，2007年7月份装修完毕，经过调试以后，2008年的年初我们才会搬到新的医院位置上，新的医院位置在机场高速路和京顺高速路中间，五环以外，如果你坐飞机，从飞机场到北京城来，右手边有一个国门路大饭店，那个地方就是新北京地坛医院的地址，那个地区叫北皋地区。北京地坛医院到3月1号就是建院60周年了，这次北京又投了很多的钱，我们要建立一个600张床新的北京地坛医院，我们搬家以后，仍然是传染病为主的大专科，小综合的模式，这次搬家以后，我们的面积是扩大了很多，现在老的北京地坛医院的面积只有不到3万平方米，新的地坛医院的建筑面积是7.8万平方，所以增加了很多的面积，大部分的病房都是单间，我们在每个病房里安装宽带、电视，让病人有一个更好的休养的环境，新的地坛医院建立全国传染病诊疗中心，全国传染病的研究中心和全国传染病的培训中心，我们要把新的北京地坛医院建成一个数字化，人文化，花园式的绿色传染病医院，新的北京地坛医院会秉承60年的光荣传统，发扬我们在抗击非典过程中形成的精神，继续为北京，为全国传染病的患者做出更多的承诺和服务。希望大家更加多的关心新的北京地坛医院的发展。2008年建成新的北京地坛医院以后，为大家的服务会更上一层楼，谢谢各位网友。

　　主持人：谢谢成教授，最后想请问一下您的出诊时间和联系方式。
　　成军：我个人出门诊的时间是每周四的上午，北京地坛医院的位置是的北京市东城区安外大街地坛公园13号，邮政编码是100011，北京地坛医院的总机是64211031，我们医院有咨询的电话是64297781，如果有这方面的问题，我们愿意为大家提供各种各样的服务。北京地坛医院有外科进行肝脏移植，移植的20多例病人都成活，有将近20年历史的妇产科，每天有20几位澳抗的孕产妇在那里生孩子，有丰富的母婴传播阻断经验，所以我们非常诚恳地向大家保证，只要大家有需要，我们会为大家提供最好的服务。

　　主持人：谢谢成教授细心耐心为网友解答问题，也感谢各位网友的热情参与，今天由于时间的关系，访谈到此结束，如果网友还有关于乙肝及其他传染病相关的问题想要进行就诊或者咨询的话，欢迎到北京地坛医院或者在搜狐健康网络门诊的肝病论坛进行在线咨询。这次访谈到此结束，谢谢大家，我们下次节目再见。

黑人

主持人：各位搜狐网的网友大家好，欢迎参加搜狐健康访谈。在2010年12月10日，《2010版慢性乙型肝炎防治指南》（下称《指南》）发布之际，很高兴请到北京地坛医院副院长成军教授给大家解读一下新版指南的亮点。

　　成院长，您好，今天上午在人民大会堂刚刚发布了新版《指南》，您觉得这版指南跟上一版相比在内容方面有哪些新的改变？从您作为一个专家的角度来讲，新版指南有哪些特点可以跟我们的网友介绍一下。

　　成军：非常高兴有机会再次来到搜狐访谈，谈谈关于12月10号发布的新版《指南》。第一版《指南》是2005年底发布的，时隔五年之后，中国的肝病学家、传染病学家又重新修订了中国版的《慢性乙型肝炎防治指南》，时间跨度上有五个年头，内容上有一些新意。

　　首先在乙肝的流行病学部分，中国的乙肝病毒感染人数已经发生了很大的变化，2005年引用的是1992—1995年期间进行的全国病毒性肝炎血清流行病学调查的结果，那时中国普通人群表面抗原的阳性率是9.75%。根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高流行区域，2%—8%是中流行区，2%以下是低流行区，因此我国属于乙型肝炎病毒感染的高流行区。

　　经过最近这些年的努力，特别自1992开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的流行强度下降非常明显。2006年全国的病毒性肝流行病学调查结果是非常令人鼓舞的，这时表面抗原的阳性率已经从1992－1995年期间的9.75%下降到7.18%。数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就。这些数字的变化反映了自1992年开始努力普及的乙肝疫苗免疫预防接种减少了两千到三千万人感染乙型肝炎病毒，这是一个巨大的成就。特别五岁以下儿童的表面抗原阳性率已经下降到1%以下，这个水平已经接近于欧洲和北美的流行强度。现在可以非常清楚的预测，通过乙肝疫苗的免疫预防接种，在几十年以后，中国乙型肝炎病毒感染的流行情况将会得到根本的控制，以后中国就会进入一个低流行区。所以，2010版《指南》的流行病学部分一个非常突出的表现就是流行强度，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区。

　　第二，新版《指南》非常明显的变化是慢性乙肝抗病毒治疗用药多了一种药：替比夫定。2005年版《指南》中，口服抗病毒药中只有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，05年以后在中国又上市了一种新型的核苷类似物也就是替比夫定，所以新版《指南》与五年前相比我们又多了一种武器。

　　第三，过去五年中乙型肝炎抗病毒治疗的临床实践取得了巨大的成就，主要表现在两个方面。第一方面，原来设计非常正规和严格的三期注册临床实验有了一个更长期的随访结果，我们不仅仅知道一个短时间的治疗效果，更了解了长期抗病毒治疗的结果，这是一个非常重要的进步。另外一方面，除了三期注册临床实验以外，我们还有一些从真正的临床实践中积累的抗病毒治疗的临床证据。

　　这两部分的证据对于新版《指南》影响是非常大的，临床医生抗病毒用药的水平已经有很大的提高。同样的慢性乙型肝炎患者、药物和治疗方案，但是医生发现在临床实践中每一个患者的最终疗效完全不一样，就回过头分析影响抗病毒治疗疗效以及耐药的影响因素，这样医生用药就变得非常聪明，这就是临床的进步，有两个非常突出的标志性的进步。

　　第一个就是慢性乙肝的优化治疗，也就是根据抗病毒治疗过程中患者第24周的HBV DNA下降的速度和幅度来采取不同的策略提高抗病毒治疗的疗效。具体来说，在抗病毒治疗之后的第24周，HBV DNA如果检测不到，那么这些病人就应该沿用以前的治疗药物和治疗方案继续治疗。如果HBV DNA下降的不是很满意，这些患者就应该加上一种药进行联合抗病毒治疗，这样可以提高抗病毒治疗的疗效，这就是优化治疗的概念，临床医生根据抗病毒治疗过程中某些指标的变化规律预测未来的疗效，采取不同的措施，提高抗病毒治疗的疗效。

　　第二个方面就是关于慢性乙肝治疗的停药问题。口服抗病毒药物一般都需要长期的抗病毒治疗，但是不是每个人都应该进行终身治疗，有病人需要长期甚至终身治疗，但是有些病人可能在有限的时间内实现抗病毒治疗的目标。比如，抗病毒治疗后疗效比较好的，HBV DNA长期检测不到，同时e抗原阳性变成e抗体阳性，即出现e抗原的血清学转换，这部分病人可以在一定程度下考虑停药问题，实现阶段性治疗的目标。医生能够根据抗病毒治疗的疗效来决定抗病毒的疗程，并不像当初所有的病人都要经过长期或者终身治疗。

　　主持人：网络上年轻的网友比较多，乙肝患者中不乏育龄期或者年轻的女性朋友，她们对于生孩子这个话题非常关心，这次新版《指南》中对于这方面有没有新的指导意见或者方法？

　　成军教授

　　成军：2010版《指南》中对于一些特殊人群的抗病毒治疗原则做了简明清晰的界定，其中包括关于抗病毒治疗与怀孕的问题，慢性乙型肝炎病毒感染者当中相当一部分是育龄期妇女，这部分妇女抗病毒治疗和怀孕生孩子的问题怎么处理，这是非常常见也是非常重要的问题，具体可以分成三种情况分别进行对待。

　　第一种情况，患者年龄比较轻，转氨酶水平一直正常，但是病毒载量比较高，临床上判断患者可能处于免疫耐受期。这部分患者并不需要立即进行抗病毒治疗，因为免疫耐受期患者抗病毒药物的效果都不是很好，而且容易出现耐药。这部分患者可以选择比较合适的时机完成生孩子这个阶段性的任务就可以。

　　现在对于表面抗原阳性孕产妇的母婴阻断，已经有了非常好的方法，比如新生儿出生后24小时之内，尽快注射一针乙肝免疫球蛋白，同时乙肝疫苗按照0、1、6的策略进行顺序接种，能够保证95%以上的小孩不被乙型肝炎病毒感染。不久前首都医科大学北京地坛医院庆祝母婴阻断技术一万例孩子出生，这一万个孩子的母亲大部分都是乙肝表面抗原阳性，成功率达到97%以上。

　　第二种情况，患者在生命早期感染乙肝病毒，经过多年病情的活动很不幸最终发展成失代偿期的肝硬化或者其它晚期肝病，这时要承受十月怀胎复杂的过程很困难。所以，对于已经发展到失代偿期肝硬化的育龄期妇女能不能要孩子不能一概而论，也不要匆忙做决定，一定要在专科医生的细心指导下评估能否怀孕，因为怀孕对妇女身体的影响是非常大的，有的慢性肝病的患者并不能够足以承受怀孕的生理负荷。

　　第三种情况，有一部分患者转氨酶水平处于波动或者低水平的状态，要选一个肝脏疾病比较平静的窗口适时完成怀孕生孩子的任务，千万不要盼着一定要把病毒全治没了再怀孕生孩子，这是不对的。因为生孩子是一个阶段性就可以完成的任务，但是抗病毒治疗要取得病毒完全清除可能需要很多年，如果要坚持抗病毒治疗把病毒清除了再生孩子，有可能等的时间会比较晚，比如超过35岁高龄孕妇生孩子就会带来更多的问题。怀孕生孩子的问题不能跟抗病毒治疗对立起来考虑，要协调起来去考虑，分清某一个阶段，主要矛盾是什么，对于医生这个观点是非常重要的。我经常给研究生说，我们给慢性乙型肝炎患者进行临床治疗，最终的结果和目的是应该让病人生活得更好，完成社会和家庭的一些任务和责任。如果给病人治好了病，但是她失去了生孩子的机会，这个治疗我认为是不完整的。我们医生在抗病毒治疗的同时不要仅仅盯住病毒这个指标，更要看看疾病的进展，但是更要考虑到病人的社会和家庭的功能、定位，只有这样才能算一个好医生。

　　抗病毒治疗有些病人不可避免。目前，干扰素对于怀孕妇女是禁忌，因为干扰素对于胎儿发育有负面影响，如果在干扰素抗病毒治疗期间怀孕，建议终止妊娠，特别是在怀孕早期。口服的核苷类药物，我觉得拉米夫定和替比夫定可以推荐，但是推荐也是保留和谨慎的态度。因为在这两种药物的适应症中并没有经过国家药监局正式批准用于孕妇，所以不能够过度的去推荐给孕妇使用。但是作为医生有责任提供一些临床数据和实验证据给病人，拉米夫定用于孕妇抗病毒治疗国内外都有研究报告。推荐替比夫定是因为美国FDA把替比夫定的妊娠安全性定位B级，其它三种核苷类似物都是C级，B级是妊娠安全比较高级高的一个级别，这就是一个临床推荐的证据。最终患者要根据医生的建议和证据自行做决定。实际上只要孕妇跟医生能够同心同德密切合作，这个问题还是得到一个很好的解决，盼望天下的父母都有一双可爱的儿女。

　　主持人：通过您的介绍，患者朋友以及网友对乙肝不管预防或者治疗都应该充满信心，一方面我们的预防已经取得很好的成绩，另外治疗上无论是新的药物还是新的治疗方案的推出也会大大提高乙肝整体的治疗效果。

　　您觉得经过五年的慢性乙肝抗病毒治疗不断的进展，对于临床的患者和医生来说，推出新版《指南》意义何在？

　　成军： 如果说五年前大家非常兴奋的是新药发现和上市，那么今天推出的新版《指南》，除了增加替比夫定新药以外，更主要的是慢性乙肝抗病毒临床治疗方案和策略的巨大进步。这个进步不是新药的研发，而是临床医生临床研究和治疗水平的提高，这一点是非常突出的，在新版《指南》中得到非常充分的体现。

黑人

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黑人

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无影脚

这个访谈很好做的非常好，可以减少不少患者和携带者的顾虑

gjdabx

最关键的还是要让更多的人知道这个事实才行呀，要不然人家认为是乙肝患者在那边自圆其说呢！

vivinxx

非常好，在这个论坛真的可以学到很多

liuyun198306

谢谢成教授

wonder4078

楼主你自己把沙发抢了

sevenofive

很权威，很有用~